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标题: 实习日记 [打印本页]

作者: A-liver 时间: 2013-12-6 22:07
标题: 实习日记
本帖最后由 A-liver 于 2013-12-12 21:16 编辑

实习了这么久？我觉得应该写写。不一定每天都更新，有时候实在是太忙了，写出来的以供自己日后回忆，二是请大家指教。
2013/12/12今天做了两台手术，比价常规。练习了下经鼻腔插管，还不是很熟悉，没有插进去。oh，shit。

2013/12/11
今天做了2个食管癌的，术中老师一直不来，而且还要求很多细节的东西。两个颈内都没有穿进去。好失败呀，希望下次还有练手的机会，一定要穿的自己不想穿为止。至于插双腔管还是不太会，没有掌握要领。其实自己不会的东西很多，好要好好的学习。我觉得今天这个办法不错，就是单肺通气，氧饱和度往下降的时候，塞一个吸痰管到右肺，然后给予持续的正压通气，效果还是挺明显（表达的可能不清楚，有需要的可以祥问）。对于术中的管理话，因为是开胸手术，所以对CVP干扰还是挺大的，我真不知道怎么去判断，所以今天做的我很累，希望有机会再学习下。今天没有犯太多的错，但是学到的东西不是很多。要多看看书了。阿门。。

2013/12/10
今天做了6台甲状腺手术，手术还是比较快的。最让我把握不了的就是要术中等冰冻，有时候病人醒了，冰冻还没来。管子拔也不是，不拔也不是。没有什么特别的情况，做的还够顺利。至于拔管要不要常规吸痰，我觉得病人肌力恢复可以了，手术时间短的话，可以不用吸的。有些人说，拔管时要避免呛咳，我真不知道要怎么去把握。

2013/12/09.
今天第一台做了台经鼻内镜鼻窦摘除的手术。第一台，血压一直偏高，外科医师就要我把血压降下来，而且用一种很怀疑的眼光，说把你老师叫过来。我就在他们的鄙视下，抽了一只罗浩，分次推15mg，但是效果不是很理想，刚降下来，马上又升上来了，病人心率快，我又给用了点艾司洛尔，也是降下来，有马上升了上来。给了一只芬太尼，效果不是很长久，马上又上来了。给了点肌松，加深麻醉。还不是很明显。血压在100-140之间波动，大部分还是偏高。心率在100左右。开了点吸入，勉强可以维持，但是吸入的量要开到很大。无耐之下，把老师给叫了下来。老师看了会，就问药有没有进去，检查了下微泵和连接管都没有问题。我就向老师回报了下我的用药情况。老师说实在不行，就来点佩尔吧。但最终还是把吸入打开了（七氟醚2%，氧流量6L/MIN）再加上丙泊酚瑞芬的量，我觉得麻醉还是比较深的，但是当我把吸入往下减的时候，血压还是掉不牢。这么深的麻醉血压还是在120/80mmhg左右。此时丙泊酚用完报警了，我换药时发现瑞芬的量还是比较多的。突然间明白了，但我就不明白瑞芬为什么不报警，虽然显示的是在走，但是压根就没有推进。调整了下微泵才开始正常，把吸入关了，心率血压也控制住了。多么糟糕的麻醉。
教训：以后碰到这种事情，首先检查药有没有进去，而且要认真检查（有检查，但是被表象骗了）
积极的找原因，而不是找理由（我认为是外科医生用肾上腺素滴鼻时血压心率升高还有袖带过紧所致血压不准）
要养成推药的好习惯，不要太相信微泵了
第二台也是鼻内镜的手术，手术结束拔管的时候，看到病人眼睛里冒血出来了，但是外科医师见怪不怪了。说是鼻腔塞劳了，从鼻泪管出来的，这也许就是七窍相通吧。另外给我的一点启示是;病人没醒的时候，不要硬要叫醒，这样病人术后还是会有点烦躁，对于病人手术做完了，恢复室不能送的情况下，到底应不应该过床。
第三台声带肿物，外科医师又把我的管子给脱出来了2公分，明明固定好的，硬要扯掉，下次要插深点，只要气道压不高的话，以免真的脱出来了，那真的糟糕了，上次一个鼻插管的，滑出来3cm，想想都后怕。宁深不要浅啊。
第五台打了个骶麻，感觉我还没掌握要点，要加强学习。药量（0.375的耐乐品+1%的利多20ml）
第六台骶麻效果很糟糕，哎，说多了都是泪啊。
第七台硬膜外，下次碰到阴道漏的，直接全麻好了，觉得对病人隐私不好。（药量同上，穿刺间隙L3、4，向下）

2013/12/08.
周日休息。

2013/12/07.
周六值班，万能的主啊，但索性还不是很忙。
1、做了台剖宫产的，因为这边有妇幼保健，所以到这里来生小孩的，都不是很优质的病人。病人26岁，体重升高正常范围（155cm，体重真不清楚）孕34周不伴分娩。因为有持续宫缩，所以今天剖掉。入室，心率100，血压104/72mmhg。因为这边没有腰麻针，所以只能行硬膜外阻滞。穿刺点LL2-3（朝上朝下不太清楚），先给了5ml的2%的利多试验剂量，5min后再给了0.75%的耐乐品8ml，再置管。病人由于很紧张，不管怎么问都说痛，就算没碰她也说痛。测平面的话，隐约在T6，20min后切皮，病人没有明显不适。但是小孩快出来的时候，病人的表情还是很痛哭苦的。再给了40mg的特耐，耐乐品4ml（浓度同前），术中血压还是很平稳的，心率在90-110之间。本以为小孩生出来之后，平面会高起来，但也没有，怕病人难受，再给了5mg吗啡。总之，给我的感觉，还是进子宫掏小孩的时候比较难受。因为剖腹产做的不多，实在没什么经验。不过看着小孩出来很健康，还是挺开心的。
2、手外科的，大拇指受伤，给了个肌间沟，药量0.375%的耐乐品20ml+1%的利多20ml。效果还可以，但还是有点痛，术中平。
3、肠穿孔的，进来气就比较急，既往有COPD病史。入室心率144，有创血压（这个病人记得不太清了，明天再去看下记录单，我觉得还是有必要详细写下来的）待续？

