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标题: 困难气道抢救一例 [打印本页]
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-23 18:40
标题: 困难气道抢救一例
本帖最后由 迈克尔杰克松 于 2013-9-29 22:14 编辑
患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%，血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分。吸氧3L/分后SPO299%。微胖，颈短，余无异常。
11时55分开始麻醉诱导，咪唑2mg，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg静脉诱导，充分给氧去氮5分钟后行气管插管术。中号弯喉镜片置入经调整镜片位置充分暴露后仅能窥见会厌尖部，不能窥见声门裂。6#加强气管导管盲探气管插管失败，面罩加压给氧3分钟后再次试插失败。继续面罩加压给氧，予地塞米松10mg iv，通知上级医生。12时8分,予纳洛酮0.5mg iv，新斯的明0.5mg iv催醒病人。
12时12分面罩加压给氧时未见患者胸廓起伏，手控通气气道阻力增大，SPO2进行性下降，立即叫外科医生行气管切开术，12时15分患者SPO2 34%，血压190/120mmHg,心律120次/，立即予速尿20mg iv，酚妥拉明2mg iv，氨茶碱0.125g静脉缓推，酚妥拉明10mg+生理盐水500ml ivgtt，甘露醇250ml快速静脉滴注。12时16分人工气道建立成功，机控呼吸，呼吸频率16次/分，氧流量2L/分，潮气量500ml，吸呼比1:2，气道峰压28cmH2O，呼气末CO2 45mmHg,SPO2 99%，心率105次/分，血压175/98mmHg，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听诊双肺可闻及散在哮鸣音，气管内吸引出少量血液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg取10ml行气管内灌洗，纳洛酮0.5mg iv。
12时30分患者血压缓慢降到140/78mmHg，心率105次/分、SPO299%。
12时40分患者自主呼吸及意识恢复，能按指令握手、睁眼，潮气量恢复到300ml，呼吸频率28次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，脱氧5分钟后SPO2缓慢降到84%，再次予2L/分氧流量吸入，安慰病人，稳定其情绪。
13时10分，患者潮气量500ml，呼吸频率27次/分，血压135/75mmHg，心率80次/分，脱氧后SPO2最低降到85%后稳定不再下降。
13时40分，患者潮气量480ml，呼吸频率28次/分，血压133/75mmHg，心率78次/分，脱氧后SPO2能稳定在90%左右，予鼻导管气管内吸氧3L/分，SPO2能稳定在95%。观察20分钟后生命体征平稳，14时00分带管送回外科病房。
这是我今天经历的一个困难气道病人，自认为操作时比较轻柔的了，但是还是整得这么老火，感觉心有余悸...我科现目前无可视化设备，处理这类病人真是棘手，还好术前与病人家属进行了充分有效的沟通，要不然真出了问题很难脱身。今天好在外科医生在场能够及时的进行气管切开，家属也没太大意见，病人现在状况也很好，万分庆幸....早就给领导申请过可视设备但是一直拖，理由是最近几年的全麻病人全都能够插上气管导管，草泥马！！真是个好理由！！侥幸心理害死人！！
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解，无哮喘病史，憋气实验26S，因条件有限未做肺功能检查。心脏彩超无明显异常，动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧，张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难，所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管。药物方面没有司可林这类短效肌松药。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴，停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的，什么样的导管塑形能够到达声门口？
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。
就一下问题想请教大家
1、在处理流程上有无错误？
2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？
作者: rockydey 时间: 2013-9-23 19:20
3次插管失败后，可以插入喉罩通气。如果通气有效，则不必拮抗，等待自然苏醒。给予氨茶碱是因为有支气管痉挛吗？如果是，与你之前注射的新斯的明有嫌疑。
作者: 张洪松 时间: 2013-9-23 19:51
困难气道有多种处理手段，我觉得没必要催醒。可以试试经光棒或经纤支镜或困难喉镜或者放个喉罩。
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-23 19:59
回复 2# rockydey 已经不能通气了 试插了两次 自认为操作还是比较轻柔 不能通气的情况下喉罩也不能通气吧?
