新青年麻醉论坛

标题: 全新镇痛理念------“术前超急镇痛”！ [打印本页]

作者: 零度开水 时间: 2013-11-26 22:18
标题: 全新镇痛理念------“术前超急镇痛”！

各位麻油，大家晚上好，有没有被我的大标题吓到:lol ？文题非专业术语，本文中没有高端的学术交流；也没有趣味横生的病例讨论；只是工作中碰到的一些琐事，不吐不快，版主睡觉了，没有审核我的帖子，现借用下此版面，见谅。

接触麻醉五年余，对此专业算是很有兴趣，曾经迷恋着想要当一名外科医生，阴差阳错吧，现在只能每天听着滴滴嘟嘟声看着外科医生在血泊中表演。所谓的当医生的成就感也曾有过，那是偶尔遇到的几个病人醒来时对我说的那句“谢谢！”。我从来没有为病人解除过病痛，反而在病人身上留下过大大小小的针孔，插上各种各样的管路；我自知罪孽深重！我为病人深静脉置管时曾搞得病人颈部血肿，硬膜外麻醉时使得病人脑脊液喷涌而出，甚至也在一个桡骨内固定手术中使一个善良的老太发生了心衰。但我却始终庆幸，不是因为病人和家属没有打过我，而是我还年轻！我还有机会把自己磨练的更好，我有大把的时间学习理论知识，我的操作技能也会愈发熟练精准，我以后的病人会更加安全和舒适。我是一个年轻，有活力，有激情的青年麻醉小医生。而今天，却有这样一件不愉快的事情在我的心底荡起一丝波澜，令我心中酸涩，痛楚。

今天早上做一个肩关节镜手术的麻醉，全身麻醉（麻醉方案略）。骨科的一个主任进手术间把一个神奇的小兰盒子递给了我。“给我们的病人推掉！”他说的轻松自然。我却很诧异，真的奇怪，我不是护士所以我不知道怎样执行您的医嘱；我是麻醉医生，你是骨科主任医生，但你不应该命令我！我心里想。嘴上只是“哦！”了一声。我瞄了过去一眼，小兰盒子上面下的不是万艾可什么的，是特耐，化学名帕瑞昔布（这个不用科普了吧？要么一会骨科医生给你讲讲这个药代动力学什么的？）。哎！帕瑞昔布，看起来名字很牛逼的样子啊！我心里自己嘀咕。