2013/12/06.
1、今天做了一台小孩的，多生牙拔除，8岁。没看过这么乖的。体重20kg，升高120cm。诱导：咪唑1.5mg，丙泊酚40mg，仙林1mg，芬太尼80ug。维持：丙泊酚120mg/h,瑞芬0.6mg/h。术中20ug芬太尼给了。术毕给了曲马多50mg，欧贝4mg。醒来后也不哭，关于小孩的还不是很了解，希望以后加油。

2、另外一个比较有点意思的是，做了个清醒气管插管。患者下颌骨骨折，双侧，张口度一指。体重70kg，升高175cm。插管前期给了右美200ug/h 15min的负荷剂量。做了环甲膜穿刺气管表面。纤支镜引导下经鼻气管插管。鼻腔里滴了点麻黄碱和石蜡油，管子上也摸了点石蜡油。患者插管过程中还是稍有点不适。口腔中咳嗽出了点鲜血。索性是一次性搞定了。管子到进了声门后，马上给了诱导剂量减少患者的不适感。患者术前痰液过多，严重影响了纤支镜的使用效果，虽然到插管前就给了阿托品，嘱托患者把痰液咳出来，但还是影响效果。手术过程常规，术后直接入PACU了，懒得吸痰了，吸痰水平真不如恢复室的麻醉护士。有待学习。

2013/12/05.今天做了台胰体尾加脾脏切除的，因病人肠瘘，术前禁食20多天。入室时，血压70/42（无创），穿动脉时我瞄了眼血压，马上提醒了下老师，老师也楞下了，赶紧再量了个，69/42mmhg.问病人难不难受，病人除了说饿，其他的都还好。氧饱和度97，心率50（起搏心律）因为穿动脉没套进管子（水平还有待练习），就抽了点血做了个血气，电解质什么都还好的，氧分压80，k3.3（病人年龄52，体重目测50kg，升高165cm）。等我回来老师把动脉穿进了，血压102/54（这也相差太多了吧），麻醉还没开始上之前就补了一袋乳酸林格和万汶。血压补到了130/72mmhg。穿了个颈内（第一次独立完成，虽然很不熟练，还是很开心的），监测cvp5.手术开始后，cvp一直在2的样子，不管我怎么补，顶多补到3.真的不知道液体补到哪里去了，术前禁食20多天，也不至于欠那么多。手术历时4h，补液4950.万汶1500.血浆320，血400，剩下的就是抗生素（氯化钠）和林格了。尿量也就400.最后输血和血浆的时候cvp才到6-7的样子。术中呼吸机坏了，找人来修的时候，手控呼吸（空气情况下，跟机控的mv差不多）但还是心率慢慢的被我捏上来了，血压82/42.刚开始还没考虑到是缺氧了（对自己捏皮球太自信了，再说也就捏了5-6min），判断成了液体不足，给了点新福林，效果不理想。直到氧饱和度76的鲜红的数字告诉我：缺氧了。。。。才晃过神来，马上接回呼吸机给纯氧。这台麻醉做的我实在有点累！！！！

2013/12/04今天做的病人都比较健康，乳腺手术，手术快结束的时候有足够的时间供我拔管，挺满意的。

2013/12/03今天主要是接触了下肺的手术，第一次插双腔，感觉还是欠训练。但至少还是过了下手瘾。管理的话，索性没出现什么大问题。快结束的时候，老师过来了，病人很快醒来时，还是很痛苦的，给了点拮抗，侧卧位的时候马上就把管子给拔了，恢复还是可以的（侧卧位拔管还是要掌握好指征呀）。快结束时，外科一边放了水封瓶，一边就把它缝起来了，此时鼓肺还是挺重要的，第一次没配合好，怕病人肺不张，虽然外科缝的差不多，还是拆线重新鼓了下，有时候，就是应该坚持自己的观点，赞一个。

2013/12/02.今天主要学习到的就是肝脏手术时行TAP阻滞，术中就不用瑞芬了。直接泵了点丙泊酚和右美。我管理起来心里还是很没底的，病人到底痛不痛？因为跟的不多，所以掌握的也不多。
先分享这周的吧

作者: 散步的风 时间: 2013-12-7 00:32
楼主这么多错别字，让人看得好累。

作者: A-liver 时间: 2013-12-8 22:16
回复 2# 散步的风

灰常的不好意思。

作者: A-liver 时间: 2013-12-8 22:18
回复 3# 小阿z

是要交个朋友么？

作者: wqb 时间: 2013-12-11 19:05
谢谢分享，很多事例都在不断的提醒我们，生命相关，切莫儿戏，细心细心再细心！

我实习的时候曾经碰到一次麻醉中的意外，一个进修生在老师指导下插管后，做颈内静脉穿刺，没有发现氧饱和度递次下降，发现的时候已经50了，这才发现导管在胃里，马上拔出导管加压给氧。好在发现的及时，不然等到深静脉穿刺成功后怕是病人心跳就没了。

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