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标题: 瑞芬：猛烈的痛觉过敏。 [打印本页]

作者: 原宗宝 时间: 2013-7-12 14:38
标题: 瑞芬：猛烈的痛觉过敏。
本帖最后由原宗宝于 2013-7-14 09:18 编辑

刚收官一台手术，头上流汗，全身汗毛都立起来了，
46岁女性，类风湿关节炎病史，不能下床活动，髋膝伸不直，肘关节伸直150度，躺下就像是腹部触诊的体位。大约100斤重，长期口服去痛片，既往剖腹产一次。术前诊断结肠狭窄，肠切除肠造瘘术，诱导咪达唑仑2毫克，福尔利15毫克，苏芬25微克，仙林6毫克，异丙酚50毫克，维持异丙酚5-6毫克/千克/小时，瑞芬0.15-0.2微克/千克/分钟，仙林间断肌松，手术约3小时，异丙酚550毫克，仙林12毫克，术毕前静推苏芬10微克，术毕前10分钟停异丙酚，5分钟停瑞芬，缝最后一针皮时睁眼摇头，咕咕作声，拔管说疼，这一下痛变得一发不可收拾，大哭我的妈呀，我疼疼疼，泣不成声，呼吸都三十次了，呼唤意识清楚，睁眼摇头伸舌举手都知道，就是疼，那止疼呗，静推芬太尼50微克，无效，再50 ，无效，再芬太尼100微克，无效。咪达唑仑1毫克，更加烦躁，苏芬15微克，睡去，刚叫名字，立即喊疼，没办法，继续苏芬20微克，似乎平静，吸空气血氧96，静脉泵苏芬1微克/毫升，2毫升/小时，送回，约5分钟进病房，前情再次发作，家属面前更加汗的一塌糊涂，镇痛泵中抽10微克苏芬，静推，无效，再来10微克，好一点了，还是不能叫，叫醒就喊疼，很剧烈的疼，安慰患者和家属，示意别再叫醒了，30分钟后意识完全清醒，强忍疼痛。
我勒个去，见过瑞芬后痛觉过敏的，那还是用芬太尼的时代，换苏芬后早没见过了，见着一个如此猛烈，把这几年的都见完了。
如此疼痛，我考虑是瑞芬导致的痛觉过敏，战友们多多指导，看我还有没想到的地方吗，以后好改正。
如果我的论断成立的话，以后再也不用瑞分了，术毕醒不了的机子打着去吧。

作者: gongxh76213 时间: 2013-7-13 14:40
患者长期使用去痛片，效果应该可以，术后疼痛可以试一试丙帕他莫或者特耐等非阿片类镇痛药物.
去痛片为复方解热镇痛药，其中氨基比林和非那西丁能抑制下视丘前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用；同时还通过抑制前列腺素等的合成而起镇痛作用。氨基比林还能抑制炎症局部组织中前列腺素的合成和释放，稳定溶酶体酶，影响吞噬细胞的吞噬作用而起到抗炎作用。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。苯巴比妥具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可增强氨基比林和非那西丁的镇痛作用，并预防发热所致之惊厥。药代动力学：用于发热及轻、中度的疼痛。

作者: 易叶 时间: 2013-7-14 19:23
瑞芬痛觉过敏也碰到过，楼主加了那么多止痛的效果欠佳还是第一次碰到。学习了！大家想想看还有其他原因么，说出来学习下。。。

作者: 明月清风 时间: 2013-7-14 21:13
用了三年瑞芬，没有遇到过痛觉过敏。肯定有术后说伤口疼痛的，但都是在可以忍受的范围之内！
该患者长期服用去痛片，那么估计该患者的痛觉阈值会降低，也就是说稍微的疼痛刺激对她来说就是非常严重的。还有本来每个人对痛觉的反应都不一样，我已经见过好几例无痛胃镜的时候推注丙泊酚，因为丙泊酚的刺激痛得哇哇大叫的，而大部分的人可以耐受。虽然NSAIDs类药物和阿片类药物镇痛的机制不一样，但该患者对阿片类的药物需求也会增大。对于不是恶病质的患者，我用瑞芬的习惯是缝完所有皮肤后才停（常规剂量泵注的瑞芬是不影响影响意识和呼吸的），因为瑞芬作用时间短，在缝皮的过程中患者已经感受到疼痛的刺激，那么与疼痛相关的因子已经释放入血，等到苏醒过后再来镇痛，有点亡羊补牢的味道。还有就是楼主的后续处理，我有不赞同的地方，在连续推注了0.1mg的芬太尼之后，给予1mg咪达唑仑。1mg的咪达唑仑此时肯定是起不到镇静作用了，反而会造成患者烦躁，要么就直接用丙泊酚让患者彻底的睡过去，要么干脆不要用。

