TEE在外科决策中的应用价值 - 新青年麻醉论坛

作者: 於板砖 时间: 2013-8-26 22:19
感谢朱老师那么好PPT.我想请问朱老师两个问题:1 对于此两例腔静脉累及右心系统的平滑肌瘤病,术后的三闭是功能性的么?请问是否需要外科处理? 2 对于右心系统梗阻的四项核心原则我不是很理解,尤其是保证一定后负荷,请老师指点!!谢谢.还有我曾经听华西宋海波老师说肺栓塞疾病时,他说一般遇到这种情况因为每搏量受限,所以要维持一定快的心率,我觉得这不是和您的核心原则相悖么,请稍微解答下!再次感谢!

作者: Pumchzhubin 时间: 2013-8-27 12:31
本帖最后由 Pumchzhubin 于 2013-8-27 15:03 编辑

谢谢提问。
关于三尖瓣返流原因，功能性和器质性都有可能。我们这两例病人术后TR的严重程度不同，一个中度，另一个重度，但是外科医生都没有处理。术中TEE有个原则，you say what you see，这也是我在Duke学习TEE时候学到的一个原则。

作者: Pumchzhubin 时间: 2013-8-27 12:35
关于你第二个问题。宋老师讲的上下文我不清楚，所以不能评论。左室流出道的梗阻处理策略包括：①使用β-阻断剂（如艾司洛尔）、挥发性麻醉药物和钙离子拮抗剂等以降低心肌收缩性；②通过扩容或减慢心率以增加左室前负荷；③通过α受体激动效应（去氧肾上腺素）或扩容以增加左室后负荷。右室流出道梗阻处理原则也类似。

作者: 心超 时间: 2013-8-28 13:54
本帖最后由心超于 2013-8-28 17:34 编辑

回复 1# Pumchzhubin

一天之内集中做2台血管平滑肌瘤的确有利于经验积累。

TEE对子宫血管平滑肌瘤手术的价值体现在：

  1）明确术前右房-肝后段下腔，甚至肾静脉平面，下腔静脉内肿瘤的占位效应。
  2）术中监测外科操作牵拉肿瘤产生的动态变化。
  3）术后肿瘤残留的情况及其效应。
  4)  循环功能监测。

该手术最大的风险在于外科操作导致的下腔静脉破裂。其影响因素可能与手术方式选择是否得当有关。这方面主要靠手术团队对术中影像资料的综合理解能力。
与术中TEE貌似关系不密切，但也不排除术前影像报告不准确，和外科医生对术前影像资料的理解不足而凸显了术中TEE的“决策”价值。

显示肝后段下腔，多平面TEE的声平面应当选择40~90度，目前有2条路径：1）从食管中段4腔心切面开始，前进探头至显示肝静脉或者下腔，同时右转探头并调角度至40-60度左右，多数情况下能清晰显示下腔静脉。这个方法发表在《心血管麻醉杂志》。2）我们习惯从双房切面出发，显示上腔静脉，前进探头，直至看到肝脏，再右转探头，调角度至40~60度。

后天性左室流出道梗阻有2方面的原因，一方面是室间隔肥厚，另一方面是二尖瓣冗长或者赘生物，常见病因有肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，高血压病等，在这些疾病中，左心室的形态学特征是“腔小壁厚”。室间隔肥厚和二尖瓣冗长会导致左室流出道加速，湍流，由于文丘里现象，常导致二尖瓣前瓣前移向室间隔靠拢，从而造成左室流出道梗阻，此时左室压远高于外周动脉压。处理的关键是尽量减少收缩期左心室与外周动脉之间的压差，显然增加后负荷有利于减少压差，在容量不足，左室容积小的状态下强心会加重梗阻。心率过快不利于左心室获得较大的前负荷。这样就更有利于理解朱教授所讲的几个原则，在临床工作中加以灵活运用。

右室流出道梗阻常见于法4，易发缺氧发作的病例，这样的病例室间隔和肥厚的右心室会造成右室流出道肌性梗阻，盲目强心会带来严重后果。朱教授帖子中所述的左右室通用的处理原则大概指的就是这类因为室壁增厚带来的肌性梗阻。有战友说到的肺栓塞，其病例特点是右心室出现了MCKONELL征，没有右室的室壁肥厚，但有右室的急性心腔扩大，这样的病理生理学特征下，没有一定的心脏辅助手段，确实没有什么处理原则可言。

我今天回复帖子，是想通过新青年这个交流平台把我平时在临床和教学过程中，没想明白，没讲明白的内容搞清楚。另外，建议今后讨论尽量做到摆事实，讲道理，避免出现某某云云的句子！希望大家多提有价值的问题，我们共同探讨。

华西麻醉宋海波

看到大家对TEE的认识逐步提高，我感到由衷的高兴，希望继续和大家讨论。

作者: Pumchzhubin 时间: 2013-8-28 21:01
非常感谢宋老师详尽耐心的点评。

您说的非常到位，“该手术最大的风险在于外科操作导致的下腔静脉破裂。”我们比较幸运，因为这两例手术的关键部分都是在体外循环的支持下完成的，所以基本没有惊险场面，所以矛盾就集中在右心梗阻的问题上了，特别是第二例。
您关于左右室流出道梗阻的不同情况不同病理生理改变的解释，非常长见识，说实话，我们医院心脏手术量不大，所以我们一直还在工作中学习。谢谢。
TEE显示肝后下腔和肝静脉，我一直沿用的杜克大学的方法，先到0度到胃，再右转探头，再深浅微调，一般即可见下腔（此时多为短轴下腔）。找到下腔后，一般可在您说的那个40-60度找到肝静脉进入下腔的view，有时稍调整深浅则同时可见下腔入右心房口。

感谢点评指导，期待更多交流。:)

北京协和医院麻醉科朱斌

作者: 於板砖 时间: 2013-8-28 21:14
感谢朱老师和宋老师的详细讲解。朱老师说的左右心室在某种意义上具有类比性的确对我有所启发，平时在做有SAM征的肥厚性心肌病或严重AS的手术的确是按照这四种原则来麻醉的，但右心系统的类似疾病我也做的很少，所以没有想到。，我之所以提到宋老师说的某次讲课内容，是因为我将这两例患者的慢性病程与肺栓塞的急性病程混为一谈，当宋老师提出要考虑到“腔”的大小和“壁”的厚薄不同时我就马上理解了，本人并非有人云亦云，唯马首是瞻之意，感谢宋老师提醒。

作者: 於板砖 时间: 2013-8-28 21:25
另外还要感谢宋老师讲解的肝后段下腔显示方法，再请问我能否像经腹下腔切面那样通过腔静脉宽度和呼吸塌陷程度来评估中心静脉压呢，谢谢！

作者: 阿刀 时间: 2013-9-1 22:53
心血管专业麻醉医生掌握经胸和食道超声就如同普胸外科专业麻醉医生必须掌握纤维支气管镜一样势在必行。

作者: Pumchzhubin 时间: 2013-9-6 23:15
回复 13# 阿刀

主要是TEE，麻醉医生对TTE不占优势。

作者: LPJYJ007 时间: 2013-9-16 10:29
基层医院何时能有这样的技术呢？

作者: wangjianguo73 时间: 2013-10-8 21:34
谢谢！学习了，我刚刚接触TEE，学习中

作者: 家维 时间: 2013-11-9 23:01
TTE在神经外科手术中还能用得上。其它主要是TEE了。

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