新青年麻醉论坛
标题: 围术期药物的相互作用 [打印本页]
作者: aigo001 时间: 2013-12-10 15:56
标题: 围术期药物的相互作用
最近在新西兰一所大学教学医院进行的回顾性研究中发现，在入院的1025名手术病人
中，有47％在围术期使用过各种与手术无直接关系的药物。这些药物共有 286种，平均每人使用9.38种药物，使用数量从l～47种。在围术期如此大量的使用各种不同种类的药物，加上麻醉及术中辅助治疗用药，它们之间不可避免地要产生一些相互作用，这些相互作用也许对病人有益，但其潜在的危险性更值得关注。
【药物相互作用的概念和机制】 同时或相隔一定时间给予2种以上的药物时，由于药物的相互影响，以致使药物的效应得以加强或减弱，毒性加大或减少，这种改变称为药物的相互作用。在体外2种以上药物由于配伍不当，也可使药物失效，甚至使毒性增加，这种情况称之为药物的物理或化学的配伍禁忌。围术期可以利用药物的相互作用提高药物的疗效，或联合给药减少毒性反应，然而更需要注意的是药物相互作用使药物的疗效降低、不良反应加重，甚至出现严重毒性反应。特别是围术期病理情况复杂，并存在麻醉和手术等因素的干扰，常使药物相互作用引起的反常现象判断困难，给病人带来严重的后果。有资料报道，临床上联合用药5种以下时，药物不良反应的发生率为4％，接近单一用药；当联用5种以上药物时，发生率则大大提高。
药物相互作用按其效应是增强还是减弱可以分为协同和拮抗作用两个方面。
协同作用：
例如镇痛药能够被血清白蛋白所结合而使其疗效降低，而胆碱则能解除这种结合，两药并用其镇痛作用即可增强。这类协同作用的出现是由于2种药物竞争次要受体(血清白蛋白)的结果。
协同作用可以分为“相加”和“增强”作用2种。两药并用疗效相当于两药总和的，称为相加作用；如果大于相加作用则称为增强作用。例如：5-羟色胺与肾上腺素并用为增强作用；与去甲肾上腺素并用则仅为相加作用。敏感化作用是指一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，又称敏感化现象。
拮抗作用：
2种或2种以上药物合用后所引起的药效降低现象，称为拮抗作用。产生拮抗作用的机制可以是药动学方面的，如一种药物对另一种药物的吸收、分布、生物转化、排泄的影响而使药效降低；亦可以是药效学机制，主要通过药物与受体作用而使药效降低。拮抗作用有4种形式。
①对消性粘抗：即2种药物结合成1种无作用的化合物。如钙离子与枸橼酸钠结合而拮抗其凝血作用。含巯基的药物与汞、砷等离子结合成无毒性的化合物而排出体外，故有此类作用的药物可用作解毒剂。
②独立性拮抗：即2种药物具有独立的对抗作用。
③竞争性粘抗：2种药物在共同的作用部位或受体上拮抗，亦即2种药物直接竞争受体。如纳洛酮能与吗啡类镇痛药竞争同一类受体，用吗啡、哌替啶或芬太尼后出现的呼吸抑制、过分镇静等均可用纳洛酮进行拮抗。如果2种药物在受体上竞争性拮抗(占位性竞争)，则服从质量作用定律，即浓度高或亲和力强的药物能取代浓度低或亲和力弱的药物。例如筒箭毒占据神经肌肉接头的乙酸胆碱受体，形成无活性的复合体后，不再触发去极化，因此再注入琥珀胆碱则作用减弱或不起作用。
④非竞争性粘抗：2种药物与受体的不同部位相结合，因此任何一个存在，不排除另一个的结合，但当拮抗物存在时，作用物就失去作用。这种拮抗现象不能被增加作用物的剂量所逆转。例如苯氧苄胺与肾上腺素能。受体结合后，受体性质产生改变，不再接受去甲肾上腺素的作用。
一、体外药物间的相互作用
药物在体外的相互作用是药物联用时由于制剂不合理，发生直接的物理或化学反应，导致药物改变，即一般所称的化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。发生配伍禁忌的主要情况有：
1．药物间的酸碱度(PH值)不同：PH值增高时，儿茶酚胺类、吩噻嗪类、毒毛花苷K等的作用失效或减弱；PH值降低时，巴比妥类及氨茶碱的作用失效或减弱。硫喷妥钠为碱性溶液，当与琥珀胆碱、氯.胺.酮、泮库溴铵、哌替啶、麻黄碱、吗啡及吩噻嗪类合用时会出现沉淀，使药物失效。
2．阳离子活性药物与阴离子活性药物的配伍所致：含电解质、氨基酸或乳剂的药物，一般不宜加入其他药物，以避免电解质平衡紊乱影响其他药物的分布吸收。肝素的强酸基团可中和碱性的箭毒分子，所以应用了大量的肝素液后，会出现拮抗右旋筒箭毒的现象。
3、药物的溶解度和血浆渗透压改变 由于过度稀释影响助溶剂或稳定剂而改变药物的溶解卜度，导致药物分解或析出沉淀。输血时血液中不宜加入其他药物，特别要禁止右旋糖苷或其他血浆代用品相混合，因为后者可使血液中的红细胞聚集。另外，当血液与高张性的甘露醇相混合时，红细胞会发生皱缩，引起输血反应。
