新青年麻醉论坛

标题: 急救！！！硬膜外麻醉术后意识障碍 [打印本页]

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 18:18
标题: 急救！！！硬膜外麻醉术后意识障碍
您好。我是一名基层麻醉工作者。2014年1月3日一女性患者，女，46岁。术前诊断：子宫肌瘤。拟行“腹式全子宫切除术”。术前各项检查化验均正常。早8点麻醉选择：连续硬膜外麻醉。穿刺顺利。穿刺针进入3.5cm到达硬膜外腔。置管后拔除硬膜外针回抽带血。退管至表皮8cm时回抽无血。后改平卧位，术中用1.73%碳酸利多卡因5ml，0.89%甲环酸罗哌卡因10ml。术中麻醉效果满意，未给其他辅助用药。术毕于早11点拔除硬膜外导管返回病房。生命体征及麻醉平面正常。术后于当夜23点出现意识障碍（浅昏迷），呼唤睁眼，能回答自己姓名。后多科急会诊，建议行脑部ct，紧急行脑部ct提示：颅脑蛛网膜下腔出血。患者于凌晨12点回病房出现双侧瞳孔散大，紧急气管插管并给予500ml甘露醇，后瞳孔回复，于凌晨一点拔出气管导管。今1月6日，随访时患者仍浅-中昏迷状态。请问各位老师此案例是否与麻醉有关！！！？？？急救！！！万分感谢！！！

作者: gxylhsb 时间: 2014-1-6 19:41
与麻醉无关，与硬外出血无关。为先天卢内动脉瘤，术后痛高血压诱发

作者: lhw1964 时间: 2014-1-6 19:46
与麻醉操作无关，但与麻醉管理有关，并发症发生在24小时之内。

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 20:30
4号脑CTA未见脑血管畸形

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 20:31
回复 2# piao411221

事出当晚正好我值班，下去看了血压190/100mmhg，家属说前面患者就咳嗽了一下子。在前面血压都正常，我调了监护仪上的数据！！！

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 20:35
回复 5# 112690247

患者家族史里面父亲是高血压脑出血去世！！！

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 20:54
回复 2# piao411221

当晚也考虑是动脉瘤，第二天做了脑CTA未见血管畸形！

作者: hnyl 时间: 2014-1-6 21:08
围术期脑卒中，家族有高血压脑出血病史。与麻醉操作无关，但与围术期麻醉管理有关。

作者: huyaojianhai 时间: 2014-1-6 21:28
本帖最后由 huyaojianhai 于 2014-1-6 21:38 编辑

1、与麻醉操作无关，但与麻醉管理有关，并发症发生在24小时之内。-------不要总是往自己或者同行身上揽责任！！！这例最大原因应该是患者自身疾病，只不过在手术、麻醉期间发生罢了。患者11点回到病房，23点出现异常情况，期间患者生命体征怎样？下肢活动恢复怎样？我们质控要求麻醉后6小时即可进行回访，也就是说如果平稳过了6小时很多事情就与麻醉无关。看楼主描述，楼主的麻醉操作、管理应该是没问题的，说“与麻醉管理有关”的请说明理由？
2、事出当晚正好我值班，下去看了血压190/100mmhg，-----病房医生有没有给予积极有效的处理？与术后管理倒可能有很大关系。

作者: 房子 时间: 2014-1-6 22:01
围术期脑卒中，家族有高血压脑出血病史。与麻醉操作无关，但与围术期麻醉管理有关。
————病人出室12小时，我很想知道是你你怎么管理，病人在病房出现问题，外科医生不需要处理吗？
不要总是往自己或者同行身上揽责任！！！

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 22:34
我调了病房监护仪资料回去后血压大概在120-140/70-90mmhg，就家属说咳嗽一下后来叫患者就没反应了后血压才是190/100mmhg。之前我白天还有其他手术不可能有时间随访。都是听患者家属描述的。回去后到事发患者意识都是清醒的。中间还口服了肾舒颗粒这是他们妇产科下的医嘱。