我们麻醉科一般不会给外室用自带药，这是原则，术前带来的抗生素如果你不滴掉，落到我手里就直接进垃圾桶了。大家都懂。所以，这次我决定采取冷处理，默不做声，做着手里的工作。可是人家追着我，“给他推掉！”他又说了一遍。我回应了一句“你这是外来药品，而且也不在我院麻醉科药品目录上，如果要用，请和我们主任沟通。”“这么经典的药，会有什么问题？”他略带气愤紧接着说。此时我正在麻醉诱导，我说“如果是术前用药，请你们在病房用完，你别为难我这么个小医生，我不能在这用”我边说边做气管插管。此时，我遭到了骨科医生的群攻，各种恶狠狠的目光向我射过来（骨科人真多，3个拉钩的4个看台的5个推C臂机的，另外两个旁边睡觉等着吃免费午餐的，笑~）。“哦，你不给用是吧？我们的病人术后痛，你们麻醉科不作为！我们用点超前镇痛，你不让！只许你们用，不许我们用是吧？”他有点气急败坏！我为了不加剧矛盾只能选择沉默（其实事出有因的，以前我们骨科医生因为我们使用镇痛泵，他们的各种非甾体狗屁COX1，2药都用不出去了，断了财路后就跟每个病人说不要用麻醉科的镇痛泵，理由从病人口中说出来的有五花八门，让人啼笑皆非，后来我们也懒得用了，你们病房自己玩吧！）。他理直气壮接着说“超前镇痛是什么？！你给我各理由，说服我，这个人不能用！三甲医院没有各三甲医院的样子，芭啦芭啦”。我不想做任何辩解，因为我觉得他的思想不干净。我是一个小医生不错，你是个主任，我对你敬而远之，我们不在同一个级别上对话，你没有水准。你一个骨科医生没有准则的开刀，给濒死的病人装钢板，诱导病人使用各种所谓质量好的器械，我无心过问，我更不愿评价你医疗技术如何，我不关心！可是你一个骨科医生把“药理”研究得这么穷凶极恶让我这个后生压力山大啊！你当然不关心术中用药复杂会导致的药物过敏；你更不会知道cox-2不能使血压更低，血糖更低，不长血栓，不会使你更高更强壮！某骨科主任你滥用概念，自私自利，当你自己的利益受到侵占的时候，竟然把我也托进了道德的漩涡。---------让思维奔逸一会儿---------------------------------此刻我的内心活动很复杂，有点hold不住了。联想起来，我们科主任是个很宽厚的人，在此我要表扬一下他，虽然他学术上没有很大的影响力，但是人品是极好的，很受尊敬！他话不多，在科室利益分配上很公平，科室人不多，氛围好，大家工作很积极！即使我做为一个小医生在科室里也掌握着收费的权利，有办法通过某种手段提高自己的一点收入，我喜欢钱，但仅存的一点良知告诉我，什么是度，什么是做人的原则，什么是做医生的原则。曾经有个老师对我说过：医生的底线应该是道德的上限，我深表赞同。自认为入行尚早，还没被彻底腐蚀，还能够做几年的纯粹医生。不求财，没被穷的疯特了，只求得个纯纯粹粹。比起某些科室的同仁，我算是幸运的，我们这真是三甲的医院，二甲的医生，一甲的医德（别人的话瞎说说，医德与医院无关！只针对此人此事，不要有无辜的医生误伤自己！切记莫对号入座！）-------------------------------------------------飞回来，biu~~---------------------这时候他手下一个医生在旁边添油加醋“行啦，主任我们不能质疑人家的资质，我们自己用”，他开始唆使一个护士帮他推药。碰巧这时我被别的事情叫到门口，转身看见护士正要推注。我忙叫住护士，“某某，你干嘛？”，护士小姐脸上略带尴尬，识趣的退去。我心里比较生气，但始终没有言语上的冲突，我对骨科主任说“这药术中不能用，请主任你别为难我。”大家脸上都有一声不愉快。人情事故的大家都懂，当医生的没几个情商低的，我在这种医院已经放弃很多原则了。他继续和手下医生说“那以后我们病房用，病房用你还不让么？”。“你手术前，手术后用都无所谓，你的病人在病房里我无权干预”我无力辩驳。这时自己也不争气，诱导后病人血压略有下降，赶快静推麻黄碱6mg升之！巧了，病人是左肩关节开刀，血压带、输液都在右手上正在测血压，药效推迟若干分钟起效，赶快叫护士脚上增开一条静脉。问题倒是没什么，免不了骨科医生一顿冷嘲热讽“这控制性降压，控得太早了！”当病人血压稳定后我来到刚刚那护士旁边，对我刚才的不礼貌表示道歉，却得知刚刚骨科主任和她讲过“麻醉医生同意用了，他说他装作不知道，你给他推好了！”。我再次语塞，自己在心里打下了两个字“呵呵（——-——！）”

现在麻醉做得多了，心变大了，以前会因为一个臂丛阻滞效果不好而脸红，纠结，会对骨科医生和病人说对不起。现在不会了，我如果再遇到臂丛效果不好的话我或许会积极采取有效措施，及时补救，道歉没有用。病人把希望寄托在你的身上你要扛得起来，她们不需要懦弱的道歉。昨天和老婆去看了场电影《金蝉脱壳》，前面买票的观众朋友说“你好，买两张八点的金蝉脱ke（二声）”，差点没笑翻我。喜欢电影里那两个高年资主任演员，施瓦辛格和史泰龙。讲的是越狱逃命跑路之类的事，逃不出去就是一个字——————“死定了”。其中有一个医生角色让我感动了一下，他的戏份不多，是故事线条中重要的一个环节。他是恶魔监狱的狱医，多说一句话就可能被处死，但是他却愿意冒着生命危险为一个囚犯向外界传递出求救信息。他做出艰难决定之前看得是《医学伦理学》里面的《希波克拉底誓言》。

