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标题: 异位妊娠大出血，心跳停止，脑死亡麻醉处理 [打印本页]

作者: 心平气和 时间: 2009-4-1 19:28
标题: 异位妊娠大出血，心跳停止，脑死亡麻醉处理
昨天上夜班，遇一位大出血危重病人，经过如下：（时间、数据不是绝对）
患者女，30岁，下午5：15入手术室，神志恍忽，面色苍白，口唇紫绀，呼吸弱，BP35/10，SP02未测出，HR60左右，不规则，因休克，静脉穿刺困难，牙关紧闭，插管也困难。
5：35静脉穿刺成功，同时患者瞳孔散大，反射消失，插管机控呼吸。多巴胺60MG，静滴。抽血送检配血。快速补液。呼叫主任、院长组织抢救。
5：40心跳停止，胸外按压，肾上腺素3MG分三次IV,阿托品0.5IV,
6：00心跳恢复，极不规则，监测显示在35－90次/分之间，大约2小时，输血1200ML，HR,BP,SPO2逐渐恢复正常，呼吸弱，但意识未恢复，瞳孔中等大，光反射迟钝。估计脑死亡可能性大。与家属商量，不放弃，要求手术。
8：15手术，腹腔吸血约2300ML,（试管婴儿，48天，两个在宫腔，一个在子宫角妊娠破裂。）
9：00手术结束，送ICU，晚上频繁抽搐，血压高，自主呼吸，SPO295%左右。意识未恢复。
想请问大家
1. 处理有什么不对和不足的地方，
2. 象这样脑死亡的病人手术需要麻醉吗？

作者: 上恶若水 时间: 2009-4-1 19:48
中国脑死亡诊断标准共有四项
诊断标准第一句开宗明义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。
先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。
临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。
确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。

　　脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。
这是2002年的版本，不知道有没有新的。我想说的是，你觉得你的病人达到了脑死亡的诊断标准了吗？

作者: 上恶若水 时间: 2009-4-1 20:02
总的来说，目的比较明确，失血性休克，导致心跳骤停，加快输血输液。
可惜静脉穿刺，不是特顺利，是深静脉穿刺吗?病人休克，外周静脉肯定不好打，但中心静脉穿刺，感觉影响不大。呵呵，自吹自擂，见笑。
大约2小时，输血1200ML——没有其他的液体了吗？如果光是这样，好像有点少
6：00心跳恢复，呼吸弱，光反射迟钝。——这几条指标，还打不到脑死亡
快速输血，输液，加强监测，最好有个CVP，酸碱电解质（机体缺血缺氧，应该会有点酸中毒）

作者: 上恶若水 时间: 2009-4-1 20:08
2. 象这样脑死亡的病人手术需要麻醉吗？
首先，这个病人还不能确定是脑死亡，因此我们还不能称之为脑死亡的病人
还有，在进行器官移植的时候，在对脑死亡的病人取器官时，国外是上麻醉的。咱们国内，有的上麻醉，有的大刀阔斧！！
我个人感觉应该是上的，不能因为病人脑死亡了，感觉不到疼痛，就不上麻醉
我的理由是：1.人道
2.可以更好的控制呼吸，控制循环，还有其他的生理指标，比如说血糖等等

作者: dunjian123 时间: 2009-4-1 20:51
30岁，下午5：15入手术室，神志恍忽，面色苍白，口唇紫绀，呼吸弱，BP35/10，SP02未测出，HR60左右，不规则，因休克，静脉穿刺困难，牙关紧闭，插管也困难。腹腔吸血约2300ML----------
楼主没告诉我们患者体重！也没告诉我们液体情况！如果是50kg，出这点血，患者不该停跳啊！！！！我个人的看法如下：
患者入手术室，病情垂危，失血性休克的处理原则：边抗休克边止血啊！现行卫生体制，要等到血，估计会把大家急死！难道妇科医师不知道出血进行中？开放静脉困难，此时深静脉置管依然会困难，但是腹腔出血不止，显然危险万分！所以，此时应尽可能开放静脉，万不得以，立即局麻进腹，控制出血！如果发现是输卵管妊娠，先夹住出血点，如果发现是后来发现的宫角妊娠，至少可以先夹住子宫动脉，在不能输入的情况下，先减少继续出血吧！毕竟此时患者还有一定的意识；白白浪费20多分钟，妇科医师作何感想？如果是因为血源的问题，紧急情况下患者腹腔内的血拿来救命是可以考虑的！
到这里我想起10年前我们一位妇科医师的话：宫外孕病人，只要她能活着进手术室，我们就有希望让她活过来！我亲身经历过几例大失血超过3500ml的宫外孕患者，有一例，还没建立起液体，消毒已完成，给了一点局麻，立即止血，最后获救！正是这位妇科专家的果断，一次又一次的实现了他当年的那句话！

[ 本帖最后由 dunjian123 于 2009-4-1 20:52 编辑 ]

作者: 心平气和 时间: 2009-4-2 21:12
看了各位楼主的贴子，感觉我们的差距很大，我当时在做脑外伤，具体的抢救其实由内科的几个院长指挥，麻醉医生负责管理呼吸，当时开了四路液体，液体肯定输了很多。打的是留置针。我知道病人心跳停止与我们在20分钟内没有开放静脉通路有直接关系，20分钟能输进很多液体，用很多药，而当时没有任何液体和药物进去，而我们这里没有人会作深静脉穿刺，几个主任出去学习过，回来没用过。平时没遇到这样的病人，没意识到深静脉穿刺的必要性。今后要好好学习。病人昨天放弃治疗出院。

