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标题: 2008 年产科麻醉临床指南转载 [打印本页]

作者: pengyuefeng0213 时间: 2009-4-14 13:54
标题: 2008 年产科麻醉临床指南转载
姚尚龙（执笔）吴新民赵晶沈晓凤鲁惠顺(2008-10-15)
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。
一、妊娠期生理改变妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。
（一）心血管系统
孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠33 周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。
（二）呼吸系统
在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15－20％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20％，潮气量增加40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50％，这主要是由于潮气量的增加，呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2 减至约32mmHg,但动脉血的pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2 血症(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH值升高（pH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇期，由于疼痛缓解，血中低PaCO2 可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧耗，对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。
三）消化系统由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可导致孕妇胃排空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌增加。由于受增大的子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后8-24 小时行超声检查，发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4 小时胃内就找不到固体食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。
（四）神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。
（五）其他系统的改变
在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。
二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响
胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘。很多因素都可影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物的因素包括分子量的大小（小于500 道尔顿），高脂溶性，低蛋白结合率，低离解度。几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。
1、麻醉性镇痛药
1）哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg 或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后5-10 分钟，作用时间一般为3-4 小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。
2) 芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。芬太尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50-100ug 或静脉
25-50ug，静脉注药后3-5 分钟作用达高峰，维持时间30-60 分钟。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。
3）吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。
4）瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。
4）布托啡诺和纳布啡这是两种合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg 布托啡诺或10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg 吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。
5）非麻醉性镇痛药：曲马多主要作用于受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6 小时，因此适合于分娩镇痛的孕妇。分娩时，100mg 曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。
2、镇静安定药
1）安定在分娩过程中可用于镇静和抗焦虑，但其容易通过胎盘，静脉注射10mg 在30~ 60 秒内，或肌肉注射10~20mg 在3~5 分钟内即可进入胎儿。安定在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。
2）咪达唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2 倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。
3）氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5 分钟后即出现在脐静脉血中，15 分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。
3、全身麻醉药
1）硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg 硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。
2）氯|胺酮
氯|胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg 氯|胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg 以上的氯|胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯|胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。
3）异丙酚为新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8 倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg·kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，故应慎重。
4）依托咪酯0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。
5）肌肉松弛剂在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。
6）氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。
7）氟烷、安氟烷和异氟烷
氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5％氟烷或1％以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响。
4、局部麻醉药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，1.5～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛。