4、氧化或还原作用：亚硝酸盐或重金属离子可使氯丙嗪等多种药物发生氧化反应而失效。
围术期输液过程中一般不提倡加入药物，尤其不宜加入多种药物。如需要联合用药，最好经另一输液管道。为减少体外药物相互作用的发生，还应注意：①2种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶中；待混合均匀后，液体外观无异常改变再加入另一种药物。②2种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药液到输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。③有色药液应最后加入输液中，以避免输液瓶中有细小沉淀不易被发现。④配伍的药液，应在病情允许的情况下尽快使用，以减少药物相互发生不良反应的时间。
二、药动学方面的相互作用
药动学过程包括药物的吸收、分布、代谢和排泄4个环节。在这4个环节上均有可能发生药物相互作用，即一种药物使另一种药物在体内过程发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进而改变其作用强度。
1、药物在吸收部位的相互作用：口服是最常用的给药途径，同时口服几种药物时，在胃肠道即能发生药物的相互作用，从而影响药物的吸收率和吸收速度，降低疗效，甚至对机体产生危害。由于围术期一般经非肠道给药，所以临床麻醉中遇到药物在胃肠道相互作用的情况不多。
2、药物分布的相互作用：药物合用后，其转运过程中在分布环节上的相互作用，表现为相互竞争血浆蛋白结合部位，改变药物在与受体结合部位离子型药物的比例，或者改变药物在肝组织的血流量，从而影响药物的消除。
3．药物代谢的相互作用：药物代谢是受3种酶系作用，分别是微粒体酶系、非微粒体酶系和肠道菌丛酶系。以下重点述及与围术期药物代谢关系密切的前2种酶系统。
(1)微粒体酶系：大多数脂溶性药物在肝内代谢，主要是由肝细胞微粒体内质网的药物代谢酶通过氧化、还原、水解、结合等方式使药物发生结构上的改变，由此产生药物的相互作用有。
①首关作用：药物经肠吸收后，经门脉循环入肝，再分布到全身，一些高亲脂性的药物在通过肠壁及肝脏“首关作用”期间相互作用可以抑制肝脏的药物代谢酶而改变“首关作用”的代谢程度。例如长期应用单胺氧化酶抑制药的人，当使用间接作用的拟交感神经胺类药物如酪胺、麻黄碱或左旋多巴时，可出现高血压危象，此现象可用酶的抑制而使“首关作用”通过的药物代谢率降低来解释。
②酶促作用：有些药物能增加肝微粒体酶合成，增加酶的活性，从而使许多联用的治疗药物的转化大大加快，血药浓度下降，药效减弱。发生酶促作用时肝细胞内质网数量增加，细胞色素P450酶也增加。药物的氧化和还原反应由P450酶催化，现已知值在动物体内存在有互扣种的P450酶。酶促作用的程度取决于药物及其剂量，发生酶促作用可能需要数日或数周时间，最大作用可能在2～3周后。因此，有酶促作用的药物相互作用开始和停止都是滞后的。围术期常用药中具有重要临床意义的P450酶强诱导剂有利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平以及酒制中药等。酶促作用对麻醉药的代谢影响颇大。如利福平可引起致命性的氟烷性肝炎。给健康自愿者口服利福平5天后再服用咪达唑仑可使后者的血药浓度一时间曲线下的面积减少96％。长期使用异烟肼的病人，异氟烷和恩氟烷的代谢可产生高浓度的氟离子(F—)③酶抑作用：肝脏药物代谢P450酶的活性能被某些药物抑制，从而使另一种药物的代谢减少，因而作用增强或延长。可产生酶抑制的药物有抗生素类(如氯霉素、红霉素和异烟肼)、选择性的5-羟色胺摄取抑制药、单胺氧化酶抑制药、钙拮抗药、H2受体阻断药以及麻醉药如丙泊酚、哌替啶和吗啡等。如西咪替丁可抑制华法林、地西泮、氯氮草、苯妥英钠、氨茶碱、卡马西平和泼尼松龙的代谢。酶抑制作用的临床意义取决于药物血清浓度升高的水平，如果血药浓度尚在治疗范围内，此相互作用可能是有益的；相反，如果血药浓度达到毒性范围，就会变成不良相互作用。异烟肼、红霉素及维拉帕米都可引起卡马西平中毒。药物酶抑制作用的产生比酶促作用快。
有些具有酶促作用的药物本身是由肝微粒体酶代谢，而在反复应用过程中可能诱导肝微粒体酶的增加，从而加速自身的代谢速率，导致药效减弱。这种现象称为自身诱导现象。能够形成自身诱导现象的药物有巴比妥类、导眠能、甲丙氨酯、苯妥英钠，吸烟也可有酶促作用。吸烟者对镇痛新的代谢比较快，也可使抗焦虑药地西泮的血药浓度和作用降低。