现在谁还记得《希波克拉底誓言》呢？

9岁那年，我发生过一场车祸，开过刀。当时以为，医生都是好人，老爸说医生都是黑心，我极力反对。很多年后老爸说：当时你住院期间，你认为好的陈医生，曾多次向我索要财物，甚至以拖延治疗相威胁。

在高中时，我们很积极的想入党，当时被拒绝了，老师说：“党要考验你，党吸纳最优秀的人才，党只要NO.1的那个同学，你要好好努力！”当时我当真了，看到同一批递交入党申请书却入了党的同学，我却有丝疑虑，他们也骂人，不是NO.1 ，随地吐痰，也早恋，也逃课上网吧，他们。。。？虽然我努力地向那个被描绘的无比神圣的精英团体靠拢，但我还是没有被组织吸纳。至于今天，我还是“无官一身轻”，党对我的要求是我对自身要求的极致状态。我，一个小医生，做为体力劳动者累得坦荡、睡得安然！不用为人民服务，只要为病人服务就好了！至于其他医生，睬他做啥？！

我曾经幻想过于布为教授所给我们描述的理想麻醉会是什么样的？会实现么？在我有生之年？当我在科室微信群里面讲述了今天上午的遭遇之后，我得到科室同仁们支持鼓励，我同时也得到了一个答案，我虽没有入党，但神圣的党员的要求是我对自身要求的下限；理想的麻醉尚未实现，但我们每天都朝着理想麻醉努力，在前进的路上坚守内心的一片所谓净土，做一名好医生，与麻醉同仁共勉！

2013年11月26日星期二
晚饭后

作者: A-liver 时间: 2013-11-27 12:10
为什么特耐术中不能用，我们这是科室里的药，也常规用，有时候用凯纷，求科普。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-27 13:07
回复 2# A-liver

沒说不可以用，这个本身没禁忌，麻醉医生不是外科医生的枪，指哪打哪。
他是为了开药而用药，非要我在诱导时用，一个肩关节镜开三个钟头，即使放到复苏室用我也没意见。
科室意见要一致的。

作者: A-liver 时间: 2013-11-27 15:58
那就自己科室里进一点这药，什么问题都解决了。站在旁观者的角度，我还是希望多为病人着想。其实术后镇痛还是有必要的。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-27 16:14
回复 4# A-liver

只是发泄一下心中不满吧。过去的事就让他过去。

作者: adam01 时间: 2013-11-27 20:27
用就用了呗，只要不违反原则，我觉得没有必要去追究！

作者: haiwan000 时间: 2013-11-27 21:11
呵呵，今天骨科一病人37岁昨天去看的时候血压180/140，去年因为高血压眼底动脉出血。我和骨科医生说这病人请心内科会诊一下血压调好了再说，结果骨科医生说让心内科医生会诊我们就开不了了。当时顿感无语，今天早上病人病房血压180/120，坚决把手术停了，我就说你们要开那行，先写个条子，术中出现意外骨科付全责，最后闹到我们主任那最后还是停了。去年骨科才一个病人因为高血压术中视网膜脱落，咋就不长记性呢。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-28 11:33
回复 7# adam01
并不违反原则，但是麻醉医生的地位是要靠我们每个人来争取的，在我们能控制的范围内要有一定原则的。
或许我做的不是很入流，今天你给他用这个，明天他让你用那个。。。
像麻油们说的，我们是为病人服务，麻醉期间用药我们说的算！我们治疗的过失我们自己承担。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-28 11:41
回复 8# haiwan000
骨科医生其实很懂，也知道麻醉医生重要，但是就是姿态高！以为外科就是老大！
我们不惧怕风险，我们也喜欢挑战，但我不应该挑战禁忌症。那样的话玩的不仅是病人的命，还是自己的命。外科医生常说的一句话我不以为然，说让我“保驾护航”保得是谁的驾呢？护的又是谁的航？他们通常是为了自保，这无可厚非。但总是遇到出事情的时候，他们外科医生拍拍屁股走了，全推给麻醉。和那些没有担当的外科医生共事充满了不安。
医院是一个社会，要有人唱双簧的，科主任是否强势也很影响科室在全院的地位。