1）布比卡因是一种酰胺类长效的局麻药，通常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜外分娩镇痛。布比卡因具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3 左右），从硬膜外进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因此，临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。布比卡因低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离的特点，因此较早地应用于分娩镇痛。现在临床上分娩镇痛常用的布比卡因的浓度为0.07～0.125%布比卡因与1～2μg/ml芬太尼混合液，对运动神经影响轻微且对产程影响小，对母婴安全可靠。关于布比卡因的心脏毒性，研究证明布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。既往的资料表明，当使用较高浓度的布比卡因（0.5～0.75％）行产科麻醉时，孕妇发生心脏毒性反应的可能性增大。布比卡因发生心脏毒性的机理和利多卡因一样，都是阻滞心脏的钠通道，不同的是布比卡因和心脏钠通道的结合更持久，不容易解离。回顾性调查表明，布比卡因的心脏毒性反应大多数都发生于剖宫产麻醉的病人，这可能是因为孕妇硬膜外血管怒张，导致局麻药的吸收速度加快，也使硬膜外导管误入血管的几率增加。因此美国FDA 禁止将0.75％布比卡因应用于产科麻醉。布比卡因由两个同分异构体组成，分别为S-和R+型，而临床常用的为这些异构体混合物的消旋体。布比卡因的毒性作用主要由R 成分引起，因此导致了研究者开发了S 异构体的临床应用，分别为罗哌卡因（布比卡因丙基同型化合物的S 异构体）和左旋布比卡因（布比卡因的S 异构体）的临床应用。
2）罗哌卡因的基本结构和布比卡因相似，低浓度时运动－感觉神经阻滞分离的特点更明显。和布比卡因相比，罗哌卡因的代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。罗哌卡因最常用于硬膜外分娩镇痛，其浓度和布比卡因相似，一般为0.075～0.125%罗哌卡因和1～2μg/ml芬太尼混合液，以0.1％罗哌卡因和1μg/ml 芬太尼混合液最为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。两药用于分娩镇痛效果相当，布比卡因对运动神经阻滞程度可能略大于罗哌卡因。由于现在分娩镇痛中使用的局麻药浓度都很低，所以两药对母婴都没有明显的不良影响，都广泛应用于硬膜外分娩镇痛。
3）左旋布比卡因
左旋布比卡因为布比卡因的S 异构体（即左旋），和布比卡因的临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。和布比卡因一样，左旋布比卡因也能通过胎盘。研究表明，择期剖宫产手术中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，两者在感觉和运动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌松方面效果相当。
4）利多卡因是产科麻醉中最常用的局麻药，其起效迅速并且能用于维持麻醉。利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，能较安全地应用于产科麻醉。近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激，应该引起注意。
三、剖宫产的麻醉
1、麻醉前的评估大多数产科手术属急症性质，麻醉科医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。（一）麻醉前的病史采集和体格检查要点：包括孕妇保健和麻醉史、相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查情况、基础血压的测量以及椎管内麻醉前及置管后背部的体格检查。（二）对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组的其他成员之间应有一定的沟通和交流。（三）血小板计数检查对那些患有疑似妊娠相关的高血压病，如先兆子痫，HELLP 综合征和其他凝血障碍相关疾病的产妇是有一定临床意义的。对拟行椎管内麻醉或镇痛的产妇，建议常规做血小板检查。（四）椎管内给予麻醉性镇痛药前后应由专业人员监测胎儿的心率，但持续性胎儿心电监护是没有必要的。（五）胎儿的评估。胎儿的健康对产科医生和麻醉医生来说都是至关重要的，应该列入对产妇麻醉前的评估内容中。目前对胎儿健康与否可行的评估方法要求麻醉医生与产科工作人员进行更好地交流，特别是在危急情况下。围麻醉期的胎心监护可以减少胎儿、新生儿的并发症。（六）建议术前检查的生化检查项目包括：血、尿常规、出凝血时间等，血型交叉检查也是必要的。（七）预防误吸。产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母胎造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格禁食至少6小时有一定预防功效。为此，产妇入院后，对估计有手术可能者尽早开始禁食禁饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应充分注意气道管
理以及防止呕吐误吸。具体实施方法包括：（1）分娩时进食固体食物可以增加母体的并发症的发生，应禁止摄入固体食物。在待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质饮食。拟行自然分娩时产妇进无渣流质可以增加患者的安全感和舒适度，而且不会增加母体的并发症（指自然分娩）。对拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉诱导期前两小时也可适量进食无渣的流质饮食。（2）择期剖宫产的孕妇应依据进食的种类（如脂肪含量），禁食6～8 小时。患者进行择期剖宫产术前禁固体食物6～8h可以减少母体并发症的发生。（3）手术前使用非颗粒性抑酸剂、H2 受体拮抗剂等药物可能会减少母体并发症的发生。
2、剖宫产麻醉注意事项
产科麻醉风险相对较高。首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危及孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。行产科麻醉时，麻醉科医师必须熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。（一）孕妇妊娠期间呼吸、循环、神经等系统都发生了一系列改变，特别是心血管系统改变较大，使麻醉的风险加大。因此，麻醉科医师必须对产妇、胎儿作出全面的评估。（二）麻醉的物质和技术条件必须齐全。为处理潜在并发症（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等）,应准备好相应的药品和器械。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法。当气管插管失败时，应利用面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅和肺的通气。如果既不能维持通气也无法唤醒病人，应行气管切开建立人工气道。（三）对麻醉技术的选择应该做到个体化，依据所用麻醉剂、产科或胎儿危险因素（如择期vs.急诊）、患者的全身情况及麻醉科医师的判断做出合理的决定。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉技术要优于全身麻醉。在某些情况下（如子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥等），全麻可能是更好的选择。（四）随着穿刺器械的改进，如果选择蛛网膜下腔阻滞，应该以笔尖式蛛网膜下腔阻滞穿刺针替代斜面穿刺针，这样可显著降低头痛等并发症的发生。（五）不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉前或麻醉时静脉输液可有效降低剖宫产手术中蛛网膜下腔阻滞引起低血压的发生率。（六）静脉应用麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸-碱平衡状态。（七）在顽固性大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，在实际情况可行的前提下可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。