作者: 散步的风 时间: 2013-9-23 20:01
颈短的病人为什么还要慢诱导啊？
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-23 20:01
回复 3# 张洪松 如果有那些设备可能第一次窥喉时就解决问题了 关键是没有 真让人头疼 下午已经又向领导提出了申请 就是不知道什么时候能进这些设备
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-23 20:06
标题: 标题
回复 5# 散步的风 这位兄台说得很对 可疑困难气道的快诱或保留自主呼吸插管较好 也是没意识到问题严重性吧 自我检讨中
作者: 雨季飘雪 时间: 2013-9-23 20:28
习惯上如果插管三次立即给氢可100毫克，曾经听老师说过不要轻易拮抗，纳洛酮有引起肺水肿的报道，老师也说他遇过，本人很少用它拮抗
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-23 20:53
回复 8# 雨季飘雪 经过今天这个事情我发现自己对现实越来越不满了，如果有司可林，有可视设备，有喉罩...那可能病人也不会被整那一刀，我也不用提心吊胆和自责了吧
作者: m201075755 时间: 2013-9-23 20:58
学 习 了
作者: taijiangel 时间: 2013-9-23 21:53
本帖最后由 taijiangel 于 2013-9-23 22:02 编辑
回复 1# 迈克尔杰克松
患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%(低氧原因？肥胖低通气？肺功能不全？循环性缺氧？请补充既往史)，血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分（呼吸频率快的原因？）。吸氧3L/分后SPO299%。微胖（身高？体重？BMI？），颈短（困难气道因素之一），余无异常。（麻醉前用药？）
11时55分开始麻醉诱导，芬太尼0.15mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚80mg静脉诱导（用药剂量的依据？标准体重多少？存在困难气道因素，你没把握盲探插管成功时，应选择作用迅速的短效药物“快诱导”：瑞芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱，插管儿失败患者能迅速苏醒和恢复自主呼吸），充分给氧去氮5分钟后（吸氧去氮是诱导前该做的事儿，诱导后等药物作用达到高峰时即可插管，不一定要等5分钟以后，等时间长了丙泊酚的作用高峰就过去了）行气管插管术。中号弯喉镜片置入经调整镜片位置充分暴露后仅能窥见会厌尖部（专业术语应该是“会厌上缘”），不能窥见声门裂（弄明白会厌和声门的关系后，见与不见，声门总在会厌的喉面:) ，没必要强行暴露声门，否则容易导致组织损伤）。6#加强气管导管盲探气管插管失败（导管塑形不到位，导管尖端没置于声门位置），面罩加压给氧3分钟后再次试插失败（此时距离诱导时间已经有10分钟左右了，丙泊酚的作用差不多消失了，没有加深麻醉的前提下不适宜继续试插了）。继续面罩加压给氧，予地塞米松10mg（有喉水肿表现了？还是面罩加压通气困难了？） iv，通知上级医生。12时8分,予纳洛酮0.5mg iv，新斯的明0.5mg（患者存在新斯的明禁忌症吗？注射新斯的明之前使用阿托品了吗？拮抗8毫克的顺式阿曲库铵用0.5毫克新斯的明似乎剂量小了） iv催醒病人。
12时12分面罩加压给氧时未见患者胸廓起伏（据你催醒用药已经4分钟了，患者该意识清晰了，新斯的明用量小也该有微弱的自主呼吸了，排除舌后坠后就是喉水肿或喉痉挛导致喉阻塞或者支气管痉挛了，不用阿托品就用了新斯的明会导致支气管痉挛甚至心跳骤停的），手控通气气道阻力增大（下颌很松弛就是下颌没托起来舌后坠了，肺部听诊有喘鸣音就是支气管痉挛了，面罩加压时喉结下移，或有喉鸣音，那就是喉水肿喉或喉痉挛喉阻塞了，或者是出血块堵塞了。在人工通气遇到困难时，麻醉医生必须迅速鉴别出来是上呼吸道还是下呼吸道因素导致的通气困难，阻塞部位在哪里？），SPO2进行性下降（如果不存在支气管痉挛和喉痉挛的话，那就是喉水肿喉阻塞了），立即叫外科医生行气管切开术（看来你是确认喉水肿喉阻塞了，不然怎么会气管切开呢？