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标题: 第一次遭遇心衰产妇 [打印本页]

作者: Dengxiangxi 时间: 2013-11-5 02:49
标题: 第一次遭遇心衰产妇
本帖最后由 Dengxiangxi 于 2013-11-5 20:29 编辑

35岁，因“停经42+5周，不规律下腹胀痛伴心悸6小时多。”于2013-10-28入院。本次孕中、晚期无无头晕、眼花、及双下肢水肿，孕期产检4次，未见异常。末次分娩时间2001年，为足月顺产，分娩过程无特殊。既往无特殊病史。

查体：体重62kg，患者喜坐位，但仍能平卧，无发绀及四肢水肿，双肺听诊清晰，无罗音；宫缩时心率100-120次/分，血压最高达174/104mmhg，宫缩间期心率70-90次/分，血压正常；心律齐；气道检查无特殊。

辅助检查：血常规：红细胞：3.93×1012/L，血红蛋白：104g/L，HCT31.6%；血型:A型，RH阳性；血时间：PT14.1秒,TT15.4秒,APTT25秒,FIB3.6秒，肝肾功能基本正常，心电图未做。本院不能做心超检查。

患者开始时仅在在宫缩时感心悸、呼吸困难，后逐渐加重，于静息时也感到轻微心悸、平卧时加重。次日产科医生决定行剖宫产终止妊娠。

入院诊断：孕2产1孕42+5周头位单活胎先兆临产
？心衰，心功能IV级

麻醉方法选择全麻。入室后开放静脉，接监护仪（HR112次/分，BP114/72mmHg,SPO296%），吸氧，手术床头高、左倾，准备药品，产科医师同时消毒铺巾。

准备就绪后，12:43时予异丙酚100mg、司可林80mg、瑞芬50ug快速诱导插管，12:45手术开始，12:48取出胎儿（评分10）。之后给0.4mg芬太尼，维库溴铵2mg，术中异氟烷维持麻醉。

麻醉诱导后心率逐渐下降并稳定在70-85次/分，诱导后血压降至84/52mmHg，给予去氧肾上腺素100ug后稳定在110/75mmHg左右，术中出血少，输液约700ml，尿量约150ml。苏醒期发生呛咳，血压、心率上升，故未完全苏醒时即将导管拔除。

术后患者心率稳定在65-85次/分之间，血压正常，未再出现心悸、胸闷及呼吸困难症状，现已出院。

作者: xlxx200742 时间: 2013-11-5 08:49
10分？麻药一点都不影响吗

作者: huzyys 时间: 2013-11-5 10:09
0.4mg芬太尼？多了吧。

作者: 250897676 时间: 2013-11-5 19:08
为什么要用瑞芬诱导？

作者: 908699901 时间: 2013-11-5 19:38
学习了，三个药都对胎儿影响不大，经过胎盘循环的量几乎可以忽略不计

作者: Dengxiangxi 时间: 2013-11-5 20:15
回复 4# 250897676

对产科手术来说，在断脐之前都不建议使用阿片类药物。但是这个病人有心功能不全的表现，在诱导时使用了短效的瑞芬，可以使气管插管和之后几分钟的刺激导致的循环波动降到最低，同时又不至于引起新生儿长时间的呼吸抑制。

作者: haiwan000 时间: 2013-11-5 21:25
麻醉做的挺好的，心衰病人要注意控制应激，镇痛药使用还是比较合理的。

作者: 麻醉春哥 时间: 2013-11-5 21:44
做得好，值得学习，就是存在一点疑问，瑞芬对新生儿一点影响也没有吗?术后新生儿情况怎么样?

作者: Dengxiangxi 时间: 2013-11-6 11:20
回复 8# 麻醉春哥

这例胎儿取出后经过在台上初步处理，交给接生人员的时候孩子就哭了，而且声音洪亮，皮肤颜色、肌张力等都很好。

作者: ch5965 时间: 2013-11-7 22:58
有考慮到異丙酚100mg會抑制心臟收縮力,血壓下降嗎?

作者: ayeisgod 时间: 2013-11-8 10:03
为什么不用椎管内麻醉。全麻药物对心脏都存在一定的抑制作用。

作者: XIONGZHI 时间: 2013-11-8 20:28
本人也觉得为什么不用椎管内麻醉，而选全麻？

作者: ch5965 时间: 2013-11-8 22:14
選擇全身麻醉為宜,因病人已有心衰前期症狀"心悸、呼吸困难，后逐渐加重，于静息时也感到轻微心悸、平卧时加重",病人為孕婦,椎管内麻醉,因腹壓大,靜脈回流易受影響,血壓不容易控制,低血壓時,病人不適噁心嘔吐躁動揮舞,將造成手術台上騎虎難下的困局,全身麻醉選好對心臟影響小的藥物,例依託咪酯etomidate作為誘導劑,吸入性麻醉劑維持,隨血壓調整手術台右高左低,再不放心,備妥dopamine,小劑量給予,應可輕鬆過關

作者: zhouwenquan1 时间: 2013-11-9 15:18
值得学习，我们还没做过全麻剖腹产。

作者: 黄豆芽 时间: 2013-11-9 16:15
做得很好，选择药物也很合理。值得学习。

作者: ayeisgod 时间: 2013-11-10 14:01
病人可采取坐位，行硬膜外麻醉。教材上对于心衰病人首选还是椎管内麻醉。

作者: 毘陵驿 时间: 2013-11-11 15:46
没有固定的麻醉方式框框，关键在用自己最拿手的，用不经胎盘的或是极短效药避开对胎儿的影响，取胎后剩下的就是一台标准的全麻手术。