3、麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞(CSE)。各种麻醉方法都有一定的优缺点。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的诱导时间较短，切皮所需时间更短，而硬膜外麻醉和腰麻时母体低血压的发生率较高。临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1 分钟和5 分钟Apgar 评分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻与硬膜外麻醉或腰麻相比脐动脉pH 值无明显区别。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母体并发症，可能增加胎儿和新生儿并发症。与腰麻相比，硬膜外麻醉切皮所需时间更长，镇痛作用稍弱，二者的低血压发生率、脐动脉pH 值和Apgar 评分无明显区别。与硬膜外麻醉相比，CSE 镇痛效果更强，给药到切皮所需时间更短。与腰麻相比，CSE 的麻醉效果相当，但麻醉时间可任意延长。剖宫产时选择麻醉方法应根据多种因素实施个体化。这些因素包括麻醉危险因素、产科危险因素、胎儿危险因素（如择期或急诊）、麻醉科医师的判断等。对于绝大部分的剖宫产来说，椎管内麻醉比全麻更适合。
1）硬膜外腔阻滞是剖宫产手术的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2 或L2-L3 间隙，麻醉药一般选择1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面应达到T8 左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少约1/3。为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30 度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30 度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。硬膜外导管能移动，因此即使采用负压回抽试验也不能完全排除导管进入鞘内或血管的可能。另外，硬膜外麻醉需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面。因此，应该警惕局麻药中毒等不良反应，并积极预防。首先注药前应回抽，然后给试验剂量并观察产妇的反应。其次应选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。
2）蛛网膜下腔阻滞在剖宫产中施行蛛网膜下腔阻滞有诸多优点。蛛网膜下腔阻滞起效迅速、阻滞效果良好，并且由于局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的几率小，通过胎盘进入胎儿的药量少。另外，蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少。蛛网膜下腔阻滞的缺点包括麻醉时间有限，容易出现低血压等。在剖宫产中施行蛛网膜下腔阻滞时，最常使用的药物为重比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10mg，有效时间为1.5～2h。有研究认为，蛛网膜下腔阻滞时阻滞平面的高低与产妇身高、体重等因素关系不大，但和局麻药药量明显相关。对于一般行剖宫产的孕妇，布比卡因10mg 即能产生完善的麻醉效果，超过15mg 低血压的发生率则明显升高。蛛网膜下腔阻滞的缺点是容易出现低血压，可通过静脉预先给予一定量的液体、子宫移位（通常左移）以及准备好麻黄素等措施来预防。传统的蛛网膜下腔阻滞后头痛等并发症的发生率较高，近些年来，由于蛛网膜下腔阻滞的穿刺器械的改善，蛛网膜下腔阻滞的并发症（如头痛）的几率显著降低，与硬膜外麻醉无明显差别。
3）蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）CSE 技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛。目前CSE 的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用针内针技术，从而使针芯更细，减轻了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE 的头痛等并发症大大降低。CSE的方法是：蛛网膜下腔穿刺成功后，缓慢注入10mg 左右布比卡因，拔出针芯，再从硬膜外腔置管，需要时从硬膜外腔给药。CSE 中也存在一些潜在问题应引起注意。由于首先使用了蛛网膜下腔阻滞，因此无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔。另外，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔。因此，对这些潜在的问题应该引起我们的高度重视，以免发生严重的并发症。行CSE 麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，及时预防性地输液，产妇最好采用左侧倾斜30 度体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。
4）全身麻醉如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和返流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括：（一）诱导前1 小时口服抗酸药，如H2 受体拮抗剂西咪替丁。二）产妇采用左侧倾斜30 度体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测,准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械。（三）诱导前充分给氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间。（五）诱导采用静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵等)。（六）麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.75％异氟烷或1％安氟烷,也可采用静吸复合麻醉维持。（七）避免过度通气。（八）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。（九）病人清醒后拔管。
4、高危妊娠产科麻醉
（1）前置胎盘和胎盘早剥：前置胎盘指胎盘附着于子宫的下段甚至宫颈内口，早期临床表现为无痛性的阴/道流血。有的出血可自行停止，则可保守治疗。有的孕妇阴/道出血无法自行停止，则须终止妊娠。胎盘早剥指胎盘处于正常位置，但由于各种诱发因素（如妊高症、先兆子痫等）而部分或全部从子宫剥离。胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。
1）麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC 等并发症，因此此类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC 过筛试验。警惕DIC 和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
2）麻醉选择和管理前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内作好充分准备，迅速作出选择。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。麻醉管理的注意事项包括：（一）全麻诱导注意事项同上。（二）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。（三）防治DIC 胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC 倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。（四）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