说明你试插时操作是粗暴的:) ），12时15分患者SPO2 34%（SpO2低于70%时可有误差，此时的数字并不能准确反映动脉血氧和情况），血压190/120mmHg,心律120次/（患者术前血压偏高，清醒后肌无力带来的濒死感，以及缺氧导致的心血管系统应激反应，此时最为重要的是立即建立有效的人工通气，缓解缺氧状态！），立即予速尿20mg （负压性肺水肿了？）iv，酚妥拉明2mg iv，氨茶碱0.125g静脉缓推（我迷茫了，喉水肿兼支气管痉挛了吗？） ，酚妥拉明10mg+生理盐水500ml ivgtt，甘露醇250ml快速静脉滴注（你怀疑脑水肿了？心跳没有停止的话，暂时不需要脱水吧？这样会加重容量负荷。如果是喉阻塞了，没有建立有效的人工通气，用什么药都于事无补。如果是支气管痉挛或肺水肿了，你用的某些药是有用的，而某些药是不适宜的）。12时16分人工气道建立成功，机控呼吸，呼吸频率16次/分，氧流量2L/分，潮气量500ml，吸呼比1:2，气道峰压28cmH2O，呼气末CO2 45mmHg,SPO2 99%，心率105次/分，血压175/98mmHg，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听诊双肺可闻及散在哮鸣音（如果最早不是喉水肿喉阻塞而是支气管痉挛导致的呼吸道阻力增加，面罩通气困难的话，气管切开是错误的决策！如果是喉水肿喉阻塞的话，气管切开是符合原则的，因此，关键时刻的麻醉诊断是麻醉医生必备的素质！诊断明确才会有正确的处理措施），气管内吸引出少量血液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg取10ml行气管内灌洗，纳洛酮0.5mg iv。
12时30分患者血压缓慢降到140/78mmHg，心率105次/分、SPO299%。
12时40分患者自主呼吸及意识恢复，能按指令握手、睁眼，潮气量恢复到300ml，呼吸频率28次/分，双肺可闻及散在哮鸣音，脱氧5分钟后SPO2缓慢降到84%（舒喘的药可以再用点儿，前面氨茶碱你用了0.125g，可以再用一次），再次予2L/分氧流量吸入，安慰病人，稳定其情绪。
13时10分，患者潮气量500ml，呼吸频率27次/分，血压135/75mmHg，心率80次/分，脱氧后SPO2最低降到85%后稳定不再下降。
13时40分，患者潮气量480ml，呼吸频率28次/分，血压133/75mmHg，心率78次/分，脱氧后SPO2能稳定在90%左右，予鼻导管气管内吸氧3L/分，SPO2能稳定在95%。观察20分钟后生命体征平稳，14时00分带管送回外科病房。
这是我今天经历的一个困难气道病人，自认为操作时比较轻柔的了，但是还是整得这么老火，感觉心有余悸...我科现目前无可视化设备，处理这类病人真是棘手，还好术前与病人家属进行了充分有效的沟通，要不然真出了问题很难脱身。今天好在外科医生在场能够及时的进行气管切开，家属也没太大意见，病人现在状况也很好，万分庆幸....早就给领导申请过可视设备但是一直拖，理由是最近几年的全麻病人全都能够插上气管导管，草泥马！！真是个好理由！！侥幸心理害死人！！
就一下问题想请教大家
1、在处理流程上有无错误？（麻醉前准备不足，对困难因素重视不够，没按照困难气道流程准备。麻醉诊断不明确，处理措施欠缺依据）
2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药（见上述注释）？
不在现场，未见病人和病历，根据一楼报告的情况主观臆断，不妥之处，敬请指正，如果某句话伤害了你，那是无意的，请谅解哦。:) :handshake
作者: 散步的风 时间: 2013-9-23 21:56
司可林和喉罩应该是麻醉科必备的东西，可视喉镜可能因条件差异可以没有。
作者: skin_bones 时间: 2013-9-23 22:41
本帖最后由 skin_bones 于 2013-9-23 22:46 编辑
新斯的明为何不伍以阿托品？气管分泌物增加刺激可能导致支气管痉挛
面罩加压不能通气而气管切开未准备就绪应先行环甲膜穿刺，2-3个18G针头就能缓解通气问题，如果病人无自主呼吸，一个16G针头接20ml注射器接气管导管套囊充气接呼吸机
还是那句话，病人不会死于无法插管，而会死于无法通气
作者: unnamer 时间: 2013-9-23 22:48
患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术 ...
