新青年麻醉论坛

标题: 该不该打硬膜外麻醉 [打印本页]

作者: wyx267 时间: 2009-3-21 22:26
标题: 该不该打硬膜外麻醉
今天做了麻醉让我忧心重重，患者是个78岁的老太太，术前诊断胆囊结石，临床体检高血压三级及高危，血压最高200/130mmHg,血压治疗不正规，一直间断服用降压药物，25天前因为脑梗在当地医院治疗好转，25天前开始服用阿司匹林肠溶片100毫克每天，截止今天手术停阿司匹林肠溶片3天，术前测血压160/95mmHg,术前化验检查全部正常，凝血检查正常，血小板检查正常，考虑患者系高龄，全麻恐不能良好脱机，拟选择连续硬膜外麻醉，手术也是在连续硬膜外麻醉下进行的。术毕患者安返病房。

我现在也很矛盾，按照教科书所说，服用阿司匹林的患者实施连续硬膜外麻醉前应该停服阿司匹林14天，但患者的术前凝血检查又没有做连续硬膜外麻醉的禁忌指征。

在这种情况下，该怎么做啊！

按照阿司匹林对血小板的干预来看，患者术前凝血检查应该是存在些异常的，但这个患者一点问题都没有。很想不通。

作者: 魔鬼天使 时间: 2009-3-22 00:30
我们一般是停阿司匹林十天再做椎管内麻醉的。但我以前好想在什么地方看到了说不停阿司匹林也行的，

作者: cgh412 时间: 2009-3-22 07:15
我认为还是选择全麻比较妥当，没出问题则好，一旦出了问题就是原则性的问题。现在全麻不容易脱机的情况很少发生了，目前的短效麻醉药物很多，做全麻要比硬膜外更安全。个人拙见！

作者: donggua2214 时间: 2009-3-22 09:39
是的
  要是出现了硬膜外血肿那就是你的原则性错误
要是家属打官司你可难办！
  但如果脱不了机你的责任不是很重大！
我们不是去逃避责任！但现在的医疗环境让我们很无赖！
  保护自己吧，兄弟！

作者: 袁麻子 时间: 2009-3-23 17:22
手术都不怕出血，你怕啥？？再说血小板化验正常

作者: wyx267 时间: 2009-3-23 18:32
按照阿司匹林对血小板的干预来看，患者术前凝血检查应该是存在些异常的，但这个患者一点问题都没有。

这个问题又如何解释呢？

作者: dunjian123 时间: 2009-3-23 22:33
阿司匹林主要是抑制血小板功能，脑梗患者停止抗凝药还是有一定风险的，国外栓塞发生几率高于国内，很多手术是在服用抗凝药或过度为低分子肝素情况下手术，也有肝素抗凝下行椎管内麻醉的。但人家保险公司曾经参与评估了风险与收益！
本病例，做椎管内麻醉并无绝对禁忌，也不会因此而导致严重的后果；
但本病人的麻醉确实有问题！刚刚发生过脑梗，高血压患者，如果出现脑溢血和第二此脑梗，或许患者就彻底无救。而楼主麻醉前的评估似乎并不到位，高血压患者，为什么不经过严格的心内控制血压？术前已停服阿司匹林，证明是择期手术，麻醉医师应该要求外科医师正规控制血压！
既然已经接手，术前准备不充分的后果也只能由麻醉承担了，如何实施这高风险的麻醉呢？患者高龄、高位硬膜外、术前血压控制不佳、服用抗凝药按书上依据停用时间不够等等都指向一个问题，硬膜外麻醉选择是冒险的！维持稳定的血压和足够的通气是本麻醉的关键，良好的硬膜外麻醉镇痛肌松可以提供良好的手术条件，但是会带来平面偏高抑制呼吸抑制循环的风险，谨慎的硬膜外麻醉可能出现麻醉效果不完善的后果，确实是两难啊！如果你硬外麻醉把握极好可以考虑，但换做我，我会选择全身麻醉，更容易做到平稳的麻醉，这就是理由。

作者: samon1965 时间: 2009-3-24 08:47
1、个人认为楼主做了一次成功的硬膜外麻醉，虽然个人更倾向于在全麻下行胆囊切除术（是从麻醉的完善性考虑）；
2、服用阿司匹林并不是椎管内麻醉的禁忌症——这是国外的相关指南根据循证医学得出的结论：服用阿司匹林或非甾类抗炎药或许会增加轻微出血并发症，但硬膜外血肿的发生率并无差异；
3、阿司匹林属于抗血小板药，通过抑制血小板内的腺苷酸环化酶达到抑制血小板功能。服用阿司匹林的病人，其血小板计数并没有明显变化，而精确的血小板功能评估试验在临床还没有常规开展，而出血时间可以有所提示，但精确度太差。所以，对于服用阿司匹林的病人，常规的血凝功能检查并没有什么异常发现。
4、我们的教科书应该与时俱进了，否则会把临床医生置于尴尬和风险的境地；
5、术前血压160/95mmHg同样不是择期手术的禁忌症，但长期高血压控制不稳的病人围手术期新脑血管的并发症会增加，关键在于要加强围手术期的管理，减轻应激，平稳血压。

[ 本帖最后由 samon1965 于 2009-3-25 09:51 编辑 ]

作者: ligona 时间: 2009-3-25 14:53
高龄患者又有高血压病。硬膜外麻醉不一定好打，硬膜外麻醉选择是冒险的。选择全身麻醉，更容易做到平稳的麻醉，没必要冒险。

作者: wyx267 时间: 2009-3-25 17:10
这个让我揪心的病人我术后连续回访了三天，临床查体没有发现硬膜外血肿的体征，患者也没有发生再发腔隙性脑梗的症状，生命体征平稳。

我在想，也许是我在实施硬膜外穿刺的时候很顺利，一次就成功了，在置入硬膜外导管时手法还算轻柔，没有导致硬膜外腔隙的很明显出血，术中考虑到可能出血的问题，加用了少量的1：20万的肾上腺素收缩硬膜外腔隙的血管。

作者: shaowencai 时间: 2009-3-27 13:14
应该上全麻,化验只是参考,要综合考虑的,不能违反原则,否则出了事责任就大了

作者: enshihuang0212 时间: 2009-3-27 13:45
化验只是参考，打官司就是证据，该手术应当延期手术，既然书上说要停药14天，为什么你还做了？如果手术中大出血是手术科室的事情，但是如果发生硬膜外血肿就是你的责任。遇到如此明显违反常规的麻醉，即使你有把握做到100％成功，此例手术也应当延期，因为做好了没人说你水平高，一旦出事，你就鸡犬不宁了。

作者: 刘麻子 时间: 2009-3-29 10:09
选择全身麻醉，更稳妥的。

作者: slf 时间: 2009-4-7 10:42
如果是我的话，我会选择全身麻醉的，安全第一呀。

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-16 18:07
适当选择，要不就隔日在抽凝血，看看

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-2 20:10
我认为还是选择全麻比较妥当，我们一般是停阿司匹林七天再做椎管内麻醉的。

作者: 张小春1 时间: 2018-10-2 21:11
我也会选择全身麻醉有个病人膀胱结石碎石本来准备打椎管的谁知血压 180/90不下来果断改全麻

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