2）妊娠高血压综合征的麻醉：娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，可分为五类：1.妊娠水肿；2.妊娠高血压；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子痫；5.子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。先兆子痫是指在妊娠合并高血压、水肿和蛋白尿的基础上，出现了头痛、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状；子痫是指在此基础上出现抽搐等症状。重度妊高征（包括先兆子痫和子痫）易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。妊高征发生的机制未明，其基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。治疗措施包括解痉、镇静、降压、适度扩容以及利尿等综合治疗方案。对于重度妊高征患者，终止妊娠是极其重要的治疗措施。麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意以下几点。(一)术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。（二）术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。（二）病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等等。（三）有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。（四）麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。（五）重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC,麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。（六）围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，确保及时发现问题和及时处理。
（2）羊水栓塞：宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。其原因为羊水通过破损的子宫血管进入孕妇血液循环。羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。羊水栓塞的诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X 线片、DIC 全套等），但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。羊水栓塞的抢救措施包括如下：1）抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等；2）控制呼吸、充分给氧；3）解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；4）抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；5）防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等；6）预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂；7）产科及其他支持对症处理。
四、分娩镇痛
多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物，吸入N2O 等，但这些方法或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的副作用。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在人力资源（如麻醉科医师和护理人员）充足的情况下，椎管内置管可以作为分娩镇痛的首选方法。椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、病人的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。在临产和分娩过程中使用椎管内置管的技术进行镇痛，其首要目的是为母体提供适当的止痛效果而同时最大程度地减轻运动障碍（如给予低浓度局麻药，同时选择性给予阿片类药物）。如果选择了椎管内阻滞，就必须有相应的措施去处理可能出现的并发症（如低血压、全身中毒反应、脊髓高位阻滞等）。如果使用阿片类药物，也必须要有处理相关并发症（如瘙痒、恶心、呼吸抑制等）的措施。在椎管内阻滞或镇痛开始之前，必须建立静脉通道，并且在整个椎管内麻醉或镇痛过程中保持静脉通道的通畅。然而，在椎管内麻醉开始之前，静脉补液量无固定要求。对上述可能发生的并发症，麻醉科医师必须在思想上引起高度重视，同时在人员、物质和技术上作好充分的准备。
1、椎管内阻滞的时机目前已有的文献荟萃分析结果表明椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产的几率。一般认为在宫口开3cm 行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期。国外有研究认为在宫口开3cm 之前进行椎管内阻滞并不影响产程和分娩方式，但还需要进一步论证。
2、椎管内阻滞的药物及浓度：管内阻滞可分为连续硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞。由于分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍，所以要求控制局麻药的浓度在一定的范围之内。目前局麻药多选择0.075～0.15%罗哌卡因或0.0625～0.125%布比卡因，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1～2μg/ml 或舒芬太尼0.5μg/ml）。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动神经无明显影响，从而最大限度地降低分娩镇痛对分娩方式的影响。罗哌卡因浓度超过0.2%或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。罗哌卡因和布比卡因镇痛效果无明显差异，有研究认为布比卡因对运动神经的阻滞程度可能要略大于罗哌卡因。虽然研究已表明布比卡因的心血管毒性作用明显大于罗哌卡因，但分娩镇痛时所用的布比卡因浓度低、剂量小，因此布比卡因和罗哌卡因对母婴都是非常安全的。临床研究表明，局麻药中加入阿片类药能明显提高镇痛效果，降低局麻药的浓度，减少局麻药的用量，延长麻醉时间，从而减少椎管内分娩镇痛对分娩的影响。目前芬太尼和舒芬太尼比较常用。由于芬太尼和舒芬太尼所用剂量较小（1～2μg/ml 或0.5μg/ml），因此并不增加母亲、胎儿或新生儿副作用的发生率。舒芬太尼的镇痛效果优于芬太尼。
3、连续硬膜外镇痛（CIE）连续硬膜外镇痛是目前常用的分娩镇痛方法之一。穿刺点常选择L2-3 或L3-4，穿刺成功后先给试验量（1%利多卡因3～5ml），确定成功后接病人自控镇痛泵。首次剂量8～10ml，维持量5～6ml/h，持续输入低浓度的局麻药或低浓度的局麻药复合少量阿片类药。目前的病人自控镇痛装置都有PCA 设置，一般为每次2～3ml，锁定时间为15min，病人镇痛不足时可自己按PCA 按扭，根据自己的需要给药。PCA 病人自控镇痛装置可以让产妇参与分娩镇痛，满足了产妇的个体差异，大大减轻了麻醉科医师的工作量，非常适合用于分娩镇痛。硬膜外镇痛效果完善，对母婴安全性高，是目前常用的分娩镇痛方法之一。
4、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞
蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）在分娩镇痛中的应用越来越多，在欧美国家已成为分娩镇痛的标准方法之一。CSE 行分娩镇痛结合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞的优点，起效快、镇痛良好而且镇痛时间可任意延长。其基本方法为：硬膜外腔穿刺成功后，用笔尖式针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后推入少量局麻药或阿片类复合少量局麻药，拔出针芯后置入硬膜外导管备用，待蛛网膜下腔阻滞的时间已过、病人自感疼痛时，再从硬膜外腔持续输入低浓度的局麻药镇痛。蛛网膜下腔给药一般为阿片类结合小剂量的局麻药。阿片类一般选择15～25μg 芬太尼或8～10μg 舒芬太尼，舒芬太尼的镇痛强度为芬太尼的5～10倍，因此，镇痛时间要长于芬太尼。局麻药一般用1.5～2.5mg 布比卡因或罗哌卡因。用CSE 行分娩镇痛时，在蛛网膜下腔阻滞中起主要作用是阿片类药，因为即使不用局麻药，单纯的舒芬太尼（8～10μg）和芬太尼（25μg）也可产生完善的镇痛效果，其持续时间可分别达到104 和79 分钟左右。在阿片类药中加入小剂量局麻药的主要作用是延长镇痛时间（约30 分钟）、增快起效速度。多项临床研究表明，与1.25mg 的布比卡因相比，芬太尼复合2.5mg 的布比卡因可使孕妇轻度运动神经阻滞、低血压的发生率明显增高；而如果使用芬太尼复合1.25mg的布比卡因，除了镇痛时间略短、起效时间稍慢之外，镇痛效果完全相同，基本上无运动神经阻滞、低血压发生。因此，1.25mg 左右的布比卡因可能是一种较好的选择。瘙痒是CSE 的最常见的并发症，这是由于阿片类进入蛛网膜下腔所致。常用的处理措施是静脉用5-10mg 的地塞米松，有很好的治疗效果。与传统的腰麻穿刺针相比，目前CSE 的穿刺器械有了很大的改进。普遍使用针内针技术，从而使针芯更细，减轻了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰穿针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。临床回顾性调查表明，CSE 和硬膜外分娩镇痛相比，并不增加头痛、感染以及其他一些并发症的发生率。