迈克尔杰克松 发表于 2013-9-23 18:40
1、在处理流程上有无错误？
术前有没有评估气道？
困难气道器具什么都没有吗？
口咽通气道、鼻炎通气道、喉罩等喉上通气道，困难插管喉镜、可视视频喉镜、光棒等简易实用插管，冒然气管切开违背困难气道处理原则和增加患者创伤！
2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？
在发现困难气道时过早实用新斯的明、纳洛酮不妥！！
新斯的明使用拮抗顺阿曲库铵的肌松作用必须等到顺阿曲库铵代谢完、肌肉张力有所恢复时才能应用，不然适得其反！
纳洛酮是用于拮抗阿片类药物的，不适当应用会引起交感神经系统兴奋作用：心率增快、血压升高、谵妄等症状！！
严于术前，慎于术中，善于术后！！
共勉！！
作者: jstzr 时间: 2013-9-23 22:51
1、在处理流程上有无错误？
术前有没有评估气道？
困难气道器具什么都没有吗？
口咽通气道、鼻炎通气道、喉罩等喉上通气道，困难插管喉镜、可视视频喉镜、光棒等简易实用插管，冒然气管切开违背困难气道处理原则和增加患者创伤！
2、用药方面有无问题，如果有问题应该用什么药？
在发现困难气道时过早实用新斯的明、纳洛酮不妥！！
新斯的明使用拮抗顺阿曲库铵的肌松作用必须等到顺阿曲库铵代谢完、肌肉张力有所恢复时才能应用，不然适得其反！
纳洛酮是用于拮抗阿片类药物的，不适当应用会引起交感神经系统兴奋作用：心率增快、血压升高、谵妄等症状！！
严于术前，慎于术中，善于术后！！
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-24 02:26
回复 11# taijiangel 根据战友的疑问一一作答
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解，无哮喘病史，憋气实验26S，因条件有限未做肺功能检查。心脏彩超无明显异常，动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧，张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难，所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管。药物方面没有司可林这类短效肌松药。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴，诱导时还写掉了2mg咪唑，停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的，什么样的导管塑形能够到达声门口？存在个体差异，病人方面，医生方面，当然我们没办法要求病人的喉头要长什么样子，我们只能要求我们自己不断总结学习。
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。
以上就是我对这个病例的理解，希望各位老师补充，有做的不对的地方望批评指正。（才做完手术看见战友评论，深深的自责，难以入眠咯...）
作者: xjp96 时间: 2013-9-24 14:11
回复 1# 迈克尔杰克松
1、大家都易犯的毛病，术前评估不到位，急诊到手术室必须进行气道评估，更没有困难气道准备。
2、插管失败，通知上级前还能够面罩通气，没有必要催醒，可等待呼吸恢复。
3、用新斯的明前应该先用阿托品。由于插管刺激+新斯的明增加分泌，导致12:12面罩给氧不能，不得不采取其他措施维持通气。