作者: 柳叶刀007 时间: 2013-11-28 20:21
2楼的其中奥妙你不知道吗？

作者: fht1989 时间: 2013-11-28 21:40
其他的先不说，凭什么骨科医生对麻醉医生下医嘱？就这点，我就是不用，我么这里的骨科，只管手术，出血量大的要死，还不让输血，因为病人要花钱，他们能挣的钱就少了

作者: 悲剧瓜 时间: 2013-11-29 00:23
凭什么骨科说用就用。你要用你下医嘱好么。在病房用。回病房用。没人管你。不能拿到手术室你说用就用吧。坚持啊楼主。越纵容这群人越嚣张。

作者: tiepeng000 时间: 2013-11-29 01:53
其实有些外科医生就这样，你把他当人看了，他就把自己当神了，进了手术室，我们的地盘我们说了算，要不别来做手术！该硬气的时候就的硬，我把我麻醉科的药拿到病房让你给病人用你用不用？要不以后麻醉术后医嘱就开麻醉科的要让外科带回病房用，看他用不用？

作者: liuling8703 时间: 2013-11-29 14:13
这种情况坚决不用，但是最好有个合理的理由，就算是瞎编的也行，什么对胃肠道不好啊，加重恶心、呕吐，容易导致返流误吸啊，或者说跟全麻药联合会对肾脏不好啊，没尿的时候，看你怎么办，理直气壮一点。麻醉科的东西他们不一定搞得懂。
那些外科医生都是欺你资历低，你要用理由吼他们几句，他们以后就不敢了。

作者: liuling8703 时间: 2013-11-29 14:15
我不喜欢用特耐，凯芬。镇痛比不上舒芬，就是一个抗炎的作用，用不用都没区别。说白了，就是钱。

作者: benhuli1978 时间: 2013-11-29 16:37
支持零度开水！麻醉雄起！

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 20:54
回复 16# liuling8703

疼痛治疗三阶梯原则啊。术中有芬太尼，现在是大炮都用了，他让我换手枪，搞笑吧？

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 20:59
回复 12# fht1989

就是有些人要专捏软柿子，骨子里是自私，自己卑贱也不会把别人看得多高尚。
遭殃的是病人。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:00
回复 13# 悲剧瓜

谢谢，看了你们的回复，心里很畅快!

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:02
回复 15# liuling8703
需要理由么？不需要吧！需要么？:lol :lol

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:04
回复 6# 梦小孩1204

谢谢！:handshake

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:06
回复 16# liuling8703

疼痛治疗的三阶梯原则。
我术中使用芬太尼镇痛，大炮都用了，你骨科医生掏出来一把手枪让我换一下，我笑了。

作者: 仁心 时间: 2013-11-29 21:42
作为一个医生，只要自己的灵魂是纯洁的就好

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:57
回复 24# 散步的风

自娱自乐嘛！

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 21:59
回复 25# 爱你没商量

让人类灵魂更纯洁的使命交给教师吧{:3_48:}

作者: 雷顿教授 时间: 2013-11-29 22:01
贵院麻醉医生地位真低，我也是个小医生，遇到这种事直接冲回去：关我毛事，要用自己用，只要你用了，术中任何问题咱跟你慢慢对药品说明书的副作用！
特耐本身当然可以用，不过，你个骨科医生有毛权力要求我？假如你嘴甜说不定我还帮你把，嘴贱的直接无视

