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标题: 一例全麻术中呈持续低氧血症的患者的病例讨论 [打印本页]

作者: 97301301 时间: 2013-11-15 23:41
标题: 一例全麻术中呈持续低氧血症的患者的病例讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎病人的麻醉

患者年轻男性，27岁，约85kg.因间断右上腹疼痛并加重以“感染性休克；急性梗阻性化脓性胆管炎”于11：00入院，急诊行腹腔镜胆总管探查术+取石+t管引流术。
15:20 入手术室，神志清，精神差，痛苦面容。病人分泌物多，不停吐出。查体：体温：38.7°，脉搏 116次/分，血压112/59（多巴胺维持），SPO2 :85％。急查血气：PH:7.42，PO2：50;PCO2：38;BE,HCO3大致正常。

15:40麻醉诱导，血压115/70，心率115次/分，spo2:85.
TIVIA:力月西3mg,丙泊酚80mg,罗库50mg,瑞芬80mg,.插管顺利。诱导过程中血氧最高值可达99.    设置潮气量500ml;f:12次/分；I:E=1：2
15：45血压80/50，spo2:97.心率：125次/分。麻黄碱15mg静推，3分钟后血压回升，100/60mmHg.浅麻醉维持丙泊酚2.0mg/kg/h,瑞芬0.15ug/kg/min.气道压20.
15:55手术开始。舒芬20ug  id  16:05患者SP02不稳定，维持在90-95之间，怀疑血氧探头问题，未做特殊处理。听诊左右肺呼吸音大致正常。插管深度23cm.吸痰：呼吸道未见大量分泌物。给予氢可100mg静滴。
16：27测血气O2:68；co2:52;ph:7.23;be:-6.2。Spo2:90。加快呼吸频率至15次/分，5%NaHCO3  100ml缓慢静滴。
16：45 Spo2继续不稳定，手控呼吸可捏至90左右。机控氧饱维持在80-85之间。
7:00患者氧饱不稳定明显，有继续下降趋势。
手控呼吸可捏至90左右
17：10听诊双肺呼吸音，向外拔出气管导管1cm,继续吸痰，呼吸道通畅。给予速尿40mg,机控呼吸至手术结束。手术过程中，血压相对平稳。17:30分测血气一次，氧分压62，co2    49ph  7.25 。
18:00手术结束，术中补液2000ml,尿800ml.术中血压相对平稳。脉搏氧不稳定，维持在80-90之间。
18:20入复苏室，呼吸机SIMV呼吸，潮气量600ml,频率18次/分。患者能睁眼，能配合做摇头动作，Spo2维持在80-85之间，病人不耐受气管导管，人机对抗。患者Spo2维持在75-80之间。

复苏室对症处理
1、氨茶碱0.25mg缓慢静滴。
2、艾司洛尔20mg分次静推.共40mg
3、力月西1mg,地米10mg静推。
4、利多卡因注射液气管导管推入5ml
5、丙泊酚注射液泵注。
复苏室利尿约1200ml.       19:25病人由于人机对抗血气指标氧分压下降到50，co2到55ph7.24  be大致正常。
待外科准备好呼吸机，转回病房

思考：
1、病人的诊断？
2、病人术中持续低氧血症的原因？
3、对病人持续低氧血症我们有什么好办法？
4、ARDS诊断标准、发病机制？对后续治疗有什么指导意义？
5、小潮气量，高频率呼吸及PEEP的作用、6、特殊全麻病人苏醒期的处理~~~
7、手术方式的选择是否正确？手术中是否应该改开腹？
8、术中抗生素的使用。

作者: 97301301 时间: 2013-11-16 16:34
低氧血证的原因是什么呢

作者: cgb2002 时间: 2013-11-16 18:40
脓毒症、ARDS

作者: peony2020 时间: 2013-11-16 19:20
急性化脓性胆管炎
感染性休克
ARDS
诊断标准:参考2011年柏林定义。
麻醉结束并不是该病人清醒的合适时机,麻醉和手术结束仅仅是该患者治疗的开始......
最重要的是在第一时间用上抗生素！覆盖阴性杆菌和阳性球菌！可以用舒普深3g,q8hr

作者: zhouwenquan1 时间: 2013-11-16 19:46
脓毒血症，低血压，血气比例失调，升血压E可能好转。肺部感染引起气体弥散障碍。

作者: 97301301 时间: 2013-11-16 22:08
麻醉机吹，病人血氧饱和度这么低，第一次看到，还这么年轻

作者: Ambiguous 时间: 2013-11-17 21:03
PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,如果PaO2明显下降，加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高PaO2，氧合指数小于300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。如果加大氧流量饱和度依旧不升的话应考虑急性呼吸窘迫综合症的可能，十之八九难救过来。以上个人见解