值得注意的是，这些药物相互作用一般在给药时比较容易想到，但在停药时往往容易忽略，因而出现不良反应。例如当与药酶诱导剂合用时可能需增加受影响药物的剂量，而当停用药酶诱导剂后如不适当减少受影响药物的剂量，药酶活性恢复正常时，可能发生药物的过量反应。
(2)非微粒体酶系：药物除了被肝微粒体酶代谢以外，也可被肝内和肝外的非微粒体酶通过氧化、还原、水解、结合等方式所代谢。
围术期用药相关的有：
①单胺氧化酶，广泛存在干线粒体，其功能为促进单胺类物质的灭活。单胺氧化酶抑制药(MAOI)如味哺吐酮、异烟肼等可抑制此酶，结果使单胺类药物的灭活受阻碍，活性增强。例如，肾上腺素类升压药麻黄碱、去氧肾上腺素、苯丙胺、多巴胺等均为单胺类药物，若与MAOI联用(或停药＜2周)，则单胺类药物代谢减少、作用增强，可使血管强烈收缩，发生严重头痛、高血压危象、心律失常等不良反应。
②胆碱酯酶，琥珀胆碱在组织中迅速被胆碱酯酶水解为琥珀酰胆碱，再进一步水解为琥珀酸与胆碱。如病人长期使用抗胆碱酯酶药物如新斯的明、加兰他敏、毒扁豆碱，或服用大量抗代谢药、抗肿瘤药，其血浆内胆碱酯酶活性下降，此时如联用琥珀胆碱，则其药效延长。普鲁卡因与琥珀胆碱在体内均由胆碱酯酶水解代谢，如两药联用则可能相互竞争该酶，从而影响琥珀胆碱的分解，使其呼吸抑制作用加强，故应慎用。
4．药物排泄的相互作用：除了吸入麻醉药，大多数药物在尿及胆汁中排出。肾脏是排泄药物的主要器官，肾小管细胞具有重吸收药物的主动和被动转运系统。干扰肾小管内尿液的酸碱度、主动转运系统和肾血流的药物可影响其他药物的排泄，从而改变治疗药物的浓度。
(1)改变尿液的PH：排入肾小管腔内的药物，可以通过被动扩散方式被肾小管重吸收，这取决于药物的脂溶性。解离的药物脂溶性低，通过肾小管细胞膜的能力差，较少地被肾小管再吸收，因而从尿中排泄较多。药物的解离度与它们所处环境的pH值有密切关系。酸性药物在酸性环境中解离度小，碱性药物在碱性环境中解离度小，重吸收增加，尿中排泄量减少。如巴比妥类、保泰松、磺胺类药、香豆素类、对氨基水杨酸、链霉素等药物在碱性尿中排泄量增加，而吗啡、可待因、哌替啶、抗组胺药、氨茶碱、奎尼丁等药物在酸性尿中排泄量增加。
(2)干扰药物从肾小管分泌：即改变肾小管主动分泌。从肾小管排泄的酸性药物和碱性药物各有一特殊转运系统，药物有可能在2种专一转运系统上发生相互竞争。2种酸性药物或2种碱性药物联用，它们分别竞争同一转运系统，使其中1种治疗药不能被分泌到肾小管腔，减少该药的排泄。例如，丙磺舒竞争性地占据酸性转运系统，使头抱菌素类、吲哚美辛、青霉素和对氨基水杨酸钠等药物的肾排泄减少，血药浓度提高，某些药物可出现毒性；阿司匹林减少甲氨喋呤的排泄，使甲氨喋呤的血药浓度提高，可产生严重的毒性。
三、药效学方面的相互作用
指一种药物影响另一种药物与受体作用的各种因素，从而改变后者的药理效应，但对该药的血液药物浓度没有明显影响。这种类型的药物相互作用出现不良反应的发生率很高，掌握其作用机制对围术期联合用药具有重要意义。
1．相加或协同作用：
合用的2种药物对同一部位或受体起作用，从而出现药效的相加作用。如阿托品与吩噻嗪类、H1抗组胺药或三环类抗忧郁药合用，这些具有抗胆碱作用的药物合用时，常引起胆碱能神经功能的低下；有些抗生素如链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素B以及一些抗结核药在术中与肌松药或硫酸镁联用时，可能会出现肌松作用增强，导致呼吸抑制或呼吸肌的功能恢复延长；同时静注维拉帕米及α受体阻断药普萘洛尔，由于两药的药效学相互作用，可产生严重的心动过缓，尤其对于有心衰体征的病人。氨基甙类抗生素与利尿酸、味塞米联用增加耳毒性等也都属于药效学之间相互作用的结果。
有时合用的2种药物作用于不同部位或受体，由此可产生药物的协同作用。例如，哌替啶的镇静作用可清除病人手术前紧张、恐惧情绪或减少麻醉药用量。若与氯丙嗪组成冬眠合剂，就可显著增强哌替啶的镇静作用，但是一些副作用如呼吸抑制和低血压等也同时被增强，尤其是当静注速度稍快时，可发生严重的呼吸和循环功能抑制；吩噻嗪类药如氯丙嗪、异丙嗪有一定的降压作用，如与抗高血压药合用(包括MAOI)，不仅镇静作用增强，还能增强降压效应。
2．拮抗作用：如吗啡受体拮抗药纳洛酮的化学结构与吗啡类似，与吗啡受体有较强的亲和力，当吗啡类镇痛药过量时即可发挥其拮抗作用，从而使吗啡类镇痛药的药效减少；NSAID类镇痛药可减弱多种抗高血压药物包括9受体阻断药降压效果；新斯的明逆转非去极化肌松药的作用也是由于药物间抬抗作用的结果。