作者: 零度开水 时间: 2013-11-29 22:08
回复 28# 雷顿教授

你说话的语气和我科一个女同事一样，呵呵。
我院麻醉科地位不高，是有历史原因的，可能需要我们几代人共同努力来改善。

作者: mzyinlijun 时间: 2013-11-30 09:55
本帖最后由 mzyinlijun 于 2013-11-30 09:57 编辑

坚决不用！麻醉地位是靠自己麻醉科作为一个整体共同争取来的！！
即使你在外科系统的年资比较高，你说的对，我听。但是你要是说的别的，对不起，我不是你手下，你管不到，还是按我自己的来（前提不能伤害病人的利益）。记住，这不是你一个人的事，你还有麻醉科的领导和同事。

作者: 丹江口 时间: 2013-11-30 10:57
是的，就是用也是麻醉科用。他们没权力。

作者: 月夜枫 时间: 2013-11-30 11:00
这药没啥吧。
不过你们地位比我们还要高啊。。。

作者: jxsrmyy 时间: 2013-11-30 17:29
回复 16# liuling8703

特耐我用的很少，但凯纷的确是一个非常好的药，不是你说的那种所谓只有抗炎作用。一般切皮前，手术结束前各给一支，镇痛效果非常好。苏醒期几乎没有叫痛的。可以显著减少阿片类药物的用量。

作者: 零度开水 时间: 2013-11-30 18:11
回复 34# jxsrmyy

凯芬我们也用，不错是不错，主要是贵，如果不考虑费用问题我也愿意用。

作者: fupinguo 时间: 2013-11-30 23:30
支持下~坚持自己很重要~

作者: gary 时间: 2013-12-2 08:44
支持楼主，对不尊重麻醉医师的人，就该这样。向你致敬！

作者: jia4459 时间: 2013-12-2 16:46
看没看过微信群里发的那个麻醉医生和骨科医生的对话？
LZ今天处理的就相当好科室地位和付出是成正比的米勒都说了中国的麻醉事业在这30年里有了很长足的发展咱们的进步速度不容置疑中国的麻醉事业未来式光明的是要靠我们新一代的麻醉医生努力做强自己携手开创的。共勉

作者: 美景 时间: 2013-12-2 17:00
坚决支持楼主，互不干涉，我的地盘我说了算！

作者: xiaomi2 时间: 2013-12-2 20:32
麻醉医生的地位是要靠我们每个人来争取的！要活的有尊严！

作者: 无形 时间: 2013-12-2 21:04
为你鼓掌~~~~~~

作者: 点点emma 时间: 2013-12-2 22:05
拼什么理直气壮的让我们呢麻醉医师用药，坚决不用！要用自己用！

作者: zq8396 时间: 2013-12-3 09:58
以暴制暴，结果不好，加强沟通，才能和谐呀！

作者: zhangzhhui 时间: 2013-12-3 11:00
回复4#
那就自己科室里进一点这药，什么问题都解决了。站在旁观者的角度，我还是希望多为病人着想。其实术后镇痛还是有必要的。
你真的：“太高尚了”我无语

作者: yana 时间: 2013-12-3 11:43
支持LZ！:handshake

作者: lgq3992 时间: 2013-12-4 12:45
支持你，，楼主，，，，
人敬我一寸，我敬他三分

作者: 冯世琪 时间: 2013-12-5 21:34
必须不给用！想用在病房用去爱咋用咋用。甭跟他废话。我要是楼主，撂下管就走人，老子不伺候了

作者: 冯世琪 时间: 2013-12-5 21:36
这不是沟通不沟通的事，明摆着没把咱放眼里。你超前镇痛是吧，你们自己干脆给麻醉得了

作者: angina 时间: 2013-12-5 23:16
1.这个药可以提前使用，二线镇痛药和三线药可以联合，加强镇痛效果。
2.至于谁可以使用这个药？我觉得在手术室这应该属于麻醉科使用，如果病房里先使用了建议病房医生提前说一下。
其实这件事从某种程度上属于点“效益纠纷”，不懂楼主的医院是怎么弄得这么乌龙，药品供应厂家在向病房医师提供该药时，应该提醒下使用时与其他科室的冲突，或者楼主的领导没有接受这个药，结果人家提供到病房去了，打了霰弹枪。