作者: 112690247 时间: 2014-1-6 22:35
现在家属没说什么大的要求，就是要求医院给一个合理的病情解释！

作者: huyaojianhai 时间: 2014-1-7 07:23
病人出室12小时，我很想知道是你你怎么管理，----------------病人回到病房，我们麻醉医生要时时守着的？？？真没听说过，手术时麻醉效果好、生命体征平稳、无其它违规用药、硬膜外给药离出手术室时间足够、回病房好长时间都是正常的，这些都说明可以说完全和麻醉没关系。再说，其实这也可以说是意外，手术者也不要承担很大责任，这很可能是患者先天异常，在围术期发生罢了。这就要交给医务科去处理了。

还是要再说一句：不要麻醉参与了，不管发生什么事，就说麻醉有责任，特别是我们麻醉医师自己！

作者: 黄麻麻 时间: 2014-1-7 10:33
楼上好多老师讲的东西真的很好，意识很强，这是我很需要的东西。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-8 11:42
　　首先非常感谢楼主分享这份疑难病例，学习了，又长见识了。从楼主的简单描述中，感觉术中的麻醉操作及麻醉管理都没有明显问题，唯一的特殊点是硬外导管置入后回抽有血，经调整置入深度后回血消失，这在日常操作中很常见；如果与此相关，应该最可能发生硬膜外血肿，患者术后会表现为脊髓压迫症状，如背痛、肌无力、尿便障碍、截瘫等。结合临床症状，CT或MRI可以明确诊断及压迫部位。但这个患者显然并不是这个问题，她是在术毕后12小时突发高血压然后昏迷，应该属于“围术期脑卒中”，和麻醉、手术应该没有直接关系，算得上是意外吧。尽管是意外，和患者个体素质、自身疾病和家族史更相关，也不能简单地把这次意外归咎为是麻醉的责任还是手术的责任，但我想说的是，作为麻醉医师，我们可以表现得更积极更主动一点，因为这是由我们自身职业特点和职业素质决定的。首先，患者有脑卒中的家族史，她自身是否也是高血压患者，平素是否规律服药，有无恶性高血压头痛的病史？对于这类患者，我们应提高警惕，术中加强血流动力学监测，维持合适的血压和心率，术后留置完善的多模式镇痛（比如术始非甾体类消炎镇痛药+术后硬外/静脉自控镇痛+必要时加服/肌注镇痛药），避免因疼痛诱发高血压。术后加强随访，并嘱咐病房医生加强血压监测。其次，患者发生意外后，我们除了参与抢救，可以积极协助临床的诊治。作为麻醉医师，我们不仅负责病人的麻醉与苏醒过程，我们在临床安全、治疗有效和病人舒适等方面担负着甚或比临床医生更为重要的作用（比如：我们对血压的变化更加敏感，到底什么时候需要对血压进行干预我们更加清楚，对如何调控血压也比外科医生要更为熟练。尤其是在基层医院，外科医生的素质参差不齐，如果我们不积极主动一点，也许病人要付出很大的代价）。所以也有不少人认为麻醉医师应该改称为“围术期医师”。我们只有承担起作为围术期医师更多的责任，才能体现麻醉医生更高的自身价值。
　　另对楼主描述中的一些细节提出疑问：（1）23点患者发生浅昏迷，但呼之睁眼，可自诉姓名，这应该属于“嗜睡”而不是浅昏迷。（2）24点你们插管后，患者瞳孔回缩，1点你们就拔管了，而患者至今仍是浅-中昏迷，这个管拔得是不是太早了？你们的拔管指征是如何把握的？a.如果患者呼吸道有分泌物，意识不清无法自咳，那怎麽办？b.如果患者情况继续恶化，需要CPR，需要上呼吸机，怎麽办，再重新插管？我建议应该等病人情况稳定，意识清醒后再拔管，这期间如果不耐管，可以加用镇静药（比如冬眠合剂）。
希望对你有所帮助，也期待你的后续报道。