3．敏感化现象：药效学方面的相巨作用还表现在联用的药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性发生改变。例如，中枢神经系统抑制剂之间有相加性抑制作用，硝西泮单独用药过量极少发生死亡，但是若与乙醇或巴比妥类井用，却大大提高了死亡率；一些吸人麻醉药如氟烷、甲氧氟烷等也可使心肌敏感性提高，如果在用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等情况下，都可能引起心律失常；强心药、抗高血压药、血管扩张药、抗心律失常药及利尿药等均能影响心脏排出量和血流分布，因而可能改变包括它们自身在内的心血管神经末梢功能的药物，可使这一系统的药物效应改变；抗高血压药胍乙啶使受体部位发生“去神经敏感化”现象，从而使具有直接作用的拟交感神经胺类药物(肾上腺素或去甲肾上腺素)的加压作用增强。三环类抗抑郁药亦有这种增压效应，可使抗高血压药失效；MAOI与多种药物之间的相互作用也可发生高血压危象；其他如高钙血症可提高心肌对洋地黄的敏感性；低钾血症增加某些抗心律失常药物如奎尼丁、索他洛尔、普鲁卡因胺和胺碘酮产生心室节律紊乱的危险性等。
【围术期常用药物的相互作用】
一、强心类药
1．强心苷类：
包括地高辛、毛花C和毒毛花苷K。洋地黄化的病人并用肾上腺素等儿茶酚胺类药和麻黄碱时，易引起心律失常，故在应用强心苷期间及停用7天内，应慎用上述药物；与抗高血压药利血平和胍乙啶陡合用，可增强迷走神经活动而减慢心率，引起严重的心动过缓及传导阻滞，还可诱发异位心律；与拟胆碱药、琥珀胆碱合用，也易产生心律失常。普萘洛尔可用于防治洋地黄类药引起的室上性心动过速，但可加重房室或窦房传导阻滞而引起心动过缓。
洋地黄化的病人忌用普鲁卡因，以免引起洋地黄类中毒；与奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药合用时能使洋地黄类药血浓度升高l～2倍，故两药合用时应适当减少该药物用量；低钾、低镁及酸碱平衡紊乱者可使心肌对本品的敏感性增强，易诱发中毒；与肝微粒体酶诱导剂如保泰松、苯巴比妥及苯妥英钠等同用，可使洋地黄毒苷在肝脏的代谢加快，疗效减弱；苯妥英钠还可与洋地黄毒苷竞争受体结合部位而降低强心作用，可用于洋地黄类药中毒的救治。禁与钙注射剂合用。
2．非强心苷类：
(1)多巴酚丁胺：与全麻药尤其是环丙烷或氟烷等合用，可诱发室性心律失常；β受体阻滞剂可拮抗该药物的强心作用，应避免合用；本品能降低血钾水平，与利尿药特别是呋噻米合用，应注意补钾；不能与碱性药物或氧化剂等配伍。
(2)米力农：与利尿药合用，须注意血钾水平；与地高辛合用不改变地高辛的血浓度，但要注意预防洋地黄中毒。
二、抗心律失常药
1．抑制钠内流类药：
(1)奎尼丁：可增强地高辛、维拉帕米、β受体阻断药、神经肌肉阻滞药(尤其是筒箭毒碱、琥珀胆碱)以及抗胆碱药的药效；减弱儿茶酚胺(如肾上腺素、多巴胺)与拟胆碱能药的效能；药酶诱导药(苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑米酮及利福平)可使该药在肝内代谢加速，降低其血药浓度；与抗凝血药合用时可使两药互相影响，应注意调整两药剂量。
(2)普罗帕酮：与其他抗心律失常药，如奎尼丁、维拉帕米、普萘洛尔等合用可加重心脏不良反应；可增强抗高血压药的作用；与地高辛和华法林合用，可增加它们的血浓度，并引起相应的并发症；与局麻药合用能增加该药中枢神经系统的不良反应。
(3)利多卡因：增强吸人全麻药与其他抗心律失常药(如奎尼丁。普鲁卡因胺及普萘洛尔)的作用；与苯妥英钠同时静注，可引起窦房停顿；与肌松药、氨基甙类抗生素合用，能加强它们的肌肉松弛作用；与异丙肾上腺素合用，可使肝血流量增加而增加本药的清除率；与去甲肾上腺素合用则可降低肝血流量而减少该药的清除。
2．β受体阻断药：
目前一般认为，β受体阻断药有利于维持围术期心肌氧供需的平衡，可预防一些不良刺激引起的高血压、心律失常及心肌缺血。围术期突然停药可增加术中室性心律失常、心绞痛和心肌梗死的发生率，甚至可发生猝死。此类药物的治疗应当持续到手术的当天。
(1)艾司洛尔：慎与地高辛、吗啡、琥珀胆碱及华法林合用。
(2)普萘洛尔：使用普萘洛尔的病人术前一般不停药。术中与吸入麻醉药合用时应注意循环系统的抑制作用加强，必要时应使用多巴胺或阿托品处理；与MAOI如巴吉林合用可致严重的低血压；与洋地黄同用可致房室传导阻滞；与胰岛素合用加重低血糖反应。
3．延长动作电位类药：
(l)胺碘酮：增加地高辛、奎尼丁。普鲁卡因肢和苯妥英钠的血药浓度，加重其不良反应；MAOI可使本药代谢降低；与普罗帕酮、丙毗胺、利多卡因、β受体阻断药及钙拮抗药等同用，可增加对心脏的不良反应。