5、可行走式分娩镇痛：量减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意程度是研究者追求的目标，即所谓的"walking epidural"。这不仅提高了产妇的满意程度，也减少了长时间的阻滞以及器械引产的机会。可行走式分娩镇痛在给产妇提供满意的镇痛效果的同时，特别强调最大限度地降低对运动神经的阻滞程度。蛛网膜下腔－硬膜外腔联合阻滞和连续硬膜外镇痛都可以应用于可行走式分娩镇痛。和布比卡因相比，低浓度的罗哌卡因具有更加显著的运动-感觉神经分离麻醉的特点，因此，罗哌卡因可能更适合用于可行走式分娩镇痛，其浓度一般为0.075-0.1%，同时复合一定剂量的芬太尼（1-2ug/ml）。与连续硬膜外镇痛相比，蛛网膜下腔－硬膜外腔联合阻滞将首次剂量的阿片类镇痛药注入蛛网膜下腔，可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，因此更适合用于可行走式分娩镇痛。
6、病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
PCEA 能满足产妇的个体差异，为产时麻醉维持提供一个有效的、可调节的途径。临床研究表明，与固定速率的CIE 相比，PCEA 更有利于减少麻醉药物的介入，减少局麻药的剂量。PCEA 的基础剂量可以选择性给予，文献认为给予负荷基础剂量的PCEA 比不给予负荷基础剂量的PCEA 的镇痛效果更好。与CIE 相比，PCEA 能提高镇痛效果，减少麻醉药物的剂量，提高产妇的满意度。
7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响
子宫收缩是胎儿娩出的主要动力，因此分娩镇痛对子宫收缩力的影响一直是人们关注的重点。采用低浓度局麻药行椎管内阻滞虽然对运动神经无明显影响，但对子宫收缩力可能有一定影响。临床观察发现，硬膜外腔给予局麻药（特别是首剂）后子宫收缩力会出现一定程度的下降，其下降的程度与局麻药的浓度、剂量以及给药的快慢都有一定关系。硬膜外镇痛对子宫收缩力影响的机制还不十分清楚。一般认为，分娩时子宫收缩主要是自律性收缩，但同时也受神经的调节，骨盆神经丛分出的交感神经（主要是T12-L2）支配子宫的肌肉活动，分娩时可引起子宫收缩。低浓度局麻药虽然不能阻滞较粗的运动神经纤维，但却能阻滞交感神经纤维。因此，硬膜外镇痛对子宫收缩力的影响可能与阻滞T12-L2 交感神经有关。需要指出的是，尽管椎管内阻滞可能对子宫收缩存在一定程度的影响，但并不妨碍椎管内阻滞在分娩镇痛中的广泛应用。临床研究已证明，椎管内阻滞所引起子宫收缩力减弱完全可以用催产素来代偿。值得注意的是，椎管内阻滞用于分娩镇痛已在欧美国家大规模应用了几十年，其安全有效性已被广泛公认，但在我国至今还没有得到大规模应用。8、椎管内阻滞对分娩方式的影响大规模的临床研究已经证明，椎管内阻滞不影响分娩的第一、二产程，不影响自然分娩、器械助产以及剖宫产的发生率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
9、分娩镇痛的管理
（1）麻醉科医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅保障母婴的安全，还要参与分娩的过程。
（2）产妇自愿、无产科及麻醉禁忌症者。须向产妇交待分娩镇痛措施可能产生的及并发症、签署分娩镇痛同意书。
（3）设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品、氧气、吸引器、多功能监测仪及麻醉机等设备。
（4）分娩镇痛前常规建立输液通道，严格无菌操作,专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30 分钟，确保母婴安全十分重要。
（5）分娩镇痛中应加强监测：BP、HR、RR、SpO2 、ECG；胎心及宫缩（由助产士观察）运动神经阻滞情况（Bromage 评分）疼痛（VAS）评分
6）积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并发症（如低血压、全身毒性反应、高位椎管阻滞等）。
（7）在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。
（8）分娩完毕观察2 小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单
10、分娩镇痛禁忌症
（1）产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物。
（2）对局麻药过敏。
（3）硬膜外腔穿刺禁忌症（如：凝血机制紊乱、背部感染等）。
（4）产科异常情况（如：头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等）。

作者: pengyuefeng0213 时间: 2009-4-14 13:56
标题: 复苏室记分系统
脉搏
记录脉搏的频率、节律及次数。如果脉率不齐，疑有心律不齐，应作心电图检查。脉率不齐最常见的原因是窦率不齐，属年轻人脉搏随呼吸增快或减慢的正常变化。较危险的为房颤和室颤。
如果发现脉率不齐，应采取心电监护。
呼吸频率
引起呼吸频率增高的原因包括痰滞留，进行性发展的心功能不全，体温升高，颅内压变化。呼吸频率下降最常见的原因是麻醉剂过量。
体温
病人一进复苏室就应测量其体温。正常体温的范围为36.5-37.2OC。病人常会感觉冷，所以要在患者身旁放毛毯。如患者体温低于36 OC，应用热空调如Bair Hugger保暖。如体温升高，应告诉外科医生。有关体温的叙述见第145页。
脉搏氧饱和度仪
所有病人都需要这一装置。在某些偏僻的医院，可能只有一个脉搏氧饱和度仪，应让所有病人共同使用。
如果发现有脉率不齐，应采取心电监护。
心电图
任何有发生心律失常或缺血性心脏病危险的病人，均应进行心电监护。276页所列为主要危险因素。有关心电图详见245页。
注射
深部肌肉注射仅限于大腿的外上象限。正常体重的成年人肌肉最大能耐受注射5ml药物。体重低于45kg的病人仅能耐受肌注2ml药物。注射时针头要足够长，以确保药物注入肌肉中，而不是肌肉上面的脂肪中。药物在脂肪中扩散差，吸收延迟。待消毒液干后，紧握注射器，迅速垂直进针，缓慢下推注射器活塞，以免肌肉突然紧张引起疼痛。不能按摩注射处，而应嘱患者向周围活动大腿。
不应在儿童臀部进行肌注。有时药物会意外注入坐骨神经，产生永久损伤，导致下肢瘫痪。儿童和瘦的成年人应避免在三角肌进行肌注，因有可能损伤此处弯曲走向的神经。大腿的外上方是儿童肌注的唯一安全处。
复苏室记分系统
复苏记录是麻醉记录的延续。最好将他们记录在同一张表格上，麻醉记录在表的左侧，复苏记录在表的右侧。许多复苏室都有对病人进行评估与监测的评分系统，以确保将患者安全、舒适地转送出去。
病人入室评估

安全标准（满分12分）
呼吸 0
1
2 需要辅助通气
呼吸费力或呼吸>20次/分或<10次/分
呼吸频率在12-15次/分的正常范围，能深呼吸或咳嗽
灌注 0
1
2 发绀或肤色灰暗
手指冰冷苍白
温暖、红润
力量 0
1
2 不能按指令抬头或移动四肢
可移动四肢但不能抬头
可持续抬头达5秒
循环 0
1
2 血压较术前增高或降低50%；脉搏>150或<45次/分
血压较术前增高或降低20%
血压和脉搏稳定，每小时测量有45分钟读数无显著变化
镇静 0
1
2 对摇肩无反应
刺激能唤醒
可清醒交流，很少嗜睡
体温 0
1
2 腋窝温度<350C
腋窝温度35-360C
腋窝温度>360C
舒适标准（满分4分）
恶心 0
1
2 有恶心和呕吐
仅有恶心
恶心和呕吐均无
疼痛 0
1
2 剧烈疼痛
不适感
无疼痛
分析数据可输入标准计算机程序中，以供每月的复苏室会议上进行分析。推荐的评分有很多种，但如上所列的是很有价值的一种。在某些评分系统中，患者有高血压、缺氧，存在心肌梗塞或心肌缺血的危险，记分却显示为适宜安全送出复苏室。
使用这些评分要考虑两方面的问题。首先是患者是否能安全送出复苏室，其次是患者是否舒适。
这些评分简单易用，且可作为质量评估的基础和为教学计划提供依据。它们可使人们进行集中统计、评估工作量和最有效的人员配置。评分系统能给人们提供工作中特殊之处的数据资料便于人们发现潜在的问题。例如，对最初30分钟内满分12分的评分中少于10分的患者应报告给麻醉师。
程序
刚苏醒患者的锻炼