4、不能通气、不能插管，可先环甲膜16号针穿刺，接麻醉机或喷射呼吸机通气。在手术室内可不气管切开，保证通气，避免损伤扩大。
5、用药混乱，甘露醇、纳洛酮、气管内灌洗可不用。
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2013-9-24 19:47
回复 17# xjp96
全麻病人术前只要无禁忌症，病房常规肌注阿托品，整个过程中也没很多分泌物，新斯的明用了之后分泌物也没明显增加，当时患者心率100次/分左右，所以也没有合用阿托品。
作者: binqijialin 时间: 2013-9-24 20:08
自己练下经皮气管切开术 很简单 关键时候能用得上 环甲膜穿刺 用注射器制作简单高频通气设备 这些都能在你紧急的时候应用 关键在于提前评估预防 出现问题及时补救 海恩法制及莫非定律 麻醉不是救火。。。。。。。。
作者: zhanghui224 时间: 2013-9-24 20:27
我觉得没必要自责，谁都都有可能碰上这种情况，你总算是力挽狂澜没造成严重后果，马后炮谁都会放。在当时连通气都没法的危急状况下你还能沉着应付，可见心理素质非常过硬。换做其他人可能就是。。。。你现在唯一能做的就是向医院申请提升麻醉装备。前两年我们和你条件一样，自从有了纤支镜后现在处理这些问题心理比较有底了。以后共同学习进步。
作者: taijiangel 时间: 2013-9-24 20:54
本帖最后由 taijiangel 于 2013-9-24 21:05 编辑
回复 16# 迈克尔杰克松
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休息缓解(左心功能不全时也会出现这种情况即劳力性呼吸困难)，无哮喘病史(有慢支、结核等肺部疾病史吗？)，憋气实验26S(屏气实验是初步评估心肺功能的简易方法，心功能不全的患者屏气实验也可以<30S），因条件有限未做肺功能检查(“吹气实验”应该做）。心脏彩超无明显异常(彩超医生的诊断水平对检查结果有很大影响，麻醉医生应该根据临床表现和体征来评估心脏功能，辅助检查只能作为参考依据），动态心电图示偶发房性早搏，内科会诊无实质性处理措施。了解病史后签署麻醉同意书，与家属沟通可能存在困难气道的情况，也说明了风险性，家属表示理解。
2、患者身高150cm，体重56Kg,属于临界肥胖吧（属于超重），张口度、甲颏距、头后仰程度均无明显异常，因为我院条件有限处理困难气道着实很困难（中国的现状都一样，基层医院大多没有气管插管可视设备；但是喉罩、食管气管联合导管、口（鼻）咽通气道、经皮气管切开套装或者气管切开包、环甲膜穿刺包等应该配备，不需要多少资金，麻醉科应该配齐），所以在心里面一直反复演练，一旦出现的时候应该怎么办，只有普通弯喉镜片和加强气管导管（有些基层医院加强型气管导管也没有）。药物方面没有司可林这类短效肌松药（很便宜，符合基层患者低消费心理需求，关键时刻也很好用，让医院买吧）。