(2)溴苄胺：与奎尼丁、普鲁卡因胺或钙离子有拮抗作用，不宜同用；三环类抗抑郁药可对抗本药的血管扩张作用；可增加洋地黄的毒性。
三、抗高血压药
为避免术中血压的剧烈波动，使用抗高血压药的病人一般不主张术前停药，但需要注意这些药物与术中麻醉用药及其他可能用到的心血管药物之间的相互作用，以避免对病人心血管系统产生不利的影响。需要指出的是对术前使用MAOI(为抗抑郁类药，但有时也被用作降压药，如巴吉林等)的病人，一般须停药2周以上才能实施麻醉和手术。
1．钙拮抗药：
此类药具有扩张阻力血管和降低心肌收缩力的作用，术中易致不同程度的低血压。可影响房室结的传导功能，可用于室上性心动过速的处理。降低吸入麻醉药的MAC，并可增加局部麻醉药的心血管毒性。
(1)维拉帕米：与氟烷、肾上腺素、β受体阻断药或抗心律失常药同时应用时，可导致心血管抑制的协同效应。必要时可使用氯化钙或异丙肾上腺素处理；与肾上腺素、β受体激动药、咖啡因、茶碱等合用，可拮抗本品对钙离子内流的阻滞作用；与洋地黄毒苷、地高辛合用，可提高它们的血药浓度；与西咪替丁等H2受体阻断药合用，可提高本品的血药浓度，增强抗高血压作用，并增加其对骨骼肌的松弛作用。不能与碱性药物(如碳酸氢盐溶液)配伍，否则可引起沉淀。
(2)地尔硫卓：与硝酸酯类或硝苯地平合用，能提高对心绞痛的疗效，但有时不良反应也会增加，合用时应减少各自的用药剂量；与普蒂洛尔合用，对阵发性室上速疗效好，且安全。可抑制卡马西平和苯妥英钠在肝代谢，使后者的血药浓度增加，合用时应降低后者用量。禁止与丹曲林合用，否则有室颤的危险。
(3)硝苯地平：在氟烷或芬太尼、潘库溴铵的麻醉中对心脏有负性肌力作用，可发生严重的心动过缓。与β受体阻断药合用，可引起心功能抑制，使心衰、严重低血压发生机会增多；与α受体阻断药、抗精神病药如三环类抗抑郁药或西咪替丁合用可增强降压作用，须注意监护与调整各药的用量；与硝酸酯类抗心绞痛药同用，可增强抗心绞痛作用。
2．交感神经末梢抑制类药：
(1)利血平：可透过血-脑屏障，增强巴比妥类、全麻药、镇痛药及拟胆碱药的作用，使用吸入麻醉药时常须减少 MAC 20％～30％。可致病人术中血压不稳，与胍乙啶合用或同时行椎管内麻醉者，血压下降较严重，可考虑分次使用小剂量的甲氧胺；与强心苷类同用，易发生房室传导阻滞、心动过缓；与普萘洛尔合用易产生心动过缓及心肌收缩力减弱；不宜与MAOI同用。使用肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等拟交感胺药可产生增敏现象，血压突升，而且可延长它们的作用时间。
(2)胍乙啶：使用此药者术中应防止血压的剧烈波动，椎管内麻醉易致血压过低，而合用氯.胺.酮、潘库溴铵等易出现血压过高，所以最好在麻醉前2周停用。
3．血管紧张素转换酶抑制类药：
此类药是目前比较常用的抗高血压药。使用该类药物的病人，由于其肾素-血管紧张素系统对血压的调节机制丧失，因此围术期血压的维持有赖于其本身的血容量状况。周围神经阻滞和全身麻醉病人因血管扩张，可出现血容量的相对不足，术中易发生低血压，所以围术期应特别注意血容量的维持。对较严重低血压，应使用适量的血管收缩药。
4．中枢类抗高血压药：此类药为α受体激动药，它可减少血浆中儿茶酚胺的浓度，预防围术期不良刺激导致的心率增快、血压升高和寒颤。该类药物的另外一特性是具有镇静与镇痛的功能，这也可抑制术后的一些代谢方面的应激反应。对长期使用α受体激动药的病人，目前不主张术前突然停药，否则可引起围术期严重的高血压。头痛、焦虑、恶心或呕吐，甚至发生心肌梗死。
(1)甲基多巴：术前使用过本药者，麻醉期间可能发生代偿性的低血压，并可加强地西泮、肌松药或巴比妥类药的呼吸抑制作用。与MAOI如巴吉林等合用可致高血压危象；与三环类抗抑郁药联用有发生昏迷的报道。
(2)可乐定：麻醉前使用本药可减缓阿片类镇痛药的半衰期，明显减少术中芬太尼或吗啡的用量，有报道它可使阿芬太尼半衰期的血药浓度升高 60％；可增强氯.胺.酮的麻醉作用，并减少其不良反应；可加强多巴酚丁胺和麻黄碱的升压作用，但却减弱多巴胺的升压作用；可增强洋地黄类药的房室阻滞作用。
5．其他血管扩张药：
(1)硝酸甘油：与肾上腺β受体阻断药如艾司洛尔合用，可通过不同的作用机制降低心肌耗氧量，既有协同作用，又可互补缺点。但两者均有降压作用，应注意减量；与多巴酚丁胺并用，对缺血性心脏病所致的充血性心衰及心律失常有良好的疗效，副作用小。舌下含化可迅速消除去甲肾上腺素的升压效应，并可拮抗吗啡引起的平滑肌痉挛。与三环类抗抑郁药并用时，可增强低血压作用。