作者: 原宗宝 时间: 2013-7-14 22:27
回复 6# 明月清风

丙泊酚睡过去也可以，可总是要醒的，醒了就叫开了。
少给点咪唑是想让她协同一下芬太尼，没准备让睡，结果狼狈极了

作者: ghm1986 时间: 2013-7-15 22:45
没见过这么敏感的病人，倒是见过一例男，35岁，90kg全麻下胫腓骨骨折的手术，因术前坚决不用镇痛泵，故常规缝皮前地佐辛5mg,术终停用瑞芬，在苏醒室狂叫疼，后来配了镇痛泵1 mg芬太尼，结果夜间他狂按泵，十小时把人家2天的量用光了，还直说没效果

作者: 雷顿教授 时间: 2013-7-15 22:53
舒芬的使用过度保守
我的感受是，舒芬和瑞芬虽然都是阿片类镇痛药，不过在代谢上应该分开来看，试想，诱导25ug，下刀没有加舒芬，指望瑞芬及时跟上覆盖痛阈可以理解，不过有没有跟上节奏，进腹和探查刺激是否强烈，完全没有说法，3个小时超过了舒芬能维持良好镇痛的时间，可以换句话说，3个小时的手术结束的时候，舒芬没有多少效果和基础血药浓度了，这个时候楼主加了10ug意思一下，可以理解为，只有10ug在试图维持术后短时间的镇痛，瑞芬一停10分钟不疼死才怪

作者: adam01 时间: 2013-7-16 00:14
本帖最后由 adam01 于 2013-7-17 14:49 编辑

舒芬的使用过度保守
我的感受是，舒芬和瑞芬虽然都是阿片类镇痛药，不过在代谢上应该分开来看，试想，诱导 ...
雷顿教授发表于 2013-7-15 22:53

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我赞同你的观点！舒芬明明就可以解决的问题，非要又弄个瑞芬！
很多人觉得苏醒延迟是阿片类的问题，为什么就不去想想是镇静药的问题？
我不用咪唑，我就用舒芬，总量都是在0.8ug/kg以上，从来没有遇到说苏醒延迟或者术后什么呼吸抑制的！
全麻完全可以就用吸入维持！

作者: yokingcheung 时间: 2013-7-16 00:47
以前用瑞芬时经常见到术后苏醒期烦燥的，有时哪怕提前在术毕前半小时给芬太尼或凯纷作负荷量，还是时有发生，吸入还在术毕前半小时就停。现不用瑞芬了，全用舒芬维持，此类烦燥病人目前还没碰到过，且吸入一直开到术毕，也不用担心烦燥的问题了。术后烦燥，主要还是与镇痛不足有关。

作者: 原宗宝 时间: 2013-7-16 08:12
回复 10# adam01

我不用咪唑，我就用舒芬，总量都是在8ug/kg以上
应该是0.8ug/kg以上吧？

作者: 原宗宝 时间: 2013-7-16 15:49
回复 9# 雷顿教授

在实际运用中，我们该如何运用这两种药呢？
我们常是苏芬诱导、瑞芬维持、术毕前注射一次苏芬、应用还可以，

作者: 麻醉小草 时间: 2013-7-16 16:48
楼主你术毕补了0.2芬太尼，55苏分，还有镇静剂。如果术毕发生延迟性呼吸抑制不危险吗？我觉得你可以在手术部位周围打点局麻药应该有效果的。