作者: 小麻同学 时间: 2014-1-8 12:08
刚开始也考虑是不是脑血管畸形，但检查却没有。麻醉药物也不可能导致脑出血吧，很期待后续报道。个人觉得有可能的就是高血压脑出血了，因为病房的血压是不是设置成每5分钟或者是10分钟一次，我们这边都是需要的时候再去测一下，一般可能要隔半个小时左右测一次，没有特殊情况的时候，所以应该看下是隔多久测的。也许之前就已经高血压了，只是没发现而已。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-8 12:29
补充一点：上面有几个同行对于把责任往麻醉自己身上扯似乎很气愤，我觉得大可不必。因为我理解，有的同行认为与麻醉管理有关的意思是指我们在围术期管理中仍有值得检讨的地方，并不是说一定就涉及了纠纷和医疗事故。我本人认同，这个意外确与术后管理有关，至于这个术后管理到底是谁没尽到责任：麻醉医生or 外科医生？我认为都有，但依据现有的国情和医疗常规来看，外科医生的责任可能要更大一点。但麻醉医师还是可以和应该在围术期发挥更多更积极的作用，承担更多责任，提升自己的地位和价值的；当然这需要我们做很多工作，可以说基本都属于“待遇外的工作”（比如术后勤快地回访，对临床医师的治疗提出异议和建议等等），这会让我们很累很累，身心俱疲，而且初期还不一定会赢得外科医生的认可，所以做这些之前需要你内心极大地认同“围术期医师”这个理念。

作者: 石器17 时间: 2014-1-9 01:13
学习了。围术期医生，以后要重新自我定位，积极回访讨论患者围术期病情管理，提升麻醉医生在外科医生中的位置。。。

作者: huyaojianhai 时间: 2014-1-9 08:13
楼上几位看到这个病例后说到要积极回访，那是不是病人回到病房，你要每隔一个小时跑去看一次，问一问。早上做完几台手术，到了下午你都要经常去看看，那你下午还要不要做手术了？你还要不要做其它事情了？我认为病人平稳的回到病房，交接完班，接下去的任务就交给病区的医护人员，这是职责问题！病人有异常情况，通知我们，我们必须及时去看。一般病人的话，按照规定在规定时间内回访就可以了。更不用说承担更多责任这样的话，手术医师听到的话，会偷着乐了----你麻醉来承担更多的责任吧！所以还是按照规定，做你该做的事即可。

作者: hansiqiaomama 时间: 2014-1-9 09:19
文人相轻真是不假！这还没问责呢，自己人的圈子里先开打口水仗。
跟麻醉有没有关系？除了打官司的说法还有我们内行人客观评估的说法，内外有别，你们懂的...
完全同意benhuli1978战友，我们要做好麻醉很难，很多细节决定了病人术后转归的差异。
术前会诊时能否在很有限的时间问出有意义的病史而不是出了意外再追溯？
麻醉遇到有些担心的情况应及时增加随诊次数并在医疗文书上做有效记录；每个病人都高度关注做不到，每个都送回病房就OK，麻醉水平肯定提高不了；
干了麻醉就别老是看手术大夫不顺眼（我也曾经这样）——要么你也转行做主刀；要么你考到协和、华西、301之类的顶级医院与大牌主刀配合；要么你做完每台麻醉都踏踏实实转身离开，出啥事都赖不到你身上，当然也别指着病人千恩万谢送红包锦旗啥的，看你要什么了。总之，麻醉不容易，心态很重要！

作者: 坐墙头等杏开 时间: 2014-1-9 10:52
听老师说过一个病例，他以前打硬膜外的时候遇见一个，硬膜外针穿刺的时候，病人嗷的一声就晕过去了，无任何反应。紧急退针扣面罩吸氧，几分钟就醒了。术后无任何并发症