(2)硝普钠：与多巴酚丁胺或多巴胺合用，可使心排血量增多而肺毛细血管楔压降低；与可乐定或甲基多巴合用易致血压急剧下降。本药不得以任何方式与任何药物混合使用。
(3)酚妥拉明：与强心苷同用不良反应呈相加作用；与胍乙啶合用，可使直立性低血压或心动过缓的发生率增高。除去甲肾上腺素以外，本药不可与任何药物配伍。
(4)罂粟碱：吗啡可拮抗本品的平滑肌松弛作用。不宜与林格液等含乳酸钠的溶液混合，以免发生沉淀。吸烟者能使本品疗效降低。
(5)肼屈嗪：为多数复方降压片的主要成分。使用本品的病人术中容易出现心率增快和水、钠储留，导致心绞痛发作和心衰，故禁用于心动过速、冠心病及心功能不全的病人。必要时可与利尿药及普萘洛尔合用。全身麻醉药可加强本药的降压作用而产生严重的低血压，故应慎用。
四、升压与抗休克药
1．肾上腺素和去甲肾上腺素：洋地黄类药物或吸入全麻药(特别是同时合用硫喷妥钠、钙盐或西咪替丁者)可增加心肌对肾上腺素类药物的敏感性，与肾上腺素和去甲肾上腺素合用可致心律失常，甚至出现室颤，所以临床上对使用减肥药(可能含有拟交感药)的病人，一般应停药数天后方可再用吸入全麻药；三环类抗抑郁药、肌乙啶、利舍平和甲状腺激素可加强此类药对心血管的作用，导致心律失常、高血压或心动过速；p受体阻断药可拮抗肾上腺素的支气管扩张作用和增强其缩血管作用，合用须慎重；禁与碱性药物配伍，也不可混入全血中滴注。
2．异丙肾上腺素：与全麻药合用，可增加发生室性心律失常的可能性；与去氧肾上腺素合用，对控制哮喘有协同作用。氯化钾及各种导致血钾过高或过低的药物均可增加本品对心脏的兴奋性，易受引起心律失常。不能与PH6.0以上的药物配伍，如钙制剂、氨茶碱、利多卡因等。
3．多巴胺：将本品加入鱼精蛋白中静滴，能够缓解鱼精蛋白对心血管的副作用。肾脏剂量的多巴胺与多巴酚丁胺合用可使心排血量增加，并扩张肾动脉，多巴酚丁腔的量应根据病人血流动力学的状态进行调整[5～15μg/(kg·min)]；与 MAOI同用可引起严重的高血压；与溴苄胺合用可引起心律失常。禁止与碳酸氢钠等碱性药物配伍。
五、抗生素类
有几类抗生素其本身即具有骨骼肌松弛作用，它们与肌松药合用，容易导致后者的神经-肌阻滞的时间明显延长，这些药物包括氨基甙类抗生素、克林霉素、多新菌素及杆菌肽。大环内酯类药与抗真菌药可显著增强麻醉镇痛药的作用。
1、氨基甙类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素与利尿药如呋塞米、甘露醇和其他氨基甙类抗生素合用可加重肾、耳毒性，不宜同用；有箭毒样神经肌肉阻止作用，与肌松药、全麻药、安眠药、硫酸镁等同用时须小心。有报道静注钙剂可抬抗氨基苷类抗生素对肌松药的肌松强化作用。
2．大环内酯类药：红霉素、依托红霉素可提高茶碱的浓度，合用时须减少后者的用量；与麦角胺合用可致肢端坏死；增强麻醉镇痛药的作用。有报道术前使用红霉素术中用阿芬太尼后出现长时间的呼吸抑制。在对志愿者的实验中发现，红霉素可使口服咪达唑仑时间--血药浓度面积增加4倍。
3．其他常用抗生素：
(1)甲硝唑：与华法林同用，本药可抑制后者的代谢，增强其抗凝血作用，有可能引起出血的危险，不宜合用。
(2)异烟肼：能抑制肝微粒体酶对苯妥英钠的代谢灭活，致苯妥英钠的血药浓度升高，可能发生中毒。此外，本品还可降低癫痫发作阈值，故虽使苯妥英钠的血药浓度提高，却不一定提高其抗癫痫作用；与哌替啶并用时，可使后者的代谢灭活显著减慢，治疗效果与毒性大为增加。曾有两者合用发生昏迷、休克及呼吸抑制的报道；与麻黄碱、苯丙胺等能使肾上腺素能神经不释出去甲肾上腺素的药物同用，后者药效及不良反应可能增强，异烟肼的不良反应也可加剧；与抗胆碱药如阿托品等同用，后者的不良反应加强，老年男性易发生眼压升高、尿潴留等不良反应，尤以尿储留为常见。
(3)干扰素：可影响中枢神经功能，与麻醉药、催眠药或镇静药并用时应慎重，以免加重中枢神经系统的不良反应。
六、中枢神经药
1．中枢神经兴奋药：尼可刹米(可拉明)不可与碱性药物配伍，否则可致动脉栓塞。
2．麻醉、镇痛类药：
(1)硫喷妥钠：与肾上腺类药物合用可使心脏对此类药的易感性增加，发生心律失常，这种副作用可被吸入麻醉药所增强；用于服用二氮嗪、阿司匹林或丙磺舒的病人时应预防术中出现低血压，使用时应适当减量。
(2)依托咪酯：与芬太尼或氟哌利多台用可减少本药的副作用，如注射痛、肌阵挛等。
(3)氯.胺.酮：与氨茶碱合用可能会诱发抽搐与惊厥；与地西冸类药同用常可减少其副作用。
(4)哌替啶：与MAOI合用可发生严重的不良反应，如兴奋、高热。面部潮红、出汗、神志不清、呼吸抑制、高血压或低血压等。因此应用MAOI期间或停药＜ 2周者不宜使用。
3．镇静催眠药：