鼓励锻炼：病人一苏醒就应鼓励其进行一些简单的锻炼，以减少术后肺炎和深静脉血栓的发生。这些锻炼有时被称为鼓励锻炼。
大多数深静脉血栓始于复苏室
深呼吸训练：其目的是使在全麻中不可避免的塌陷的肺叶得以膨胀。应鼓励患者在5分钟内做2-3次深呼吸。
咳嗽训练：这有助于清除气道内的黏液及干结的分泌物。如情况允许，患者尽量处于坐位。如患者有腹部伤口，应嘱其咳嗽时按住伤口。眼内手术、中耳、颅内、面部及整形手术后禁做咳嗽训练。
下肢训练：这些训练可防止静脉血栓的形成。让患者上下活动脚，并做屈膝运动。对有血栓栓塞风险的患者，在外出看戏之前穿上有抗栓塞作用的弹力袜是有益的，这对预防深静脉血栓形成十分有效。
注意受压部位
检查患者的受压躯体部位。必须确定患者所躺处柔软平滑。如病人即将离开复苏室时受压部位仍发红，应告知病房人员。勿揉搓发红部位，因该处已受到足够大的损伤，须垫起并保持该部位不再受压。
必须重视老年、消瘦及营养不良病人的受压发红部位。
吸引
咽部吸引：每个病人枕头下面均应有一个高流速，大容量的吸引装置。无意识的病人不能咳出分泌物，因而需要在专门的复苏地点进行护理。
病人侧卧位更安全，要尽量避免他们处于仰卧位。
如有必要，可经口腔吸引来去除口内及咽部的分泌物。勿将吸引头置于牙齿间，否则可能损伤口和咽部娇嫩的黏膜层，使牙冠的营养受阻或引起牙齿松动。如果吸引头碰到软腭的咽后壁则可致病人恶心呕吐。刚从麻醉剂（包括使用吸入麻醉剂）中苏醒的病人，有时会牙关紧闭而使吸引头很难伸入口内。在这种情况下，可用一根16GY型塑料导管沿鼻腔底部置入咽部。记住要从鼻腔底部直接向后而不是向上。接着患者会有抬头左右摆动的反应并张嘴，从而使我们可以置入口咽通气道。
气管支气管内吸引：有时病人送回复苏室时已行气管插管或气管造口术。病人的气管内导管需要间歇地抽吸以清除蓄积的痰液。吸烟者会比一般病人产生更多地痰液，需要更多的护理。
过多的气道黏液在呼吸时可听到粗重的痰鸣音，这提示患者需要气管内吸引。当气流通过气管或支气管中的粘液时，胸部触诊可察觉有粗糙的震颤感。
吸引并非对任何病人都是必须的。
必须重视气管支气管内吸引。对清醒的病人它可致不适和疼痛，类似于使一块食物进入气道。由此引起的剧烈咳嗽可急剧升高血压，颅内压及眼内压，导致头颈部静脉充血。组织缺氧也是一常见危险，也可发生反射性窦性心动过缓或过速。注意要使用小于气管内导管内径一半的吸引管。当吸引管过粗时可能会发生危险的，有时甚至是致命的并发症，即胸内压的剧降导致肺组织破裂。
许多有心脏病的病人，不能维持稳定的循环，有心律不齐和缺氧的危险。为降低气管支气管内吸引所致的血压剧升及出血或其他并发症，常通过气管导管滴入1mg/Kg的利多卡因作预防。同样，利多卡因也可用于有下列危险因素的病人：
·头部外伤
·眼部手术
·耳部手术
·神经外科手术
·头颈部整形手术
·高血压
·缺血性心脏病
气管插管病人
有时麻醉师会将保留气管导管的病人送入复苏室，其原因包括有：长时间的手术，呼吸功能差，老年人，恶病质，肌松剂拮抗不佳，体温过低。通常这些病人在送回病房之前，在复苏室内会予以插管，在此期间可能需要或不需要呼吸支持。
气管拔管
在复苏室内大约5%的病人需要拔除气管插管。在拔管前病人必须达到如下三条标准以确保安全：
病人必须能充分呼吸。
病人必须没有被麻醉药过度抑制。
病人必须有气道保护反射以免咽部分泌物吸入
A．病人是否呼吸充分？
达到如下指标拔管可能是安全的：
·病人肺功能正常且能按指令通过气管导管作深呼吸
·如果你不能确定潮气量是否足够，用Dragermeter或Wright’s呼吸计作一分钟测量.在拔管前病人潮气量须达到5-7ml/kg，同时呼吸频率须在10次/分以上。
·如果没有上述的仪器，可使用麻醉机。当病人作深呼吸时，黑色的呼吸囊会缩减800ml或更多体积。一个正常成人握紧的拳头约占300-400ml容积，记住这一点有助于估计呼吸量。

有用的技巧
1．为减轻拔管的剧烈反应及病人的痛苦，2．可用1%利多卡因0.1ml/kg沿导管滴入，3． 1分钟后重复4．。
5．向病人解释要做的操作。
6．对不7．合作的病人要请助手帮忙。
8．预先供100%氧至少1分钟。
9．这是无菌操作，10．要带无菌手套。
11．给病人作吸引时要屏住自己呼吸，12．以提醒自己病人屏气的时间有多长。
13．轻柔、缓慢的拔出吸引管，14．观察分泌物。
15．如果痰液粘稠则通过导管滴入2-3ml0.9%盐水。
16．将头转向一侧，17．常有助于吸引管进入另一侧支气管。
B．病人受到麻醉药的抑制或肺受到其他因素影响吗？
·观察病人呼吸频率，如果少于8次/分就不能试图拔管，如果少于5次/分就应辅助病人呼吸并考虑呼吸受到麻醉剂抑制。如果在吸入氧浓度为35%时病人动脉二氧化碳分压超过50mmHg（6.6Kpa）或动脉氧分压小于100 mmHg（13Kpa），则应延迟拔管，除非病人不能耐受气管导管。
·氧饱和度仪有助于了解动脉氧分压是否足够高，以决定拔管时机。

气管拔管的步骤
1．拔管前让患者吸高浓度氧3分钟，2．将复3．苏车准备4．在床旁，5．监测脉搏和心电图。
6．用喉镜检查咽部以确定无异物，7．如喉部填塞物，8．如有应取出。
9．直视下吸尽分泌物和血。记住检查软腭后面和上方的鼻咽部有无血块、分泌物及异物。鼻咽部形成的血块仅靠察看咽部常不10．能发现。在过去这些血块曾滑入喉头或被吸入气管引起急性气道阻塞。
11．将病人置于左侧卧位。
12．去掉固定于气管导管上的胶带，13．用一个20 ml注射器缓慢抽空套囊。
14．断开气管导管接头。如病人肺部有痰鸣音则顺气管导管放入一根软吸引管，15．开始吸引时让病人作一次深呼吸，16．在吸气末轻柔转动气管导管，17．连同18．吸引管一同19．拔出。此时病人肺中充满气体并会咳嗽。
20．以6L/分的氧流量面罩给氧。
21．鼓励病人作几次深呼吸和咳嗽。
22．观察氧饱和度仪确定病人氧合良好。
10．观察术后组织缺氧和高碳酸血症的表现，鼓励病人作深呼吸和咳嗽。
C．病人是否可保护自己的气道？
·对怀疑有饱食可能的病人，除非意识完全清醒，否则不应考虑拔管。
·如果插管困难或上呼吸道不正常，则应延迟拔管直至病人完全清醒。
·直到病人能按指令从枕上抬头坚持5秒钟及用手指鼻尖方可拔管。
·如果病人不安定且能动作协调地伸手去抓自己的气管导管，那么该病人被认为完全清醒且可以保护自己的气道。
如果病人可保护自己气道那么他就是安全的。
转送
在复苏室观察的时间
成人：理想情况下全麻后病人在复苏室观察至少1个小时而局部麻醉病人则至少半个小时。每个医院都有各自的方案，但下列指南被广泛认可。接受局部阻滞如腰麻或硬膜外麻醉的病人在血压稳定后至少观察1小时；肌注阿片类麻醉剂的病人需观察30分钟。
儿童：通过面罩或喉罩接受吸入麻醉的健康儿童至少应在复苏室观察30分钟。而作气管插管的健康儿童则至少应观察1小时，因为喉头水肿要较长时间才表现得明显。接受扁桃体切除术，腺样体切除术，腭裂修复术，咽或其他大多数口内操作的儿童应观察90分钟。小于12个月的婴儿和用过纳洛酮的儿童最好观察至少2小时。早产儿则必须在复苏室待到至少18个月大。
麻醉医师或医护人员在病人转送出复苏室前必须对病人作出总体评估，并在病情记录单上作好记录。麻醉师必须确定病人撤离密切监护时是安全的，同时接管病人的其他医护人员必须训练有素以担负起保证病人安全之责。
转送到普通病房
1 转送到普通病房的最低标准是：
  ·病人脉搏、心率、血压稳定
  ·病人意识清楚，能按指令从枕上抬头
  ·病人能按要求作深呼吸
  ·病人能用食指触及鼻尖
·疼痛得到缓解
  ·来自伤口部位的血或引流液不过量
  ·监测记录完整
  ·病人干净、温暖、舒适
2．去除所有不必要的静脉管道。
3．去除心电图电极片、检查电极板已与病人分开。
4．核查医护人员已完成病情记录并与病人一起送回病房。
5．确定病人在复苏室的记录是清楚和简明扼要的。病房人员需要准确的记录以便迅速判断病情的任何恶化。
6．从最后一次给药到把病人送出复苏室需要30分钟。
移交给病房人员
复苏室医护人员必须确定病房护士了解病人情况，并愿意和胜任病人的护理之责。这一情况应记录在病情记录单上。
如果病人有输血或血液制品，交班时应告知病房护士。如要继续输血也应交班。血液是有机物质，如不很好保管会变质。如须紧急输血则应带着血液送病人到病房，如要推迟输血则应将血送回血库，当需要时再取用。
病人一离开复苏室就应将所有未使用的血及血制品送回血库。
转送病人时要面部朝上方并取半卧位。
转送
护士和男护工应陪伴病人至病房。每个运送车均须配有便携式氧气及吸引装置。车上每个急救箱配有半膨胀式复苏袋、通气道及各种型号的面罩。
转送至重症监护病房（ICU）
如果病人愿意去重症监护病房可用床转送，须携带如下装备：
·一个带流量计的氧气筒。记住要将氧流量调到至少6L/分（少于此标准供氧低于室内空气）
·一个便携式带电池的心电监护仪和除颤器
·脉搏氧饱和度仪
·吸引器
·备有急救用药，注射器，针头的封印便携包
·一名麻醉医师或医务人员陪伴病人到重症监护病房。如果复苏室医护人员训练有素，设备先进，那么危重病人将可能度过当晚（的危险期）而不用转送至ICU，这可节省费用。
术后如下病人要送至ICU：
·已经在ICU但要接受一次手术，如气管切开术的病人；
·经历非复杂性手术但内科病情严重，如糖尿病，重症肌无力或不稳定的心绞痛患者；
