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2014-1-7 20:11 上传
严敏 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 主任
Linsenmaier U等[2]在2003年报道了在腹部或盆腔出血危及生命的患者应用CT引导下主动脉球囊阻断技术快速、有效地控制出血，并能立即完成CT诊断以便于进行其他紧急手术或介入。Martinelli T等对2064例骨盆骨折患者中因骨折导致不可控制的失血性休克的13例患者进行非透视下主动脉球囊阻断操作，13例患者都成功植入主动脉球囊，结果发现主动脉球囊阻断即刻收缩压均有显著增加（平均增加了70 mm Hg，P＝0.001）。13例中有12例患者成功逆转病情；92％的患者血管造影结果提示有血管损伤，其中9例从动脉栓塞中获益。这些行主动脉球囊阻断操作的患者生存率为46％，其与主动脉球囊阻断时间和患者本身创伤损伤严重度呈负相关（P=0.026，P＝0.011）。由此可见球囊阻断技术在因骨盆骨折导致失血性休克的患者发挥了较大作用，其为挽救生命、实现转运检查提供机会，但同时提出这些取决于创伤后尽快实施球囊阻断技术及其操作的时间[3]。而Avaro JP等[4]和Morrison等[5]在猪动物模型中成功证明了主动脉球囊阻断技术是一种能有效控制腹部外伤和盆腔动脉出血引起的失血性休克的方法，可以作为不可压缩盆腔出血的辅助手段。
Philipsen TE等[6]报道12例腹主动脉瘤破裂导致血流动力学不稳定（收缩压＜60 mm Hg、意识丧失、心肌缺血或气管插管）的患者在进入手术室10分钟内进行血管内球囊阻断技术，结果提示主动脉球囊阻断后患者的血流动力学即刻稳定，其中5例进行了血管内修复手术，而7例进行了开放性修复手术。而血管内修复手术的患者平均在ICU时间为8.4天，而开放性修复手术患者为19.7天；平均住院天数血管内修复手术患者较开放性修复手术患者短（24天vs45天）。12例患者30天的死亡率为17％，1年内100％的生存者无并发症。可见在腹主动脉瘤破裂导致血流动力学不稳定的患者中，行快速的腹主动脉球囊阻断可维持血流动力学稳定，并为血管内修复术等后续治疗、延长生存提供机会。这一研究提示腹主动脉球囊阻断技术在腹腔大血管瘤出血的患者中也存在较好的辅助治疗效果，可以稳定患者病情为患者提供后续治疗的机会。
图片1.jpg (156.79 KB, 下载次数: 50) 2014-1-7 20:10 上传
图片2.jpg (554.8 KB, 下载次数: 43) 2014-1-7 20:11 上传 专家点评 病例2 小 结
综上所述，这些研究均证明了腹主动脉球囊阻断技术在控制出血、治疗失血性休克、提供后续手术治疗等方面发挥了明显优势，而这些优势在急诊创伤的治疗中发挥了巨大的作用。
病例1
病史摘要
基本情况：患者，男性，25岁，因“车祸致全身多处疼痛出血5小时余”入院。患者于5小时前骑电瓶车与小车相撞，当即出现全身多处疼痛，右下肢及会阴部活动性出血，右下肢活动不能，遂即送入当地医院，予局部加压包扎止血，补液等对症处理后（具体检查及用药不详），为进一步诊治转至本院急诊。
既往史：既往体健。
入院查体：神志清楚，能配合指令，急性病容，口唇苍白，鼻导管吸氧，颈软，无抵抗强直，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率偏快，137次／分左右，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢湿冷，双上肢肌力正常，右腹股沟处敷料加压包扎，渗血明显，双下肢活动受限，双侧足背动脉可扪及搏动，双下肢病理征未引出。
辅助检查：X线示右侧骶骨骨折，耻骨联合分离。CT示头颅CT扫描未见明显异常；两肺挫伤考虑，两侧胸膜反应；盆腔血肿伴造影剂外溢；盆腔会阴部软组织损伤；右侧骶骨骨折，耻骨联合间隙增宽。
诊治过程
入院诊断为多发伤：1. 胸部外伤、双肺挫伤，2. 骨盆骨折、耻骨联合分离，3. 会阴部撕裂伤，4. 全身多处软组织损伤，5. 失血性休克。