作者: wwxxll123 时间: 2013-7-17 00:42
氯.胺.酮对瑞芬太尼的痛觉过敏非常有效

作者: 笑冰轮 时间: 2013-7-17 10:44
学习了大家的经验了，O(∩_∩)O谢谢

作者: 麻透一生 时间: 2013-7-17 13:11
这类患者手术结束前给50-100毫克凯纷。

作者: adam01 时间: 2013-7-17 14:51
回复 12# 原宗宝

是的，笔误笔误，谢谢指正！

作者: adam01 时间: 2013-7-17 14:58
回复 14# 麻醉小草

55ug舒芬和0.2mg芬太尼，我可以肯定的告诉你，对这个病人是绝对不会发生什么延迟性呼吸抑制的！国内现在对于阿片类的应用全被那个什么所谓的“延迟性呼吸抑制”给束缚了，这东西只可能在大剂量和长时间应用可能发生，55ug舒芬连止痒都不够！
我曾经发过一个帖子，8小时手术，39kg体重，舒芬总量2ug/kg，病人苏醒质量很好，无疼痛，无呼吸抑制。你说我这剂量大不？可能对很多人来说都很大，可能很多人会诚惶诚恐的说担心“延迟性呼吸抑制”了！2ug/kg这剂量真不大！而且从来也没有文献报道说多大剂量多长时间会发生这样的风险。从我的临床经验来看，我都是用到8ug/kg以上的总量，没有发生过一例所谓的“延迟性呼吸抑制”，恰恰苏醒质量都很好，因为镇痛足！
做麻醉，看书是一回事，理解是一回事，临床应用是一回事，经验总结是一回事，不要只认书，别的啥都不认了。特别是国内的书，更不要轻信！

作者: nuinuipipg 时间: 2013-7-17 21:21
19楼欣赏你的镇痛理念但我想向adm01请教你用苏芬太尼的具体用法真的不用担心蓄积吗还有老年人和小儿也是像你这么用的吗？

作者: lxjlovelm 时间: 2013-7-18 21:42
我们医院也是不用瑞芬太尼，苏芬太尼和芬太尼要给足量，提前给，超前镇痛，这样患者术后不但镇痛效果好、应激反应控制得好，而且苏醒迅速，并且术中静吸复合是比较完好的。

作者: yuwen7454 时间: 2013-7-18 23:40
瑞芬用了这些年了没有遇到过。不过我们是超前卜镇痛的。

作者: racoon 时间: 2013-7-19 02:03
1.此例中只是说痛，但未见具体给药时的VAS评分。给阿片类药物患者越痛，VAS评分越高才能下痛觉过敏的诊断，不能盲目的说是阿片类药物导致的痛觉过敏。
2.术中瑞芬泵注的剂量不算大，不至于产生有临床意义的痛觉过敏。术中可以采用追加舒芬或者芬太尼的方法，个人不认为术中单纯采用瑞芬窄速度范围泵注可以解决腹部手术术中镇痛的维持，特别是探查和牵拉肠管的时候。
3.全程舒芬用量35ug，手术3h，对于术后镇痛是无济于事的，而且舒芬的个体差异很大。
4.个人认为该患者还是镇痛药物不足所致，术中可以尝试使用NSAIDs药物，术毕可以采用切口局麻药浸润或者采用超声引导下腹横筋膜阻滞都有很好的镇痛效果。
5. 如果真的是痛敏发生的话，可以术毕采用NSAIDs类药物和氯.胺.酮1mg/kg静脉给予，有一定效果。

作者: 醉大夫 时间: 2013-7-19 12:22
同意二楼的观点，应该考虑长期服用去痛片的因素

作者: susuzhu1999 时间: 2013-7-20 00:01
如果是我的麻醉的话我会在手术结束前给舒芬太尼，清醒后喊疼痛的话给曲马多。真怕呼吸抑制，但是这个人好像疼痛也没有减轻，呼吸抑制也没有哦

作者: yl1375413 时间: 2013-7-20 13:36
第一，我想这个病人不确定是瑞芬的超敏感，而且我觉得楼主的镇痛计量给的合适了，第二，同意二楼的关于疼痛机制的分析，这个不简单是中枢阿片受体镇痛剂量够不够的问题了，是不是有其他问题个人知识有限不敢妄加推断