·患者经历了大手术，如食管切除术，肝脏或胰腺手术，或长时间的整形手术；
·预计很可能会出现并发症的病人，如头部多处外伤不能保护自己气道的病人。
与其在术后发现患者病情不稳定而不能送入普通外科病房，倒不如先建立一个进入ICU的选择标准。在很大程度上人们已形成这种共识，正确的审查将有助于发现潜在的问题。
2.监测
当病人到达复苏室后,应尽快进行一次外观检查。虽然监示器会对即将发生的问题发出预警,但这并不能代替对病人的仔细观察。刚从麻醉中苏醒的病人在最初一段时间内会处于不稳定的生理状态。监测和复苏室内医生和护士最初的仔细观察是首先必需的。
复苏室内最有用的电子监测仪是脉搏氧饱和度仪。它和血压监测对于绝大多数刚做完手术的病人是必需的。对于婴儿、虚弱者、低体温或老年病人需要使用心电监护。
很多现代设备都很复杂，会使有经验的医护人员感到困惑。复苏室内所有的专业人员都需要懂得如何使用监测设备，尤其要懂得监测会发生什么错误。这需要继续教育培训，无论对新来者还是对大多数有经验的人员都是如此。如果你怀疑监测仪的数值不可信（假定监测仪有问题），就应该直接检查肤色、脉搏、呼吸、血压（人工）和体温。
如果病人带有中心静脉压或者动脉置管测压装置进入复苏室，就有机会使用相应的监测仪。对移植手术或大的内脏手术后的病人，该监测是必需的，便于快速和有把握地了解病情。
脉搏氧饱和度仪（见486页）
脉搏氧饱和度仪是每个复苏室都应配备的最重要的监测设备。如果患者灌注良好，其测量就准确。应对所有病人采用脉搏氧饱和度仪监测，直至病人保护反射恢复，呼吸室内空气时氧饱和度大于96%。
引起读数错误的原因有；
·指甲过长或涂了指甲油
·周围灌注差伴体温降低，休克或用了血管收缩剂
·周围的光线（尤其是用以加温婴儿的红外线灯）照入不大合适的探头
·患重度黄疸症病人的胆红素。
·体动。
·皮肤准备用的碘酊。
·碳氧血红蛋白会产生假的高数值。
·由丙胺卡因和硝酸甘油引起的高铁血红蛋白会产生80%的氧饱度值，这与真性血红蛋白无关。
·染料如亚甲蓝会产生假的低数值。
有些使用可拆卸电池的脉搏氧饱和度仪要工作大约10小时。要记住每晚卸下电池以备次日使用。
保护精致的氧饱和度仪探头的一个有用方法是把它用塑料泡沫包裹，这也能防止可致错误读数的周围光线的进入。
血红蛋白氧饱和度可用于计算病人的动脉氧分压。血红蛋白氧饱和度与动脉氧分压的关系可用氧离曲线来详细说明（见第304页）。使用氧饱和度仪也会产生错误，因为它使人认为只要氧饱和度大于90%就意味着病人没有缺氧。但如上表所示：动脉氧分压依赖于血液的PH值。
总而言之，只要氧饱和度低于90%缺氧的症状就会恶化。动脉氧分压（PaO2）低于60mmHg(7.9kPa)是危险的。对一个其它方面情况良好的病人，动脉氧分压低于35mmHg(4.6kPa)具有潜在的致命性。
要治疗的是病人，而非监护仪。

氧饱和度数值与动脉氧分压(PaO2)的关系
氧饱和度 PaO2（PH7.25） PaO2（PH7.40） PaO2（PH7.55）
60 36<标准水平 31 24
70 44 37<标准水平 28
80 53 45 34
81 55 46 35
82 56 48 36
83 58 49 37
84 59 50 38
85 61<危险水平 52 39
86 63 53 40
87 65 55 41
88 67 57 43
89 69 59 45
90 72 61<危险水平 47
91 75 64 49
92 79 67 51
93 83 70 54
94 88 75 57
95 94 80 61<危险水平
96 102 87 66
97 113 96 73
98 129 109 83
99 157 134 101
100 241 204 155
上述数值由氧离曲线用Hill方程式作Kelman修正计算得出

血压
人工测量血压
首先：
向病人解释要做的操作。
检查脉搏是否规律。
快速充气袖带到预计的血压范围之上。
靠检查桡动脉搏动的恢复来估计血压。
再次充气到初测的动脉血压值之上30mmHg。
将听诊器置入前臂肘窝肱动脉处，以每秒5mmHg的速度袖带放气，对有些病人为准确起见应以2mmHg的速度袖带放气，但这会使病人很难受。
听第一个声音出现时的数值点，表示收缩压值。当声音完全消失时的数值点表示舒张压值，而不是声音变低沉时的数值点。
还需要确认：
用合适尺寸的袖带，标准成人袖带宽度应为12.5cm。如果自己制作血压袖带，那么充气套囊的长度和宽度至少要分别达到上臂围长度的80%和40%。
视线要与水银柱的顶端平行，以避免视觉误差。
如果病人有心脏瓣膜疾病或糖尿病则应测量双上肢血压。

作者: pengyuefeng0213 时间: 2009-4-14 13:57
标题: 困难气道管理专家意见
邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣（执笔）、吴新民
一、前言
困难气道(Difficult Airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993 年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。
中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。
二、困难气道的定义
困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。
1) 由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。
2) 面罩通气不足的体征包括 (但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。
面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。
2、困难气管内插管 Difficult Intubation
1) 困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分。发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）。2) 困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力。发生率为1～4％（喉镜观察分级III）。3) 插管失败: 在多次的插管努力后，未能插入气管内导管（喉镜观察分级III～IV）。发生率为0.05～0.35％。非急症气道：仅有气管插管困难而无面罩通气困难的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法，因此，单纯的插管困难定义为非急症气道。急症气道：面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，因此，将不能正压通气同时合并气管插管困难时的气道定义为急症气道。是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键，应当高度重视面罩正压通气的方法和密切观察通气的体征和效果。三、困难气道的评估大约90％以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。
对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。
1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下五种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。前四种方法
是在麻醉前，第五种方法是在诱导过程中应用。
1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和
Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。
分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂
II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂
III 级仅见软腭
IV 级看不见软腭
Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
2) 甲颏距离（Thyromental distance ）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离
是否小于6cm。
3) 下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸
能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。
4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关
节伸展运动的减少与困难插管有关。
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。