3、患者诱导后一直到建立人工气道，丙泊酚持续静滴（申请买个微量输注泵吧，那样用药剂量会精确一些），诱导时还写掉了2mg咪唑（以后报告病例要认真详细，不然大家会误解误论的），停丙泊酚之前应该不存在意识恢复吧，所以也就没有所谓的濒死感及丙泊酚失效。拮抗药的应用这个确实有很大的问题，新斯的明用得草率了，自我检讨。插管时的问题，很多时候说得轻巧，谁都知道导管塑形，轻柔操作，这些我自认为真是做到了的...但是谁能有个量化的标准，什么样的操作是非暴力的（我判定是否暴力操作的标准是：试插3次无声音嘶哑、无通气（呼吸）困难、无粘膜组织损伤水肿和出血。下级医师最多试插3次而且不允许发生喉水肿这一严重并发症！允许插不上管，因为麻醉技术也是有分级管理的，在我这里困难气道插管是具备高龄主治医师以上资格的麻醉医生才能干的活），什么样的导管塑形能够到达声门口？（认真复习一下正常人口咽喉气管的解剖学关系以及困难气道患者解剖学变异的表现，去大医院进修学习和实践，在可视设备下认真观察困难气道困难在哪里，你就明白什么样的困难气道该怎么样塑型气管导管就能够到达声门了。推荐你看看薛富善教授主编的《现代呼吸道管理学》）存在个体差异（能做到个体化和循证麻醉的麻醉医生就是成熟的麻醉医生了），病人方面，医生方面，当然我们没办法要求病人的喉头要长什么样子（我们必须了解和熟悉各种喉部解剖学异常病人的处理方法，才能胸有成竹地做好自己的工作），我们只能要求我们自己不断总结学习（学习别人的经验是最智慧的学习方法，少走弯路）。
4、地塞米松10mg是预防性给予，当时还没出现症状。
5、患者出现不能通气时，我的第一反应也是舌后坠？喉头痉挛？喉头水肿？支气管痉挛？当时患者氧饱和度已经开始下降，确定不是因舌后坠引起后确实没考虑这么多关于确诊方面的问题，不能通气，不能气管插管，氧饱和度持续降低，血压持续升高。我所想的是怎样才能第一时间建立人工气道，环甲膜穿刺？气管切开？因为外科医生在场，无菌手术包已经打开，所以还是选择了气管切开，一面切开一面面罩加压（气管切开是有创操作，有其适应症；麻醉后通气困难时要明确是否下呼吸道原因，即急性肺水肿、支气管痉挛，喉痉挛也会导致喉阻塞，但是都不是气管切开的适应症，确认是喉水肿导致的喉阻塞，而且药物不能解除，才考虑气管切开。麻醉医生应具备胆大心细，思维敏捷，条理分明，眼疾手快，临危不乱的素质）。
6、关于用药，确实这方面欠缺经验，病人当时血压飙升，心率增快已经出现了偶发的室性早搏，考虑是co2蓄积的表现。速尿减轻容量负荷、酚妥拉明降低外周阻力这是针对血压的问题处理；氨茶碱的应用因为诊断不明确，也是考虑可能存在支气管痉挛；用甘露醇时已经存在缺氧几分钟了，减轻脑水肿。关键是人工气道的建立，第一时间建立了气道那么这些药都可以省掉了。
以上就是我对这个病例的理解，希望各位老师补充，有做的不对的地方望批评指正。（才做完手术看见战友评论，深深的自责，难以入眠咯...）（既然发生了，坦然面对，自强比自责更重要！总结经验教训，发挥自己的优势，查找自己的不足，汲取别人的长处，不断提高技术水平，让自己成为优秀的麻醉医生是终极目标！麻醉医生是魔术师——掌控人的生命和意识，也是杂技演员——每天都在走钢丝，我祈望同道都修炼成超级舞者——在生命河的岸边悠然漫步，就是不湿鞋！:loveliness: ）
作者: 1720879467 时间: 2013-9-24 22:12
肌松拮抗你属于没事找事型的，为什么拮抗，本来手控是可以的，你拮抗了。后果：1.支气管痉挛 2.肌松药物拮抗的时间不到，加深了肌松，起到了相反的作用。
作者: 柳随风 时间: 2013-9-24 23:29
学习了，谢谢分享，虽然有一些不足，当时情况紧急，病人没事就不错了，以后多注意就是了，
看了之后压力好大啊，现在有老师带着实习，感觉好多还不会的啊
作者: 散步的风 时间: 2013-9-24 23:43
回复 taijiangel 根据战友的疑问一一作答
1、患者术前存在肺功能障碍，平时爬楼梯两层楼就感觉气促，需休 ...