作者: xqs1224 时间: 2009-4-12 09:25
静脉穿刺成功后应立马扩容。

作者: wyx267 时间: 2009-4-12 14:02
急救复苏早期应该积极重视对大脑的保护，可以静脉滴注盐酸纳洛酮，同时进行脑部降温。减低脑代谢！

作者: 柳叶刀007 时间: 2009-4-16 21:28
只要有呼吸和能引出反射，就不能下脑死亡的结论。

作者: i2535 时间: 2010-11-4 00:42
动作太慢了，花了20分钟才建立通道，妇科医生这个时候不用等了可以局麻开始手术了。

作者: 农丕渡 时间: 2015-9-7 11:21
直接局麻就做了，还麻醉什么呢

作者: aiyuepeng125 时间: 2015-11-11 16:51
都说直接做，大出血没开放静脉直接做你造吗？如果打开血一下止不住呢？腹腔出血一定量以后会是个平衡出血会减少，大动脉除外，所以必须先开放静脉，问题出在技术有限竟然没有可以深静脉穿刺的人，这个是麻醉医生必须学会的技能

作者: 13057105 时间: 2016-5-17 08:43
有次有个宫外孕到医院十分钟不能就挂了。有的时候的确是来不及救，而不是麻醉有什么不对

作者: ccclbcmz 时间: 2016-7-30 10:15
可以静脉剖开输液，外科医生几分钟就完成了。

作者: 707328547 时间: 2016-7-30 20:05
为什么急诊科没有静脉通道以及输血？出血性休克的病人，止血和输血是关键

作者: ringsky007 时间: 2019-2-23 20:11
这种抢救一个人肯定忙不过来的第一时间下级医生呼叫上级医师

作者: leslie-li 时间: 2019-2-23 23:11
静脉没打到的时候，肾上腺素哪怕皮下或者肌注都要给药了，血压已经不行了。外周打不到，肯定要开放深静脉的了，用B超引导。还有就是局麻也要打开止血啦，应该是同时进行的。

作者: love1120 时间: 2019-2-27 23:26
这个看看是10年前的病例了，刚好上周我们也碰到了一例差不多病史的患者，患者直接在病房就心脏停了，负责指挥抢救的也是内科的主任，也是有点拖延错过了最佳抢救时机。大出血病人，重点还是早期诊断，果断手术，及时输血输液，维持酸碱平衡，处理死亡三角。

作者: ringsky007 时间: 2019-3-25 22:32
哎这个病人如果输血及时是可以救过来的吧···

作者: lss060113 时间: 2019-4-2 22:09
整个病案漏洞太多！呼唤真实病例！

作者: Naci... 时间: 2019-4-13 10:35
休克体位：头及躯干抬高10°-15°,下肢抬高20°-30°
这个有时还是有点用的

牙关紧闭，插管也困难。

给点吸入药，就有可能插管了，

因休克，静脉穿刺困难

有条件还是超声下引导深静脉穿刺

作者: 啊嗯哦 时间: 2019-10-14 11:13
我觉得可以大静脉和外周静脉一起开放。第一时间应该喊上级医生

作者: 1112222233 时间: 2019-10-16 21:58
只要有呼吸和能引出反射，就不能下脑死亡的结论。

作者: 农丕渡52178 时间: 2020-1-3 10:17
这个入室血压心脏都快停跳了，可以考虑用肾上腺素了，另外，多巴胺用量太小，才60毫克静滴，基本没有什么用，用量是公斤体重乘以三，稀释到50毫升泵注，并加快补液，输入成分血比如红细胞和新鲜冰冻血浆，如果升压效果不明显，应用去甲肾上腺素，按照公斤体重乘以0.03，稀释到50毫升，泵注，小剂量开始，1毫升每小时，有条件就急查血气分析用5%碳酸氢钠纠正酸中毒

作者: 蓝精灵快乐33 时间: 2020-2-18 23:15
电解质有没有纠正

作者: xuanxuanbobo 时间: 2020-3-22 11:45
开始没有静脉通道吗

作者: ctx1095 时间: 2021-2-17 11:45
全麻关键在于诱导

作者: carina305 时间: 2021-2-23 18:08
严重的失血性休克，进展到DIC了。所以才会有心率减慢，

作者: pinkarlchan 时间: 2021-2-26 10:14

dunjian123 发表于 2009-4-1 20:51
30岁，下午5：15入手术室，神志恍忽，面色苍白，口唇紫绀，呼吸弱，BP35/10，SP02未测出，HR60左右，不规则 ...

宫角破裂急性出血多，短时间内出的多，应该是这样，入室已经微弱，连液体也没有，还得在手术室穿，急诊干嘛去了

作者: 雪雪max 时间: 2021-3-20 15:01
抢救一个人肯定忙不过来的第一时间下级医生呼叫上级医师

作者: 雪雪max 时间: 2021-3-20 15:03
种抢救一个人肯定忙不过来的第一时间下级医生呼叫上级医师

作者: 929898467 时间: 2022-1-7 09:25
氯.胺.酮麻醉下救人

作者: 929898467 时间: 2022-1-7 09:26
维持心跳就能救人

作者: kakaduck1 时间: 2022-1-29 16:21
最关键的是输血补液，止血

作者: Naci... 时间: 2022-5-2 20:24
这种病人，接诊时，就该建立好静脉通路！！！

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