(1)咪达唑仑：氨茶碱和氟马西尼能拮抗本药的作用，临床上有报道用氟马西尼和本药用于全身麻醉的术中唤醒实验；与红霉素或西咪替丁合用，本药的药效增强。
(2)苯巴比妥：本药为肝药酶诱导剂，与其他一些药物同用时可使它们代谢加速，疗效降低；与磺胺类药合用，由于血浆蛋白结合处的置换，可增加该药的效用。
4．抗精神病药：
(1)氯丙嗪：与中枢神经抑制药、麻醉药、镇痛药等同用，可加强后者的作用，后者应减量1／2～l／4；与普蒂洛尔同用，对心血管的抑制作用增强，可引起血压显著下降及晕厥；与奎尼丁、普鲁卡因胺同用，加强本品的作用，引起严重的心脏传导阻滞；与利血平同用，可使锥体外系症状或震颤麻痹症状加强；使用该药的病人术中少量的出血即可能导致严重的低血压，而使用肾上腺素纠正则反而使血压更低，这是因为氯丙嗪可翻转肾上腺素的升压作用。
(2)氟哌啶醇、氟哌利多：可增强全麻药、镇痛药的作用；与抗震颤麻痹药如左旋多巴合用，可引起行为的改变和术后血压的波动，不宜同用；可降低痉挛阈，引发锥体外系的症状，使用抗癫痫药者应慎用；不宜与锂剂合用，否则可引起意识丧失。
(3)单胺氧化酶抑制药(MAOI)：此类药为抗抑郁药，按它们抑制的单胺氧化酶种类不同，分为A、B两类。常见的有优降宁、异烟肼、甲基苄肼、苯乙肼、反苯环丙胺、异卡波肼等。用药期间一些抗高血压药(如胍乙啶、利血平)和拟肾上腺素类药(特别是一些非直接作用的药物如麻黄碱等)可使患者产生发热、出汗及血压严重升高等不良反应；A类MAOI与阿片类药联用可增强后者的抑制作用，表现为深度镇静、昏迷和呼吸抑制。禁止与哌替啶合用，有两者联用后发生死亡的报道。在镇痛药中可选择吗啡。司立吉林(Seleqiline)为B型单胺氧化酶的特异抑制药物，用于治疗帕金森病。该药与拟交感类血管活性药合用时一般不产生其他MAOI所产生的高血压等副作用，但与哌替啶合用仍须谨慎；鉴于A型MAOI与麻醉期间相关用药可发生诸多不良反应，现一般主张对择期手术的病人，应停药＞2周方可进行麻醉。但是对急症病人以及因病情需要不允许停药的病人，应另当处理。有学者提出了一些有关这类病人的麻醉方案，包括避免使用非直接作用的拟肾上腺素类药和5-羟色胺激动药、拮抗药；谨慎使用阿片类药，特别应禁止哌替啶、喷他佐辛和曲马多这3种药的合用；此类病人术中如出现低血压，应强调加快补液和小量使用直接作用的拟肾上腺素类药(如肾上腺素、去甲肾上腺素等)
(4)三环类抗抑郁药：用药期间，病人对拟肾上腺素类药物的作用可表现为高度敏感或不敏感。一般是用药急的病人易出现血压的极度升高，而缓慢给药者血压变化不明显。所以使用此类药物的病人术中出现低血压而需要给予拟肾上腺素类药物时，应小量、分次给药或缓慢静滴。美国心脏协会在对心血管紧急事件的处理指南中建议，对过量使用三环类抗抑郁药而导致的循环系统的并发症，可使用碳酸氢钠碱化以达到治疗的目的；普鲁卡因胺、奎尼丁与本类药物有类似的延长心肌传导作用，不宜合用；不宜与地西洋、甲基多巴合用，曾有合用后发生昏迷的报道；本品具有抗胆碱作用，与阿托品合用可出现阿托品中毒样的反应。
七、中草药制剂
近些年，中草药在世界各地的应用越来越普遍。有调查显示，在香港，54％的孕妇使用过不同种类的中成药；在新加坡出生的中国小孩在3岁以前，有89％曾使用过中成药；在美国，也可 22％～32％的手术病人术前曾使用过各种草药，而且这些病人一般都不主动将用药的情况告诉给负责的医师。中草药及其制剂被使用如此之广．一方面说明了祖国的中医药因疗效确切。另一方面也提醒我们应当注意这些中草药对机体的生理状况可能产生的影响以及它们与围术期常用药物之间可能存在的相互作用。作为麻醉医师，在术前评判病人时，应仔细询问使用中草药的情况，对一些可能会产生较大影响的药物，应提前停药或推迟择期手术。美国麻醉学家协会已向大家建议术前2周停止使用草药及其制剂。
1．麻黄：服用麻黄及其中成药如大活络丹、人参再造丸、宁喘丸、止咳糖浆等的病人交感兴奋性提高，术中如使用拟肾上腺素类药，易发生心律失常、心肌缺血和高血压等并发症；如果使用强心苷可导致心率加快，并增加强心苷的心脏毒性；不宜与MAOI及三环类抗抑郁药联用，否则易发生高血压危象、脑出血或心律失常等并发症。
2．山豆根：服用含广豆根中成药的病人对肾上腺素高度敏感．易发生恶性高血压：北豆根碱可对抗洋地黄类药所致的心律失常。
3．乌头：乌头碱及其中成药如大活络丹、小活络丹、骨刺片、风湿药丸、追风丸等可增强肾上腺素的直接心肌作用，促发室性自搏心律或结性心律，可增强毒毛花苷K的心肌毒性作用；钙剂和阿托品可拮抗乌头碱所致心律不齐，人参对乌头所致的心律失常也有治疗作用。