作者: 112690247 时间: 2014-1-9 20:09
本帖最后由 112690247 于 2014-1-9 20:11 编辑

回复 15# benhuli1978

当时妇产科打电话叫我们下去急会诊的时候，当时查体患者意识情况是介于嗜睡与浅昏迷之间，当时大概有个3-5分钟时间一会儿大声呼喊及刺激她有反应，一会儿呼唤刺激她又没反应。至于拔管的问题当时病人在ICU他们管理，你们都能理解的。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-9 23:11
很赞同hansiqiaomama战友的说法，对于你平和的心态也甚是佩服。说实在，在基层工作心态还是经常有起伏的，毕竟历史、环境、条件、人事很多的障碍，想做一点事挺难的，但我还是经常鼓励自己要更积极一点。
其实，术后勤回访并非让你刻板地每小时探访每个病人，对于预判的高危患者或术中有特殊情况的患者是应该多加关注的。比如此例患者操作时曾发生硬膜外置管有出血，担心可能发生硬膜外血肿，那么至少术后6小时要回访1次，看看感觉运动恢复的情况，以便早期识别和处理。而且勤回访的另一个重要的作用，是利用我们专业的敏感性和敏锐性，发现病人的一些异常情况，协助临床正确的诊治。这个我是有亲身体会的：我们医院高龄老人的髋关节置换术比较多。曾经有1例85岁男性患者半髋术后总是昏昏沉沉睡（留置PCEA），当时管床医生只是认为老人是经历手术创伤后精神差的缘故，没有做任何处理。但我排除了其它原因后，考虑可能是电解质紊乱，于是建议他们复查电解质和血常规，结果是严重的低钠血症，纠正后老人的精神很快好了起来。这些工作做得多了，外科医生就开始信服你了，碰上复杂的病人也愿意找你会诊，停他们手术的时候也不再那么抵触了；而自己在这个过程中也积累了不少经验。但，当然，这是个相当漫长和艰辛的过程。
不过，对于三甲医院或者教学医院的同行来说，在这方面可能会轻松一点。因为你们医院里的外科医生应该大部分都经过规范化培训，会更加训练有素。所以病人交回病房应该是蛮放心的，加上自身工作量大，所以只有等险情出现时再去科室协助处理。这也是可以理解的。

作者: 天使微笑 时间: 2014-1-10 07:41
在协和，华西，301医院，术者的术后管理就到位，不见得吧！有不少患者术前准备欠佳，术后管理不善，这是外科医师管理的缺陷，麻醉虽有能力管，但你倒给病房的护士下下医嘱试试，没人点你，这念头多一事不如少一事，目前麻醉已经背了不少外科大夫的债了！在谁地盘出的问题，就是谁的事啊!

作者: ya198023 时间: 2014-1-10 20:33
学习大家的意见我认识作为一名合格的麻醉医生首先是一名合格的全科医师其次才是一名合格的麻醉医生术前的访视患者一定很重要（有些患者会隐瞒病情比如年龄、家族病史等）我们要详细询问患者病史。尤其现在医患关系很紧张外科医生不会说话经常把责任推向麻醉医生。我们要谨慎小心的工作。

作者: 巫小漠 时间: 2014-1-10 20:55
回复 25# benhuli1978

三甲不见得外科术前准备完善。。经常遇到今天收的病人，明天就手术，检查化验都没看就等我们去看。。停他们手术还不服气还要打领导电话通融一下，明天把手术做了。。。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-11 10:00
回复 25# benhuli1978

三甲不见得外科术前准备完善。。经常遇到今天收的病人，明天就手术，检查化验都没看就等我们去看。。停他们手术还不服气还要打领导电话通融一下，明天把手术做了。。。

看来是天下乌鸦一般黑啊，见识了。

作者: 252903641 时间: 2014-1-11 10:31
没有，麻醉药中毒没这么慢

作者: 冷血 时间: 2014-1-11 21:48
从你的病史来看，自发性脑出血：高血压性脑出血（大多由于畸形的脑血管在血压较高时发生，需要脑CTA确诊），在围术期出现这种情况应该说跟麻醉操作、术中管理无关，但与术前评估和预测及术后管理有关。这个中年女性患者，家族史有明确的高血压脑出血死亡史，术前血压是否较高，如果高，平素如何治疗及术中预防；术后是否镇痛（盆腹腔手术应该说疼痛还是蛮大的），术后管理上是否详细交代。如果这些都做到了，你的麻醉首先是没问题的。其次，就是抢救，并不是说所有的浅昏迷就得需要气管插管，应该在明确蛛网膜下腔出血后请神经外科或上级医院会诊积极治疗，这个时间窗应该还是有的。另外气管插管后1小时拔管，况且病人病情未平稳就拔管，这是领导的意思还是患者家属放弃进一步抢救和治疗的干预结果。作为麻醉医师，我们首先要站好自己的战壕，其次合理的帮助别人的抢救。