作者: q1537001819 时间: 2013-12-8 21:21
特耐适用于手术后疼痛的短期治疗。帕瑞昔布起效快速，作用持久，强效镇痛，在骨科模型中，单支剂量静注镇痛疗效优于4mg吗啡，可以显著减少术后阿片类药物用量及其相关不良反应，其镇痛疗效及安全性已经在多个手术模型中得到证实，为术后镇痛提供了新的治疗选择。

由于帕瑞昔布与其它药物在溶液中混合出现沉淀，因此不论在溶解或是注射过程中，帕瑞昔布严禁与其它药物混合。如帕瑞昔布与其它药物使用同一条静脉通路，帕瑞昔布溶液注射前后须采用相容溶液充分冲洗静脉通路。

老年患者：通常，对于老年患者（≥65岁）不必进行剂量调整。但是，对于体重低于50kg的老年患者，帕瑞昔布的初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg。
肝功能损伤：通常，轻度肝功能损伤的患者（Child-Pugh评分5-6）不必进行剂量调整。中度肝功能损伤的患者（Child-Pugh评分7-9）应慎用帕瑞昔布，剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量降至40mg。尚无严重肝功能损伤患者（Child-Pugh评分≥10）的临床用药经验，因此禁止在此类患者中使用帕瑞昔布。
肾功能损伤：依据帕瑞昔布的药代动力学，不必对轻度至中度（肌酐清除率为30-80mL/min）、或重度（肌酐清除率<30mL/min）肾功能损伤的患者进行剂量调整。但是，肾功能损伤的患者以及具有液体滞留倾向的患者用药时应密切观察。
儿童与青少年：没有在儿童或青少年中的使用经验，因此不推荐在此类人群中使用。

这是我百度的，我们这里还没有这个药，但是今天学习了，谢谢楼主的这个话题！！！

作者: q1537001819 时间: 2013-12-8 21:23
Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，当时Child将患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分，2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。但由于患者的一般状况项常常不易计分，随后Pugh提出用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法，其具体分级标准如下表——
临床生化指标 1分 2分 3分
  肝性脑病（级）    无    1－2    3－4
  腹水    无    轻度    中、重度
  总胆红素（umol/L）    <34    34－51    >51
  白蛋白（g/L）    >35    28-35    <28
  凝血酶原时间延长（秒）    <4    4-6    >6
　　注：
　　如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：
　　总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为1分，>170为1分；
　　分级：
　　A级：5－6分
　　B级：7－9分
　　C级：>10分(包括10分）
　　Child-Pugh分级标准自提出以来，一直受到临床医学工作者的广泛认同，并因此为肝硬化患者治疗方案的选择提供了较具体的临床参考，具有重要的临床价值。

作者: huyingtaoac2006 时间: 2013-12-14 18:35
我是一个在骨伤科医院上班的麻醉医生。你碰到的我也碰到过。我是当时给他用了。没有办法骨伤科医院我相信全国只要是有这个名称的医院至少80%是私人的。私人老板对临床医生的关注比我们大。钱也给的多。但对我们麻醉的要求却是比临床多的很!经常会说没有小麻醉只有小手术。可现实的分配却是不一样的。为了自己的饭碗没有办法。但是那个科室在以后的病人上我就给他麻烦了。我记的一个全款病人我给他停了。当时我在病房说了这样的话。病人情况很差做不了麻醉，骨科手术在死人上都可以做。病人家属就不做了。不过这样做也需要主任的支持！

作者: 陈咸鱼 时间: 2013-12-15 21:03
请问术前应用抗菌素是谁执行啊

作者: 亲嘴小麻子 时间: 2013-12-15 23:48
回复 2# A-liver

我们科室存在过两周左右，其他科室还在用，被主任叫停了，这药太贵了，迟早会出问题的。

作者: 亲嘴小麻子 时间: 2013-12-15 23:52
强力支持楼主。其实我们都一样，都有一颗纯粹的心。

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