迈克尔杰克松 发表于 2013-9-24 02:26
理论水平相当高，学习了。
作者: 谢辉 时间: 2013-9-25 12:17
taijiangel 绝对是高手 谢谢你的分析 学习中
作者: liangzifei 时间: 2013-9-25 13:16
加强型导管塑形能力还是较普通的差的，普通型的对于盲插要容易些，看个人经验的。
作者: 自己人 时间: 2013-9-25 17:58
看到你的病历，有些感同身受。设备确实很重要，我单位也没有可视喉镜。不过，我的麻醉车里一定有喉罩。是我学习的时候带回来的。弱弱的建议下，你可以自己去买几个备用。如果你上级医院有朋友，也许会送几个给你，值不了几个钱。同时，我之前看到论坛有自制的可视喉镜 ，看着还不错，呵呵我现在在学习做个试试，
作者: jxdyzcp 时间: 2013-9-25 21:55
术前没评估气道吗？
处理上不要急着拮抗，拮抗没好处。
光棒也没有吗。
可视也不是一定就能解决问题的。
给肌松药前扣扣面罩给氧，可以估计气道情况，不知有没有给口咽通气道？
作者: niuniu0452 时间: 2013-9-25 22:45
同意二楼意见，通气好没必要着急拮抗，反而弄巧成拙。再者第二次插管，似乎间隔时间长了点，患者有无反应？是否应该追加丙泊酚。
作者: hyzwb 时间: 2013-9-26 18:03
麻醉科可以没有可视喉镜等困难插管设备，但一定要有口咽通气道，合适的口咽通气道，可以用有效的防止舌根后坠造成的堵塞，足够的麻醉的深度可以有效的防止喉痉挛，这例病人出现的如此严重后果就在于呼吸道阻塞，多考虑是麻醉浅喉痉挛造成的。（催醒、多次插管分泌物多），盲插也可能造成声门水肿，但这个病人是在麻醉转浅的过程中出现的，仍应考虑为喉痉挛。谢谢这个病例的分享，病人在没完全清醒之前，没有必要让肌松完全恢复，五官科病人的拔管更应是如此。
作者: 散步的风 时间: 2013-9-26 22:54
光棒和可视喉镜各有优缺点，我个人还是相对喜欢用可视喉镜。
作者: 风灵客 时间: 2013-9-27 06:41
问下楼上的各位老师，纤支镜真的是困难插管的万能助手吗？实习的时候有类似情况直接上纤支镜。像什么情况下不能再用纤支镜呢？
作者: lgq3992 时间: 2013-9-27 10:25
肌松药用后几分钟内用新斯的明拮抗，效果怎么样？我一直想知道
作者: 天府之国 时间: 2013-9-27 20:53
zhanghui224 说得很好。许多人马后炮，别人问题已经很明显了，反复的没有必要再次的指出。指出那些已经很明显的错误算是水平么？
作者: 日出先照 时间: 2013-9-27 21:00
我认为催醒不合适，应该待其缓慢恢复。明显的缺氧和二氧化碳蓄积了。可以尝试喉罩。
作者: zhouwenquan1 时间: 2013-9-28 12:00
用喉罩，问题就解决啦。
作者: 丰峰 时间: 2013-9-28 17:50
新 斯的明为何不伍以阿托品？气管分泌物增加刺激可能导致支气管痉挛 困难气道还有很多方法可以解决
作者: 林琳娜 时间: 2013-9-28 21:02
没有把握的插管病人 肌松药先别急着用 诱导时 看手控呼吸时 胸廓能否有效抬起 挤呼吸囊时 阻力大吗 如果可以的话 再用肌松 万一插不进管 病人自主呼吸也能很快恢复 曾经 巨大甲状腺肿块麻醉吋 就保留自主呼吸插管 患者处于亚麻醉状态 插管到声门口时 患者呛咳 顺势插入声门 加深麻醉 肌松药使用 顺利完成手术
作者: 缠中说禅 时间: 2013-9-28 21:55
回复 13# skin_bones
聪明的办法
作者: xjzk2004 时间: 2013-9-29 15:43
回复 11# taijiangel
受教了:)
作者: fengxiao 时间: 2013-9-29 19:13
丙泊酚才给80mg，你确定患者是微胖？
作者: 转身深爱 时间: 2013-9-29 19:56
还是先插喉罩看看
作者: susuzhu1999 时间: 2013-9-29 23:12
既然怀疑困难气道为什么不安困难气道处理，而且整个处理过程确实挺慌乱的
作者: w154507 时间: 2013-9-30 09:01
