IMG_20131205_205203.jpg (3.19 MB, 下载次数: 538)
2013-12-9 10:10 上传
作者: 朱晓军 时间: 2013-12-9 12:22
解疑了。正在科内进行腰硬联合麻醉的推广应用，一直有这样的困惑。
作者: love1120 时间: 2013-12-10 00:08
为合格的麻醉医生努力
作者: adam01 时间: 2013-12-10 09:24
这也是为什么腰硬联合麻醉最常选用L23的原因。如果是L34可以满足的手术就可以直接腰麻了，就不需要联合了，如果是时间长就直接硬膜外了。
作者: tlbbjy001 时间: 2013-12-10 11:22
下腹部手术及下肢手术，以前都是L23穿刺，出现过两例神经症状后，现在腰硬统统L34穿刺靠注药速度控制平面。如果是中上腹手术，要么全麻，要么L23。时间短的，单次给药不置管，时间长的置管
作者: 44267255 时间: 2013-12-10 16:14
回复 1# xiangbo
努力学习 中 从图中我理解 L1-2硬膜外针穿偏了 不受影响 但L3-4 L4-5 就不能打偏了
作者: 牦牛 时间: 2013-12-10 16:44
学习了！经常碰到这样的问题！但是L1--2穿刺就怕运气不好！扎到脊髓！！！！！！
所有我个人体会宁底勿高！常选L3--4！不行再上移一个间隙！！！
作者: ghm1986 时间: 2013-12-10 18:57
楼主的图很好的说明了硬膜外腔的形状，可是蛛网膜的边缘究竟是怎么样的呢？硬脊膜与蛛网膜直接的距离在各个阶段估计也是相差比较大吧
作者: 芝麻酱 时间: 2013-12-10 21:26
同意“牦牛”的看法，宁低勿高，L23一些如果穿不出，硬外针稍作调整，一般都能穿出。
作者: xiangbo 时间: 2013-12-11 09:58
回复 9# 44267255
个人愚见，我们都知道脊髓终于L1下缘，千万别去打L1-2间隙，我极力反对打这个间隙，我发图是让大家对椎管的结构变化有个直观认识，我的主题贴也没有提到L1-2这个间隙，真怕一些初学者误解读了，我本着对医学负责的严瑾态度，很有必要声明，别误解读我本意好吗？别外我想提一下，我们平时定位，习惯以两髂脊最高点连线对应的位置L3-4间隙和L4脊突作参照点，很多时候我宁可认是L3-4间隙，也不去认为是L4脊突，我也常穿这个点，不行才上移一个间隙，尤其对于‘‘身高相对矮小的女性’’病人更应瑾慎！
作者: 月夜青衫 时间: 2013-12-11 10:31
学习了 个人感觉L3-4不如L2-3好打 不过还是严重认同宁低勿高的观点
作者: drdong 时间: 2013-12-11 11:43
同感！L2.3成功率高
作者: zengpangzi123 时间: 2013-12-11 22:32
我们医院出了一例神经损伤的病例，所以我们现在都是打L3-4了
作者: yinyilei 时间: 2013-12-11 22:43
可是，L23的椎管没展示呀，也和一二一样？
作者: yinyilei 时间: 2013-12-11 22:43
可能有着方面的原因吧
作者: cgb2002 时间: 2013-12-12 21:22
穿刺不在正中有时不出脑脊液，针要是穿透对侧硬膜也不出脑脊液，遇到这种情况就需要把针往后退一些再看有脑脊液出来再往里推药。
作者: 杨麻哥哥 时间: 2013-12-13 22:14
L2-L3成功率最高，今天有个病人就是难出脑脊液看了楼主的解剖图现在想想当时的确没在正中！
作者: willimers 时间: 2013-12-14 07:32
不见得吧！不管椎管内的冠状面结构如何变化，硬膜外腔必定还是存在的，当然其间隙的大小可能会有非常微小的差别。如果行联合穿刺，那么硬膜外针首先应该先进入硬膜外，然后针内针才能进入蛛网膜下腔。如果真如楼主所理解的，那么L2-3硬膜外穿刺岂不是更容易出现穿破！而L3-4或4-5联合穿刺更容易刺到脊髓！
作者: 雯静点 时间: 2013-12-14 13:30
照图片看 L23成功率会高于L34，如果侧入的话L34偏了就可能没有脑脊液，很多时候穿破硬膜外之后置入腰穿针到底都没有脑脊液，还需要稍稍进针！
作者: fht1989 时间: 2013-12-14 14:12
所以我打腰硬联合麻醉，一般不喜欢打侧入路，就是好几次侧入路都穿不出脑脊液，还经常扎到静脉血管
作者: snn8989 时间: 2013-12-14 20:18
确实L23成功率高一些呢
作者: 金鱼 时间: 2013-12-15 09:30