分级体征
I 级可见全声门
II 级可见后半部分声门
III 级可见会厌（不见声门）
IV 级声门及会厌均不可见
IV 级属困难插管。Cormack and Lehane 分级为直接喉镜显露下的声门分级，与Mallampati 分级有一定相关性。可作为判断是否插管困难的参考指标。
张口度：不能够将口张开，上下门齿间距小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难。
其他提示困难气道的因素还包括：肥胖，颈短粗，上门齿过长，小下颌，肢端肥大症，等等，在临床上应综合考虑。
上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。
四、推荐的困难气道工具
用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。
处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。
1、非急症气道工具
1) 常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片，包括Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片。成人最常用的是弯型镜片，选择合适的尺寸号码最重要；直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。
2) 各种可视喉镜：包括Truview, Glidescope 等。各种可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。它们的镜片可视角度均比常规喉镜大，因此能很好地解决声门显露问题，但插管时一定要借助管芯，以防止显露良好却插管失败。
3) 管芯类：包括硬质管芯，可调节弯曲度的管芯以及插管探条（Bougie）。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III 级时，可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。
4) 光棒（Light Wand）：光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
5) 可视光棒类(Shikani, Levitan, Bonfils)：可视光棒更能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。
6) 喉罩（LMA）喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具，常用的有经典喉罩（LMA-Classical ），可弯曲喉罩，双管喉罩（LMA-ProSeal）和一次性喉罩等。喉罩操作简便，可以不需喉镜辅助，对病人的刺激小，对患者体位要求低，置入的成功率高，在困难气道处理中的地位逐步提高。
插管型喉罩（LMA-Fastrach）：插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄，便于迅速置入到位，优点是只要插管型喉罩置入成功（在气管导管置入前），就已建立了气道，即刻开始通气，并为进一步的气管插管提供了便利，即可解决困难通气，也可解决困难插管。缺点是病人的张口度必须大于20-25mm 并且咽喉结构正常，插管成功率受到医生的熟练程度的影响。
7) 纤维气管镜辅助插管（Flexible Fiberoptic Intubation）。能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。
2、急症气道工具：急症气道要求迅速建立起气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：
1) 面罩正压通气，或置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气，需要双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。
2) 喉罩；喉罩即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如经典型喉罩。
3) 食管－气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。
4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧（接高频通气机），而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持时间短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（≥4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。
困难气道设备车内容包括上述急症和非急症气道管理工具，另外还包括各种型号和分类的气管导管、喉罩、面罩、牙垫、通气道和简易呼吸器；另外还有各种型号注射器、无菌敷料包、消毒剂、胶布等。
每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱，内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。
五、困难气道处理流程
麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到：
1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；
2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；
3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；
4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；
6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；
7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；
8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
9) 在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至90％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；
10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。
2、未预料的困难气道（非急症或急症气道）：
1) 主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；
2) 在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。
3) 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。
4) 对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。
5) 同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用
口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。
6) 采用上述的急症气道的工具和方法。
7) 考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。
插管成功的鉴别应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。
麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时还应了解每种工具的禁忌症。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。
当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。
每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况，按照上述困难气道处

作者: hnggxqn 时间: 2011-4-25 09:28
lz啊，这个复苏室评分系统是哪来的？

作者: jxyc0 时间: 2011-5-19 10:41
:handshake很受用，谢谢楼主

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