入院后急诊行手术治疗。入手术室时血压105/65 mm Hg，心率115次／分，顺利全麻后取仰卧位，予左侧股动脉穿刺置管成功后置入阻断球囊，球囊位于腰2、3椎体处，C臂机透视位置满意，扩张球囊阻断腹主动脉后，B超见双侧肾血流正常，固定导管。手术开始前行球囊阻断，球囊阻断即刻血压125/80 mm Hg，心率98次／分，术中行右大腿清创缝合＋骨盆外固定支架＋纱布填塞止血，术中血压脉搏呼吸平稳，术中未使用血管活性药物，手术结束即刻血压140/80 mm Hg，心率95次／分。整个手术球囊阻断87分钟，手术时间125分钟，术毕患者送回病房治疗。术后72小时内血压波动在124～154/55～82 mm Hg，心率维持在100～128次／分，住院43天后痊愈出院。
浙江大学医学院附属第二医院严敏教授认为：本例为年轻患者因车祸造成多发伤，导致失血性休克。我们知道此类患者早期处理的关键是控制出血，抗休克治疗。腹主动脉球囊阻断技术在手术过程中控制了术中再次大出血可能，为手术者提供了良好的手术视野，尽快控制出血为失血性休克的治疗及患者后期的恢复提供了机会。
病史摘要
患者，男性，36岁，因“右下肢外伤8年，肿胀伴色素沉着4年”入院。患者8年前有右大腿根部刀刺伤后手术史。4年前出现整个右下肢肿胀，以长期行走和劳累后明显，未予重视，未加诊治。2年前起出现右下肢色素沉着，以右小腿明显。2年来，色素沉着逐渐明显，肿胀仍存，性质同前。1月前，右小腿处出现皮肤破溃，表面有脓性分泌物伴臭味，至当地医院就诊，予口服中药治疗（具体不详），效果不佳，溃疡面积逐渐增大。为求进一步治疗来我院就诊。
既往史：8年前有右大腿根部刀刺伤后手术史。
入院查体：T 37.5℃，P 98次／分，R 18次／分，BP 121/72 mm Hg，神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心律齐，心音中等，心前区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次／分。右下肢明显肿胀，大腿可见静脉曲张，右小腿中下段、大腿内侧可见明显大片色素沉着，局部皮肤增厚质地偏硬。右小腿上段、大腿外侧见散在色素沉着，右小腿胫前可见一大小约4.5 cm×3.5 cm溃疡，右小腿中下段外侧见一大小约1 cm×1 cm溃疡，溃疡表面有脓性分泌物，伴臭味，周围无明显红肿。右腹股沟部可见陈旧疤痕，局部可及震颤，皮温较对侧略高，局部无明显压痛，听诊可闻及血管杂音，向周围传导。右下肢无感觉及活动障碍，足背动脉搏动可。神经系统查体阴性。辅助检查：B超提示右侧股动脉与股静脉瘘首先考虑。
诊治过程
初步诊断：1. 右外伤性股动静脉瘘，2. 右下肢溃疡。
治疗：入院后拟行手术治疗。患者成功实施全麻后，取平卧位，术中分离股动静脉、股深动静脉过程中瘘口破裂出血。阻断股动脉近端，股静脉近远端及股深静脉，但破口处仍出血明显，视野不清，多次尝试，无法找到瘘口破处，当时血压下降，最低81/51 mm Hg。遂紧急从对侧股动脉置入阻断球囊导管，C臂机及B超定位下将导管放至肾动脉下方腹主动脉处，球囊扩张阻断腹主动脉，球囊阻断即刻血压为92/56 mm Hg，瘘口出血较前减少，手术视野清晰后行股动脉动静脉瘘切除＋人工血管移植＋右股静脉远端取栓术，术后未见明显活动性出血，术毕安返病房，术后72小时内血压波动在109～130/63～84 mm Hg，心率维持在74～100次／分，术后住院21天后痊愈出院。
专家点评
严敏教授认为：本例为年轻患者术中因手术操作发生血管破裂导致大出血。此类情况较为紧急，及早控制是关键。腹主动脉球囊阻断技术成功控制了断端血管出血，为手术者提供了良好的手术视野，尽快控制出血并顺利完成手术。当然，在急诊创伤中球囊阻断技术的应用应当娴熟，否则可能耽误病情，延误抢救时机。
腹主动脉球囊阻断技术在急诊创伤中具有巨大作用。在“血荒”日渐严重的现代医学领域，如何减少输注异体血，保障患者生命安全成为关注焦点，而腹主动脉球囊阻断技术应用必将对其产生巨大的作用。
专家点评
严敏教授认为：腹主动脉球囊阻断技术在急诊创伤中的应用具有极大的价值，尤其在下腹部大出血、骨盆骨折等方面，腹主动脉球囊阻断技术能快速、微创、有效地控制出血。但目前针对腹主动脉球囊阻断技术并发症的研究还较少，如何避免并发症的发生，提高腹主动脉球囊阻断技术的安全性仍是较重要的研究内容之一。(门诊杂志)
作者: benhuli1978 时间: 2014-1-14 10:22
正是损伤-控制理念的绝好体现，应用得当能挽救很多严重多发伤患者的生命（尤其是骨盆骨折失血性休克等），谢谢严敏教授的讲授。
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