作者: 张志豪 时间: 2013-11-18 12:13
本帖最后由张志豪于 2013-11-18 12:16 编辑

你们医院腹腔镜能做胆道探查及T管引流吗？
你看过钠石灰罐吗？是不是钠石灰失效引起的碳酸血症？
手术应开腹的好，术中应用三代头孢可减少脓毒血症的发生。

作者: 德行天下8083 时间: 2013-11-18 19:53
感染性休克应该有吧？体重85kg ，潮气量500ml F12bpm 表示不理解

作者: xjp96 时间: 2013-11-19 16:19
回复 1# 97301301

回复：
1、病人的诊断？急性化脓性胆管炎、感染中毒休克、ARDS。由于没有描述手术所见，需要补充诊断。
2、病人术中持续低氧血症的原因？（1）ARDS，（2）潮气量低
3、对病人持续低氧血症我们有什么好办法？，（1）加大潮气量，应该8-10ml/kg，（2）施以PEEP，（3）大量激素（4）术中抗生素
4、ARDS诊断标准、发病机制？对后续治疗有什么指导意义？（1）感染，（2）低氧，（3）呼吸音清晰，（4）血气。后续治疗：抗感染、纠正水电解质酸碱平衡、维持循环稳定，改善营养。。
5、小潮气量，高频率呼吸及PEEP的作用：ARDS为换气障碍，小潮气量无意，高频呼吸具有PEEP效果，PEEP有效。
6、特殊全麻病人苏醒期的处理~~~：（1）这个病人不能耐受插管，可维持浅麻醉，不拔管，（2）继续呼吸支持，（3）继续循环支持，（4）联系ICU，不入苏醒室。
7、手术方式的选择是否正确？手术中是否应该改开腹？（1）开腹是正确的，（2）休克病人腹腔镜是禁忌症
8、术中抗生素的使用。（1）广谱、联合，（2）术中采集标本细菌培养，依据药敏确定抗生素

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 16:44
说的很全面。我们也初步认定是ards.只是加大潮气量，气到压会高，是不会产生气压伤，加重肺交换负担

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 16:54
标题: 活了
这个病人现在已经基本恢复了！术后带气管导管两天，血气指标氧分压任低，60左右，二氧化碳在带呼吸机，peep8/10.基本恢复正常。术后第三天，血氧自主呼吸吸氧状态下保持92.试探拔管，拔管后病人面罩吸氧，尚可，目前病人已脱氧。生命体征大致平稳

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 16:56
现在在麻醉科由麻醉医生主导使用抗生素的机会多吗？我没有这方面的经验，大家都怎么用啊

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 17:00
术后第一天用异丙汾持续泵入，第二天改用冬眠合剂，大家对冬眠合剂用的多吗，我是小麻，没怎么用过

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 17:04
标题: 换过
纳石灰亲自换的，两个多小时手术，一般还可以，手术中摸罐子，发热，起效着，医院可以做这一类手术，比较成熟，只是这个病人有点特殊了！

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 17:08
老麻醉机，潮气量不太准，不过应该是偏大一些

作者: 97301301 时间: 2013-11-19 17:23
有一个细节，病人术前ct报双下肺炎症，术中听第二肋呼吸音，清亮。左右对称，排除通气障碍，但是没听下肺呼吸音，不知下肺呼吸音怎么样。如果是ards.那下肺会否因重力作用，出现一些病理生理改变，术后在恢复室可在胸骨角两侧听到局部的短孝鸣音。是否是加重的表现

作者: adam01 时间: 2013-11-20 23:04
个人觉得在这样的情况下一个要考虑肺灌注，一个要考虑肺部气体交换能力，最后才是考虑分泌物或者探头的问题。
休克患者的脏器关注是有问题的，所以维持一个合适的血压是保持灌注的关键。
然后是换气功能，有肺泡膜功能和肺泡腔有效容积的问题。
这个患者如果是我，我会尝试升高血压和加用PEEP。因为从血气分析来看，二氧化碳分压并不是太高，但是氧分压很低，那么就不是通气不足的问题，就要考虑其他方面。

作者: 麻醉cainy 时间: 2013-11-21 00:01
感染性休克为什么神志清。精神差？？？？？????

作者: wuyufei1988 时间: 2013-11-21 11:18
这个患者低氧状态主要还是ARDS。该患者的呼吸管理是不到位的。分

作者: wuyufei1988 时间: 2013-11-21 11:21
这个患者低氧状态主要还是ARDS。该患者的呼吸管理是不到位的。分析归分析，真正让你做时你可能就傻眼了。所以一些现状我们应了解。现状就是大多数医院特别是基层医院的麻醉机还不行，只有一些简单的功能，仅起到一个通气作用，起不到治疗作用；其次是我们大多数的麻醉医师自身能力的问题（就像楼上一位同仁说ARDS很难救过来一样，事实上ARDS虽然死亡比例是高，但很多病因明确的ARDS病人还是能救过来的），使用呼吸机参数调控还不熟练，特别是像ARDS这样特殊状况的一些参数调整与调定。我在进修麻醉科前先去了心内科与呼吸科各三个月。其中在呼吸科进修时，遇到几例ARDS患者，其中一例经过近20天的呼吸机辅助治疗，最终康复。他的呼吸参数都是根据血气值不同，而随时调整的。当时我的老师就医院呼吸机高手经常被其他科室请去会诊，调控呼吸机的参数。