作者: Dengxiangxi 时间: 2013-11-11 22:48
本帖最后由 Dengxiangxi 于 2013-11-11 22:50 编辑

回复 10# ch5965

作者: ldy 时间: 2013-11-13 08:03
很好的麻醉例子为什么还有人泼水

作者: 青青子矜 时间: 2013-11-14 00:51
药物选择很对，司可林我们这没有，我们一般用爱可松或顺卡。瑞芬用量不大的话，7至10微克每千克，在10分钟内小孩剖出来，基本上对小孩没有什么影响，而且麻醉深度也够，除了一些血压比较高的孕妇需要再加点瑞芬，其他也足够了。这个产妇已有点心衰了，我觉得输液有点多，还有应做一些其他检查如胸片，血气排除肺水肿，肺水肿的病人比心衰病人多的多。还有心房脑钠钛前体。这个病人充血性心衰可能性大，但以前有高血压也不排除缺血性心衰。麻醉硬膜外和全麻都可以，小剂量用药，边观察边给。可头高位，维持一定的灌注压，降低心肌氧耗。利尿。强心药有待斟酌。孕妇产后3天内都比较危险，大量间质液回到血管，术后心衰可能加重。要加强临床症状的观察。

作者: 青青子矜 时间: 2013-11-14 00:57
瑞芬量写错,应该是0.7-1ug/kg

作者: yn_lee5460 时间: 2013-11-14 09:03
非常好！我们科产科全麻常规用药是:顺阿曲，氯.胺.酮，瑞芬，丙泊酚。好处是后三种药物剂量都能用得最少。不管是对产妇，胎儿影响都小。维持不用吸入，因为有可能抑制宫缩。胎儿取出后，可以给咪唑，再加深麻醉。

作者: ghosts2000 时间: 2013-11-14 09:06
芬太尼0.4MG？

作者: 德行天下8083 时间: 2013-11-14 22:01
急诊剖宫产中我们也是用瑞芬+依托，目前没有发现影响胎儿评分的，当然病例数是个问题。个人支持楼主全麻，患者妊高症、心衰，椎管内麻要考虑体位、时间、血压变化等

作者: 215676464 时间: 2013-11-20 21:13
赞一个，做得很好，选择药物也很合理。值得学习

作者: ATP 时间: 2013-11-20 21:26
回复 8# 麻醉春哥

瑞芬成年人的代谢速度大家多知道吧。儿童的代谢速度是成人的3-5倍。所以即使呼吸抑制了，面罩通气两下就好了。

作者: flyers 时间: 2013-11-22 22:47
虽然书上说胎儿没有出来之前不能用阿片类药物，但是随着产科麻醉的新进展，越来越多证据表明产科全麻使用瑞芬可行性。
0.4mg的芬太尼在这位产妇身上也不为过，心衰病人麻醉一定要有完善的术中镇痛，完全可以使用这么大量的芬太尼。我们的麻醉不能总是考虑手术一结束就要及时苏醒，而是要考虑患者的全身情况与术中的生理变化，苏醒慢了点，但是很安全。而且现在麻醉科的管理规范是要求一定要有PACU。

作者: yanlin7953245 时间: 2013-11-23 10:09
没有作过剖宫产全麻，学习了！谢谢！

作者: zhangzhhui 时间: 2013-11-25 20:19
后给0.4mg芬太尼，有点多吧，

作者: 652814722 时间: 2022-5-1 08:58
断脐之前都不建议使用阿片类药物

作者: Naci... 时间: 2022-5-4 20:28

患者喜坐位，但仍能平卧，

可能选椎管内麻醉，血管扩张，可以减轻心脏前负荷，

诱导后血压降至84/52mmHg，给予去氧肾上腺素100ug后

去氧，收缩血管，应用不太合理

作者: Naci... 时间: 2022-5-4 20:31
妊高症心力衰竭麻醉处理原则如下：
1. 产妇入院时已经出现心力衰竭表现，积极抗心力衰竭治疗。治疗药物包括血管扩张药、β-受体阻滞剂、利尿剂、强心药物等。扩血管药物包括钙通道阻滞剂、硝酸甘油。若经内科各种治疗措施效果欠佳，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，减轻心脏负荷，挽救孕妇生命。
2. 推荐选择椎管内麻醉。但对于重度心力衰竭、肺水肿及低氧血症呼吸困难的产妇，选择全麻以保证供氧充分，降低过度呼吸做功，利于心功能恢复。

作者: Naci... 时间: 2022-5-4 20:32
3. 麻醉前建立有创动脉及中心静脉，备好血管活性药物，术中防止血压大幅度降低。酌情考虑正性肌力药物及血管收缩药物的使用。
4. 精细容量管理，既要防止由于术前利尿治疗导致的低血容量，又要防止胎儿胎盘娩出后回心血量增加导致的急性左心衰竭。
5. 注意避免子痫患者硫酸镁与降压药同时使用时的低血压，同时注意硫酸镁可强化去极化和非去极化肌松药的作用而导致全麻后肌松作用时间延长。

作者: Naci... 时间: 2022-5-4 20:33
6. 缩宫素宜采用缓慢静脉滴注方式，防止血流动力学参数剧烈波动。
7. 分娩后数小时至数天，因回心血量的增加，严重妊高症心力衰竭孕妇仍有心肺衰竭或猝死可能，因此产后仍需监护室精准管理。
8. 注意妊高症合并HEELP综合征出现的血小板减少、溶血及肝酶增高问题，注意血小板计数及凝血功能对麻醉方式选择的影响。

作者: 冉超 时间: 2022-5-18 09:36
心内科急会诊尽量调整心功能，强心利尿。控制液体量，胎儿取出后加压腹部。

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