作者: 醉大夫 时间: 2014-1-11 23:03
说是麻醉责任的那几位，如果这个病人是你做的麻醉，你会跑去告诉病人家属，说是你的责任吗？高姿态啊。外科大夫要看到要笑死了

作者: 肖武 时间: 2014-1-12 01:16
不要自揽责任，有做了腘窝囊肿术后第二天患者猝死的案例，碰上了很无奈
加强术前防视倒是很有必要的，再就是发生症状前病人的情况有没有必被掩盖真相呢？

作者: 风雨飞扬 时间: 2014-1-12 09:08
基础中，学习了----做好术前访视手后视病情随访，胆大心细服务好每个患者。

作者: zc1004 时间: 2014-1-12 16:48
支持9楼，现在我们麻醉医师地位，如此低下，跟我们内部不团结，有很大的关系，9楼前辈说不要自揽责任，我觉得没什么错。楼主求解于各位，大家应该多鼓励呀！大家应该多给他出谋划策呀，怎么动不动，就说我们麻醉做不好，做不到位，有责任呢？这样我们麻醉哪还有底气去和临床科室理论。有的人不要站着说话不腰痛，这事没出在你头上，你认为自己高人一等，认为自己会做的比他好，但反过来想想，如果你在他的工作环境，你能说得这么轻松吗？所以我们要为一条战线的兄弟打气支招，传授经验，让他站起来，让麻醉站起来大声说话。

作者: zrxrui 时间: 2014-1-13 10:01
本帖最后由 zrxrui 于 2014-1-13 10:06 编辑

看到各位老师的评论学习了很多。很赞同不要自己去揽责任，觉得只要交接的时候一切正常，你病房接班签了字的，可以说明病人已经安全交付了，麻醉的事就是随访和镇痛问题了。提出自己个人疑问：外科会不会说术后镇痛问题导致血压突发性升高而导致脑出血？

作者: pgxms 时间: 2014-1-13 10:17
与麻醉操作无关系，还是与病人自身原因和高血压有关

作者: huyaojianhai 时间: 2014-1-13 16:52
外科会不会说术后镇痛问题导致血压突发性升高而导致脑出血？--------术后病人不痛，血压升高？那不要镇痛，血压更稳定？外科医生不会这么脑残吧？

作者: hygsxxy 时间: 2014-1-13 20:28
这个与麻醉是没有关系的，首先要找妇科医生的术前管理不到位，病人来了就是想着手术做了，现在认真积极的医生不是很多。很多医院都是这样。希望我们麻醉同行注意我们的访视，发现问题就提出问题，父亲高血压，她好着呢为啥能突然那么高，而且是术后那么长时间，这个问题我们需要考虑下，其他吗不理他就是。

作者: mzlt 时间: 2014-1-13 22:21
这应该和麻醉没有关系的，也不能说是管床医生的责任，是病人自身的疾病，只是赶到术后发病了，病人有了找麻烦的理由

作者: 0009139 时间: 2014-1-13 22:58
回复 15# benhuli1978

想的挺周全

作者: 勇者无敌 时间: 2014-1-14 11:36
我认为和麻醉是否有关系，必须弄清病人昏迷的原因，其次再来讨论和麻醉是否有关系

作者: 意随神飞 时间: 2014-1-15 15:39

楼上几位看到这个病例后说到要积极回访，那是不是病人回到病房，你要每隔一个小时跑去看一次，问一问。早上 ...
huyaojianhai 发表于 2014-1-9 08:13

登录/注册后可看大图

严重的赞同前辈的观点

作者: Bob 时间: 2014-1-15 17:49
这个事情到底和谁有关不是网友说了算的。

至于有些麻醉医生觉得这和麻醉管理有关，希望他们能够吸取教训，好好管理自己，还希望你们要好好管理下外科医生，每个手术病人回去后都要让外科医生好好看着，不许离开，不让病人疼痛，不让病人血压高，守好，这样病人就不会脑出血了，这个没办法，出了手术室交了班，你要是觉得病人还是归你负责的话，你只能委托他人了。