4．丹参：丹参注射液可预防毛花苷C所致的心律失常作用，可部分拮抗普萘洛尔的作用；使用丹参的病人术中凝血功能差，易致术野与穿刺部位的出血，可增强抗凝血药如华法林和肝素抗凝效应。
5．洋金花：氯丙嗪、冬眠合剂与洋金花有协同作用，联用可消除中药麻醉的兴奋反应。口服洋金花注射液可消除氯丙嗪类药物所致的锥体外系副作用；普萘洛尔可防止洋金花所致的心动过速，常作为洋金花中药麻醉的术前用药。
6．银杏：使用银杏叶提取物的病人术中凝血功能差，易致术野与穿刺部位的出血。可增强抗凝血药如华法林和肝素的抗凝效应，有合用后发生脑出血的报道，有学者建议术前36小时停用该类药物；普萘洛尔可消除银杏制剂的扩张支气管平滑肌作用；噻嗪类利尿剂与银杏叶提取物联用可发生高血压。
7．人参：人参对单次应用吗啡的镇痛作用无明显影响，但能明显对抗连续应用吗啡出现的镇痛作用，这可能与人参的钙通道阻断作用有关；地高辛与人参联用可相互增强作用，易发生地高辛中毒反应。
8．黄芪：使用黄芪的病人术中使用强心苷、利尿药以及抗高血压药时，这几种药物的疗效增强；黄芪可延长硫喷妥钠的麻醉和睡眠时间；黄芪苷静滴可产生镇痛作用，但较哌替啶作用弱而时间短。
9．当归：当归含有香豆素，术前服用当归的病人术中使用华法林或肝素可增加其抗凝血强度。白芍可防治当归所致的出血倾向；当归流浸膏可对抗地高辛所致的心律失常。
10．大蒜：大蒜可引起血小板功能障碍，与华法林等抗凝血药联用增加出血倾向。专家建议术前7天停用大蒜对病人更有利。
八、其他类药
1．非甾体类消炎药(NSAID)：可加强抗凝血药的作用；可阻断a、β受体阻断药以及血管紧张素转化酶抑制剂的抗高血压作用，但α受体激动药或钙通道阻滞剂则未见相互作用。阿司匹林可抑制或完全阻断去甲肾上腺素的血管收缩作用，两药应避免同时使用。
2．呋噻米：术前、术中使用本药者易出现低血钾，与强心苷类药、胺碘酮、溴苄胺、奎尼丁等抗心律失常药物合用时，应注意发生不良反应；与氨基甙类抗生素和头抱菌素类抗生素合用可增加后者耳、肾毒性；与抗凝血药华法林合用，因能竞争血浆蛋白结合位置而增加后者血浆中游离浓度；PH值约为9，故不得以葡萄糖注射液或其他酸性药配伍，以免析出沉淀。
3．氨苯蝶啶：术前长时间使用该药物可使血钾升高，麻醉中合用琥珀胆碱时应注意血钾过高而导致室性心律失常；与洋地黄毒苷合用时，可使后者的生物转化增加，药效降低；与碳酸锂合用时可使锂盐的血清浓度增高，引起中毒。
4．氯化钙：钙剂与洋地黄同用对心脏有协同作用。在使用强心苷期间如需钙剂治疗时，可将强心苷剂量减少至1/3～2／3后给予钙剂；对心衰合并低血钙或依靠输液维持营养的病人，显著的缺钙可使心肌收缩力及强心苷的作用减弱，此时应用钙剂属于治疗需要，不应禁忌，但应在严密观察下静滴，不可直接静注，以免血钙在短时间内上升过甚；氯化钙可抵消维拉帕米及其他钙拮抗药的血管扩张作用。
5．硫酸镁：与神经肌肉阻滞药合用，增加呼吸系统的抑制；加强中枢神经抑制药的作用；与洋地黄类药同用时应十分谨慎。
6．新斯的明：与氟烷、环丙烷等全麻药同用时，能提高心肌应激性，易引起心律失常，不宜同用；本药对氨基苷类的神经肌肉阻滞作用有一定拮抗作用；与普鲁卡因同用时，本药的抗胆碱酯酶作用阻碍普鲁卡因的代谢灭活，从而增加其毒性。
7．氨茶碱：与普萘洛尔合用可加剧哮喘，氨茶碱可对抗普萘洛尔的作用，两药存在药理性的拮抗作用；与麻黄碱有协同性的止喘作用；静注过快时，易出现毒性反应，如惊厥、心律失常等，可用地西洋和利多卡因处理；可提高心肌对洋地黄的敏感性，合用时洋地黄的毒性增强；不宜与肾上腺素类药合用。
8．抗癌药或免疫抑制药：增强麻醉药的作用，与琥珀胆碱等去极化肌松药同用，可延长其神经肌肉阻滞作用，非去极化肌松药的肌肉松弛效应下降，而肌肉松弛恢复的时间却延长；巴比妥类、皮质激素、别嘌呤醇及氯霉素等对环磷酰胺的代谢、活性和毒性均有影响，并用时应注意；使用争光霉素的病人进行人工通气时应注意氧浓度控制在30％以下，以免造成肺部损伤。
9．肝素：与右旋糖酐同时使用，因后者可抑制血小板的凝集而使肝素的抗凝血作增强，出现出血倾向；与抗组胺药、洋地黄、吩噻嗪类和维生素C等药物有拮抗作用；可显著提高血中游离甲状腺素的水平，故有致心律失常作用。
10．已烯雌酚：苯巴比妥可加速本类药物的灭活，并减弱其作用；雌激素可促进哌替啶的代谢灭活而减弱其作用；可致水、钠储留而升高血压，从而降低抗高血压药的作用，故不宜与抗高血压药并用。
11．缩宫素：与肾上腺素、吗啡、硫喷妥钠、氟烷同用，能减弱子宫收缩作用；不能与去甲肾上腺素在同一容器中注射。
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) |
Powered by Discuz! X3.2 |