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标题: 冠心病病人麻醉前低氧一例 [打印本页]

作者: gaosongbao 时间: 2013-7-31 09:34
标题: 冠心病病人麻醉前低氧一例
这是昨天的一个病例，拟行搭桥
病人  女 60岁  68KG  160cm 高血压病史10年  无糖尿病史
  以“间断胸闷，心慌3年，再发加重1周”为主诉入院
  冠造  右冠全闭  左主干闭40%  前降80%  回旋90%  第一对角支.第二对角支.钝缘支都有弥漫性狭窄
  胸部CT  报告有肺气肿慢支    心电图  窦性心律  ST —T异常
  没看见心脏彩超，应该做了
  生化检查未见明显异常（看见一张术前血气单动脉氧75  HB9.5）病房双吸时氧饱和度最高93%
病人不稳定心绞痛经常发作，在病房一直用吗啡  还有安定  术前晚再发时，胸痛吗啡效果不满意，他们还泵芬太尼
  术前30分钟肌注吗啡10毫克  东莨菪碱0.3毫克
入室时见病人泵入硝酸甘油，替非罗班（抗凝药）。呼之不应  嗜睡我看瞳孔缩小  。监测心电图饱和度（耳夹式）  左桡动脉压  右颈内置管    见饱和度不吸氧79%，马上面罩吸氧最高85%，此时动脉压120左右，急查动脉血气PaO2 40mmhg  PaCO2  40多一点听诊有痰鸣音无罗音，给肝素  速尿，坐起拍背吸氧可到92%。因心率一直110左右我给艾司洛尔25毫克，下降到90多，持续几分钟后又到100多  约半小时突然心率50多，血压70多，急推多巴胺，维持到心率100多一点血压120左右，一过性房早，出现两个室早。主任也在让停手术。推回监护室，此时已经11点了（入室时8点），双吸氧（指夹式）100%
问题1.是不是急性心梗发作？或是心衰引起的低氧？或肺气肿，痰堵引起肺泡通气血流比失调？
      2.术前晚用芬太尼蓄积  再加上术前针致使呼吸抑制？吗啡和东莨菪碱都有中枢抑制作用。
      3.这种情况还能麻醉继续手术吗？
      4.这中间有处理不对的吗？请指点。

作者: 木易可 时间: 2013-8-1 14:06
我觉得是大量a片引起的呼吸抑制瞳孔小如果是心梗心衰表现应该以循环系统低血压更明显心率快是低氧的代偿之后的心率突然减慢血压低更像是心肌缺氧失代偿不知道分析的对不对

作者: gaosongbao 时间: 2013-8-1 22:39
回复 2# 木易可

同意你的分析
个人觉得：芬太尼的蓄积效应+术前针吗啡东莨菪碱——呼吸抑制表现为呼吸次数和潮气量减少+肺气肿——缺氧（心率快）.
心绞疼发作并且持续几个小时——急性心梗（出现过心率慢血压骤降）
循证：中间查血气时急查心肌酶下午结果回来，心肌酶一千多。

作者: 默人 时间: 2013-8-4 07:53
本身心脏有问题，大量的阿片药物使用导致呼吸抑制，心肌的氧供需失衡，致使代偿性心率增加和循环不稳，心肌进一步缺血致使衰竭

作者: 努力进取 时间: 2013-8-4 19:36
同意你的分析，芬太尼用量大，病人心功不好会加重组织缺氧。学习了。

作者: xiaoqi197112 时间: 2013-8-6 21:05
还是停了放心点，盲目的上手术会有危险的。

作者: jxsrmyy 时间: 2013-8-7 20:44
回复 3# gaosongbao

这个病人显然不是单纯的阿片类药物引起的呼吸抑制。
根据LZ描述：“见饱和度不吸氧79%，马上面罩吸氧最高85%，此时动脉压120左右，急查动脉血气PaO2 40mmhg PaCO2 40多一点听诊有痰鸣音无罗音，”----在面罩吸氧条件下 PaO2 40mmhg ，PaCO2 40多一点，说明 PaCO2 基本正常，而PaO2明显降低。提示肺的O2交换存在问题，CO2 交换基本正常。提示很可能已发生或即将发生心衰、肺水肿。

作者: gaosongbao 时间: 2013-8-7 22:11
回复 7# jxsrmyy

补充一下：当时外科医生请心内一个副主任急会诊，他观点是，呼吸抑制引起缺氧，如果出现Pco2 高说明缺氧已很严重时间较长了，此时离术前针时间才三四十分钟，符合阿片药引起呼吸抑制表现。另外做床旁心电图提示心肌缺血，他说急性心肌缺血。

作者: 笨笨兜 时间: 2016-12-12 18:07
我同意7楼的看法，还是觉得肺功能很差

作者: jinmu0119 时间: 2016-12-13 08:19
左主干的病人，应该马上诱导手术，呼吸抑制，就赶紧插管呗

作者: 王麻子 时间: 2016-12-13 16:47
1、患者入室的第一个生命体征是什么，尤其血氧和NIBP。有创血压和颈内静脉置管完成后，看到作者报告的血氧很低了。入室后如果第一时间发现血氧很低，术前的吗啡用量过大，第一时间应该给予吸氧，而且有创动脉建立后应该立即查血气，患者既然术前血氧不好，为什么不查？这都是没有把第一时间证据保留。血氧下降，心肌缺血，所以心率代偿增快，看到如此低的血氧，应该面罩辅助通气，看看这时候的动脉血气结果后，同时观察心率和血压变化。如果患者的动脉血气氧分压可以上升，观察氧合指数，如果能够大于300 mmHg，可以进行手术。毕竟停手术心肌缺血也改善不了，还需要手术解决。而且这时候情况不好，也没有看到作者持续泵入多巴胺，这样做可以提高舒张压，进而提高冠脉灌注压，改善冠脉供血，心率自然会降低，而不是单纯依靠药物减慢心率，术前患者SBP血压可能要高于120 mmHg。入室后还泵入替非罗班？这样做是不是会加重术后出血，为什么不用低分子肝素？

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