作者: huyaojianhai 时间: 2014-1-15 18:12
不要和自己麻醉有丁点关系的就觉得麻醉有责任，这一点很重要！同时也要反思我们麻醉前会诊、准备是否到位，麻醉方式、方法有没有问题，麻醉管理有无差错，还有病人出手术室、回到病房交班是否正常、平稳。接下去如果发生什么事，那就主要是病区医护的责任，就算我们麻醉医师有责任，那也是次要的。希望你们要好好管理下外科医生-----------国内有哪个医院的麻醉科那么厉害？

作者: jiajian0305 时间: 2014-1-16 11:25
首先，在此就是否麻醉科责任上争辩的同仁们要注意了，这个病例放在这里不是为了追究谁，也不是为了给谁开脱，病例放在这里我觉得一个很主要的目的是作为一个病例分析原因的，在分析原因过后，我们要从这个病例里面吸取教训。哪个合格的大夫手里没有几个失败的病例呢。我们是为了今后更好更安全的做麻醉临床工作，才聚到这个平台来的不是么。为什么还没开始讨论病情，就开始内部干倒呢。学术里面没有推脱责任，也没有揽责任，我们只是想更好的做好本职，做好每一例麻醉。
其次，该例病人为什么在术后出现意识障碍，我个人认为肯定是和围手术期患者接受麻醉或手术有关。说没有关系的同仁们，如果没有关系为什么单单在医院发生，为什么她没在自己家里发生呢。对吧。其实在基层医院我们就面临这样的问题，科里人手不够，你可能一天做五个手术，你都没办法每个都做术后随访，但是我们可以有针对性的进行随访。我们科现在就是三个大夫，我们就是如果有稍特殊患者，肯定抽空去随访，这样虽然说不一定能在第一时间发现问题，但起码你能在发生重大问题之前就处理。麻醉往往就是这样，你做完了，术后如果有什么问题，你不去随访，可能晚上睡觉都不踏实。所以还是尽量随访，这样对自己也是一种保护

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-17 09:19
:handshake47#，咱俩所在的医院和科室情况很相近，对术后随访的理念和具体做法也很相似！

作者: 小麻麻520 时间: 2014-1-26 16:33
这个病人以前有没有高血压病史；手术后镇痛了吗？如果本身就有高血压病史+手术后疼痛引起的血压升高而引起的脑血管意外呢：我们麻醉医生可能没有太大的责任哦？手术的整个过程是平稳的，送回病房都是10个小时了啊，

作者: 麻小魏 时间: 2016-3-8 21:11

huyaojianhai 发表于 2014-1-6 21:28

登录/注册后可看大图

1、与麻醉操作无关，但与麻醉管理有关，并发症发生在24小时之内。-------不要总是往自己或者同行身上揽责任 ...

老师，说的好

作者: hs123 时间: 2016-3-8 22:17
与血糖有关?

作者: 小麻一支 时间: 2016-3-10 00:27

benhuli1978 发表于 2014-1-8 11:42

登录/注册后可看大图

　　首先非常感谢楼主分享这份疑难病例，学习了，又长见识了。从楼主的简单描述中，感觉术中的麻醉操作及麻 ...

这位仁兄说的好。

作者: zhoubirds 时间: 2016-3-10 10:40

huyaojianhai 发表于 2014-1-9 08:13

登录/注册后可看大图

楼上几位看到这个病例后说到要积极回访，那是不是病人回到病房，你要每隔一个小时跑去看一次，问一问。早上 ...

非常支持！

作者: liuyisheng2011 时间: 2016-3-12 11:31
感觉还是巧合，需要多小心吧。同行前行路上故事多

作者: Talirichard 时间: 2016-3-15 23:18

zc1004 发表于 2014-1-12 16:48

登录/注册后可看大图

支持9楼，现在我们麻醉医师地位，如此低下，跟我们内部不团结，有很大的关系，9楼前辈说不要自揽责任，我觉 ...

说的中肯！

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)