作者: 97301301 时间: 2013-11-22 06:45
最近运气不佳，昨天又遇上一个休克病人，肠梗阻术后，造口漏，怀疑有感染，休克失代偿，术前心率168.术中血气分析呈持续低氧血证，55左右，二氧化碳偏高，惊人的相似，术中积极补液，揪酸补血补血量，血小板，升压药维持，抗炎抗感染治疗，脱水，呼吸机加peep.高频率，中等潮气量，术毕，氧保逐渐恢复，呼吸机状态下能到97.氧分压出室血气示75.直接转外科监护室。回想不知是简单的休克还是，，，，，，迷

作者: meimei6688 时间: 2013-11-23 20:46
我们诱导都是用舒芬30微克，你们瑞芬诱导用80mg吗？

作者: ygcl790881946 时间: 2013-11-23 22:22
抗菌素建议在术前用会更好

作者: initialize 时间: 2013-11-24 09:50
回复 23# meimei6688

呵呵，他肯定写错了，一台手术坐下来用3mg已经很多了。并且一般瑞芬不用于诱导。特别是这样的休克病人。个人感觉对于这个病人，诱导药多了点。丙泊酚可以换成依托咪酯。尽量使用一些对心血管影响小的药。还好是年轻人，代偿能力好。不然休克病人用这些诱导药就可以直接抢救了

作者: 越后之龙 时间: 2013-11-26 20:48
回复 4# peony2020

最重要的是在第一时间用上抗生素！覆盖阴性杆菌和阳性球菌！可以用舒普深3g,q8hr，会引起麻醉药不可预知的相互作用，术中不能随便加药。

作者: gongtw 时间: 2013-11-26 22:08

急性梗阻性化脓性胆管炎病人的麻醉

患者年轻男性，27岁，约85kg.因间断右上腹疼痛并加重以“感染性休克 ...
97301301 发表于 2013-11-15 23:41

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一个月前我遇到了及其相似的病例：
34岁女患，诊断肠梗阻入院，做剖腹探查术，术中探查见肠坏死，实施肠坏死切除、肠吻合手术。手术历时3小时，术中持续的低氧血症（插管后的po2  343-231--141--97,  拔管后48），术中的血压平稳，HR130--150bpm，贫血及离子紊乱均做对症处理，相关的处置与您的病例类似。
      不同的是：拔管后病人的生命体征相对平稳，意识恢复好，spo2  92（不吸氧）  po2  48，遂吸氧转入病房，并交代面罩吸氧。术后还是一直担心低氧血症的问题。
   第二天随访，生命体征平稳，病人意识好，就是发烧的表现。
术后21天患者出院！！
问题：1. 持续低氧的原因？处理？
      2. 术后麻醉的处理？（带管转入ICU最为安全，尤其是老年患者。），此例患者难道是侥幸吗？？（考虑患者年轻，其它各项指标都正常，叮嘱面罩吸氧）

作者: 醉大夫 时间: 2013-11-29 00:00
休克，使用血管收缩药，体温低都有可能使微循环灌注障碍，术中大量输液术后寒颤导致耗氧量增加，酸中毒。术后抗休克，纠酸，保暖，使用改善微循环药物，应该会有改善

作者: jia4459 时间: 2013-12-2 20:02
一般急诊还是会遇到此类病人的以前都没总结过学习了

作者: 97301301 时间: 2013-12-2 21:23
呵呵，有几个当时的血气，哪天给传上来

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作者: 97301301 时间: 2013-12-2 21:24
这是入室未吸氧的

作者: 97301301 时间: 2013-12-2 21:27
回复 31# 97301301

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作者: 97301301 时间: 2013-12-2 21:29
回复 32# 97301301

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作者: 97301301 时间: 2013-12-2 21:34
回复 30# 97301301

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作者: 635878089 时间: 2013-12-2 23:04
这个病人建议选用氯.胺.酮联合丙泊酚麻醉^_^

作者: 720529JCJ 时间: 2013-12-2 23:06
1.患者入室情况差，用血管活性药。诱导用药量，患者血流动力学波动大。
2.心率快，为何用麻黄碱？
3.为何一小时左右，血气结果变化较大，呼吸管理有问题？
4.如乳酸酸中毒，不用NAHCO3治疗，最佳治疗是针对病因。轻到中度的酸中毒不像认为的那样有害。

作者: 652814722 时间: 2022-5-1 08:47
肺部感染引起气体弥散障

作者: fangbao 时间: 2022-5-1 10:19
之前导管置入后没听诊，之后的气道压力值高吗？氨茶碱使用有什么想法呢

作者: ztf 时间: 2022-5-16 20:26
注意炎症反应，炎症风暴。

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