作者: gammac 时间: 2013-7-20 20:25
1.患者此前做过两次手术治疗，有前手术镇痛不全，痛觉过敏可能。2.患者长期服用NSAIDS止痛片。术后需加大镇痛药用量或联合用药。
用药欠当的地方：
1.苏醒以后有疼痛，不能再使用mida。
2.阿片类用药太复杂，如镇痛不够，建议单一，大剂量用药。
3.停瑞芬前应及时给予长效镇痛药。

作者: yn_lee5460 时间: 2013-7-20 22:16
早就听说瑞芬的痛觉过敏，但没听说像楼主这样严重的。因为知道有痛觉过敏，所以在工作中预防为主。我的预防措施很简单，不像很多人用苏芬或芬太尼或者其他的镇痛药，而是改变停药的方式:缓慢停药。术中用量跟楼主差不多也有更多的时候，在缝皮的时候开始减量，每次3毫升每小时，间隔2~3分钟一次调整。当然其他的镇静药在缝皮下时停。同时培养呼吸。很少发生这么严重的痛觉过敏的。这种方法可以做到病人清醒，呼吸恢复，但能耐管，给我们留时间观察脱氧后氧饱和度的维持情况。缺点可能是比较繁琐。但这个比起严重的痛觉过敏反应来的放心安全。术后的镇痛衔接好的话就很完美了。
仅供参考。

作者: liu10113 时间: 2013-7-21 08:55
瑞芬太尼的疼痛放大作用非常明显，建议只把瑞芬太尼作为一种控制循环稳定的药物，不要作为主要镇痛药来使用，镇痛可以用芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、硬膜外等等

作者: maomaosmmu 时间: 2013-7-21 15:49
楼主的麻醉方法很常规，未觉有何不妥，倒是觉得病人情况很特殊。有以下几个猜测：
“长期服用去痛片”是否可以提示病人存在神经病理性疼痛，痛觉传导或感受通路上已经有异常存在？
患者有没有可能是术后认知功能障碍或者是谵妄？

作者: qinghaihuhu 时间: 2013-7-21 19:31
学习了，我也遇见过，但给丙泊酚足量醒来就好了，很管用

作者: 现代丛林 时间: 2013-7-21 21:20
是否与长期服用止痛药有关？不过确实学习了。

作者: sdykdx 时间: 2013-7-21 21:21
我们术中也用舒芬，效果可以啊。

作者: mihong0805 时间: 2013-7-21 22:31
8小时手术，39kg体重，舒芬总量2ug/kg，病人苏醒质量很好，无疼痛，无呼吸抑制。

请教19楼：对于长时间手术，对于舒芬太尼代谢你是怎样评估的？

作者: lxmjg 时间: 2013-7-23 19:07
手术结束前，给予非甾体抗炎药和舒芬效果好一些，回病房后可根据患者情况皮下注射一次吗啡。

作者: huxiaoyan 时间: 2013-7-23 20:02
个人觉得长期服用止痛药的人本来就疼痛不敏感，瑞芬确实有这个痛觉过敏的缺点，不过代谢快又是他的优点。这个术后镇痛可以多模式的吧，伤口用点局麻药，阿片类药复合非甾体类药一起镇痛，效果要好得多。

作者: forever330 时间: 2013-7-25 09:29
感觉楼主用阿片类药物太杂，何必用三种？

作者: 张志豪 时间: 2013-7-27 05:48
学习了，谢谢分享，像这样的手术的手术历时3个小时，体重50公斤，术中舒芬用量可以用到100ug，完全不影响术后舒醒，我们都是这样用的，你不妨试试。

作者: heng119110 时间: 2014-10-29 18:58
注意；长期口服去痛片

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-29 19:07
可能是心理状态的影响，加点神经安定药能省很多阿片类。

作者: 王子张 时间: 2023-1-11 19:20
我今天也遇到一例这样的患者，类风湿性关节炎，长期口服布洛芬。胃癌根治术，停药后一直叫疼，用舒芬没有用，用了一支非甾类的止痛药才有所缓解。

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