回复 2# piaolingke
大家的心得很真实
作者: gammac 时间: 2013-12-15 09:57
我的目标是废除腰硬联合技术在下肢手术中的应用。
总有一天会实现的，正努力中
作者: 朱大秋 时间: 2013-12-15 11:22
前辈能不能讲得详细点的
作者: donkey1024 时间: 2013-12-15 13:31
见过这种情况，没深入思考过，楼主的图真不错
作者: long254 时间: 2013-12-15 14:46
还是赞成穿腰3~4腰麻~！宁低勿高~如果没见脑脊液！也不要过多的去调整！直接置管~用硬膜外！再复合基础麻醉搞定~！
作者: 醉里菩 时间: 2013-12-15 16:17
我们除特殊情况不允许L2-3穿刺。
作者: m201075755 时间: 2013-12-15 21:11
宁低勿高！！！？？？看情况了，最起码准确定位就是一个难题！！
作者: 风涯云端 时间: 2013-12-15 22:29
怪不得，有时候明明在硬外，腰麻针死活抽不出脑脊液，学习了。。。
作者: zhoubaohong 时间: 2013-12-16 13:49
严重认同宁低勿高
作者: xtr0418 时间: 2013-12-16 16:40
腰硬联合麻醉现在基本普及了吧！我我们乡镇医院都搞了7年多了，主要用于破宫产，现也用于老年人下肢手术，这方面药量还把握不好，70岁的老年患者缓慢给腰麻0.5%布比卡因12mg10分钟后消毒手术还平面低呢?各位同行你们怎么用药的分享一下！谢谢！
作者: 刘艳芳 时间: 2013-12-17 07:26
回复 8# tlbbjy001
作者: 刘艳芳 时间: 2013-12-17 07:30
腰硬联合，正中位置，哎，还要慢慢摸索，腰23的就不想了，还是多用腰34，更能找到感觉吧。这样以后就能打好其他椎间隙了。
作者: 1272238130 时间: 2013-12-17 11:33
想问一下 腰麻对无菌条件的要求是什么？ 基层医院好多都没开展腰硬联合...
作者: yanming418 时间: 2013-12-17 19:00
楼主很认真学习，有时临床上遇到的问题就是要多想为什么，多看书寻答案。学习了。
作者: yy429484644 时间: 2013-12-18 19:46
说多了
这都是经验吧
打多了斗习惯了
现在的大部分原因是实习或进修的医院基本上一部分创效益
一部分是出过事情
全麻都代替了硬膜外、
打得少了
所以太多的都是经验不足
作者: zhang198585 时间: 2013-12-18 22:06
有时候打L2-3也穿不到脑脊液，有老前辈传授经验，把腰麻针针屁股抬高，这样针尖就可以更靠近脑脊液平面，觉得蛮有道理:lol
作者: 可可医 时间: 2013-12-21 10:23
肥胖人定位不好定，
作者: 灵魂庇护所 时间: 2013-12-23 20:42
楼主说的是硬膜外针在硬膜外腔中，腰麻针不出脑脊液对吗？ 首先你得清楚腰麻针是否刺破了硬膜啊，如果硬膜外针打偏了，腰麻针前端触碰的是对面的椎间盘或者骨质，当然不会出脑脊液。还有一种情况是腰麻针前端刺破硬膜的感觉很确定，也不出脑脊液。有几种可能情况：1，前面有位战友说了，穿过了，腰麻针穿破对面的硬膜，针尖在硬膜外腔，而不在蛛网膜下腔里。这时往回退少许，脑脊液可能会流出。2，腰麻针尖虽然在蛛网膜下腔里，但在脑脊液压力低，粘滞度高，不容易流出。这时用空注射器回抽大多可以抽出。或者让患者咳嗽，增加脑脊液压力，个人觉得不可取，容易损伤神经。3，腰麻针尖端孔贴近马尾神经，阻挡脑积液流出。这时转动一下腰麻针方向，脑脊液可能会流出。4，蛛网膜下腔结构异常。
情况1如图：
作者: 苍龙出海86 时间: 2013-12-27 15:05
鄙人也有同样的感触。一般是，在L23活L34选，哪个间隙更清晰，就穿哪个。后来，打的多了，发现，如果硬膜外针的斜面向上，针内针的成功概率有显著的提高。所以，现在联合麻醉，我都采用斜面向上的打法。我说的向上是指患者右腰。此，个人之见解，不知可否。
作者: 098921 时间: 2017-3-20 21:24
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作者: 速麻将 时间: 2017-3-21 10:17
我们医院有两例腰硬联合麻醉神经损伤的，所以我们现在用内针直接穿刺效果很好非常满意。
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