我遇到过一个类似病人，近70岁老太太，做LC，既往体健，术前访视均正常，诱导后可以通气，插管不行，只能看到会厌，挑不起来，我说不插管，用喉罩，老麻师不听，我拿喉罩回来的时候（在另一个手术间），他已经插上了，也是失败，而且血呼啦咋的，最后还是我上的喉罩。一直到手术结束，安全回病房!LZ的病例如果诱导后通气可以，建议喉罩，毕竟术前看不出困难的，诱导后通气不行的还是极少数
作者: gdw 时间: 2013-9-30 11:34
回复 13# skin_bones
长见识了，呵呵
作者: 田向阳 时间: 2013-9-30 16:12
首先要说的是：好的麻醉医生是不会让条件设备绊住脚的！不管当时用什么方法，没出事就是好的，之后就要自我检讨当时的各种操作及给药，你就会发现很多问题，只有这样才会提高，以后再碰到就不会像这次了，当然以后最后不要碰到，呵呵，看后也学习了一把，O(∩_∩)O感谢提供交流学习！
作者: yuxuqi 时间: 2013-10-1 08:22
碰到预计可能是困哪气道的病人常规想到可能会出现插管困难，诱导时可考虑用司可林插管，面罩通气困难的也曾碰到一个 非常的可怕
作者: chenyongqiu 时间: 2013-10-1 09:29
对困难估计不足，准备工作不充分，但是运气不错。
作者: maiyu2005 时间: 2013-10-1 09:47
可以插入喉罩通气
作者: lhh1976 时间: 2013-10-1 12:12
我觉得不管是不是困难气道，麻醉前准备是很重要的，有的年轻麻醉医生觉得择期手术有严格禁食，就不常规备吸引器，这样是很危险的，一旦发生误吸，处理起来是很被动的，还有气管插管一定要轻柔，一旦发生出血，视野更不清楚，要想再插成功可能性是很小的，如果这时改用喉罩也不一定能很好地通气，纤直镜也会因为视野不好导致插管困难，我觉得这时光棒是个不错的选择！
作者: woniu201309 时间: 2013-10-1 14:51
有视频喉镜，也不一定插管成功啊！我碰上过一例，能够看到会厌，后联合的边缘，好像比你的还好些，普通喉镜没成功，二线普通与视频下也没成功，最后放了个喉罩，让病人醒过来的.......
退一步说：“常在河边走 怎能不湿鞋”
作者: 457028706 时间: 2013-10-1 17:02
学习了，应该还可以用喉罩通气。
作者: 华刀 时间: 2013-10-1 18:43
给纳洛酮不好拮抗什么呢，
作者: 华刀 时间: 2013-10-1 18:45
纳洛酮可能引起肺水肿。
作者: 华刀 时间: 2013-10-1 18:48
碰到困难气道，一定要保证氧供，只要不是面罩通气困难，处理起来只要保持氧供，又是择期手术就安全很多了。
作者: wpy7696 时间: 2013-10-1 19:38
如果我们每个病人都充分评估！按常规操作，短效的肌松药常备是不是困难气道可以适当少些
作者: xuxuebing 时间: 2013-10-1 20:44
喉罩应该是必备的，外科气道是最后的选择
作者: 水上漂 时间: 2013-10-2 16:19
患者***，女，64岁，因1、胆囊结石2、慢性胆囊炎，于2013年9月23日11时30分入手术室拟行经腹腔镜胆囊切除术。入室予常规心电监护：SPO292%（SPO292%有点低，手术前是不是应该查一个血气或肺功能的检查，有时候我们麻醉都很忙，请临床医生也应该配合；我们医院五官科的医生很好，年纪大于55岁都会想到，甚至心功能也会查），血压155/85mmHg,心律82次/分，呼吸24次/分。吸氧3L/分后SPO299%。微胖（身高，体重比较重要，对于计算体重指数有参考意义），颈短（麻醉会诊时学会对气道的评估，如果麻醉会诊时没有评估，在麻醉的时候也应该评估一下；养成习惯就好），余无异常。
1.非常感谢一楼提供病例给大家讨论；
2.感谢taijiangel对于该病例分析，甚至分析到点上了；
3.这里是学习的环境，千万别伤害我们的麻醉的战友；
4.20楼说：“我觉得没必要自责，谁都都有可能碰上这种情况，你总算是力挽狂澜没造成严重后果，马后炮谁都会放。”说的太对了。
5.我们一起学习，我有号的病例也会上传，谢谢版主多鼓励。:lol:lol
作者: 雪山海子 时间: 2013-10-2 17:22
可疑困难气道，快速顺序诱导比较安全，如果没有可视设备做后盾，更不能像常规麻醉一样诱导
作者: xjp96 时间: 2013-10-3 08:59
