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标题: 超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用续——一例车祸伤的麻醉 [打印本页]

作者: hellinsky 时间: 2014-1-8 20:50
标题: 超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用续——一例车祸伤的麻醉
前段时间写过超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用，没过几天就在值夜班的时候，碰到一个车祸导致双侧股骨远端和胫腓骨粉碎性骨折，双侧股动脉破裂的患者。拟行双侧下肢清创、外固定支架术+双侧股动脉探查。该名患者入手术室血压140/90左右，心率130次/分，面色苍白，表情痛苦。无法估计失血量，在开放颈内静脉的同时，给予双侧股、闭孔、股外侧神经阻滞，约10余分钟后，过床，过床同时放置侧卧位，行双侧坐骨神经、股后皮神经阻滞，共用0.375%耐乐品60mL。麻醉耗时共约20分钟，之后开始清创，由于左腿伤势略轻，先行左腿的手术，左腿手术于2小时后完毕，右腿由于股骨及胫腓骨粉碎，软组织破坏严重，改行大腿截肢术，1小时后完毕，一共耗时3.5小时。对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相对禁忌，而全麻要面对饱胃、潜在/未知困难气道等问题，神经阻滞相对而言，比较好的回避了这些方面的问题。
对于局麻药的用量分配，相信大家都会比较感兴趣。一般而言，我会在股神经打5-10mL，闭孔、股外侧、股后皮神经各3-5mL，坐骨神经15mL。在我而言，超声引导神经阻滞麻醉可以分为三个阶段：1.熟悉解剖和超声图像，在超声定位下，能认出神经，打到位置；2.能够通过超声引导，做到良好效果的，满足手术需要；3.在达到良好麻醉效果的基础上，尽量以较小的剂量来达到良好效果。
对于神经阻滞技术，必须在平常工作中，熟能生巧，练就超强本领，才能在需要的关键时刻，派上用场。超声引导神经阻滞麻醉在这类患者以及全身状况较差的患者中，比较有优势。在未来的几年中，超声引导技术，一定会在国内麻醉科普及起来的，希望各位麻醉同道，都能够掌握它。

作者: king0927 时间: 2014-1-10 14:42
急诊创伤手术还是讲究迅速有效，不是说神经阻滞麻醉不好，这个描述“对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相对禁忌，而全麻要面对饱胃、潜在/未知困难气道等问题，神经阻滞相对而言，比较好的回避了这些方面的问题。”值得商榷。
但是对于布洛克族（block-ers）我懂，某些阶段某些时候为了练手稍微冒险了点:lol

作者: aneser 时间: 2014-1-10 14:56
好久没看到赵老师的帖子了，很不错的病例，受教了！
对于超声不太熟练者，这类急诊手术不适于神经阻滞：
一、多根神经需要阻滞，操作时间长，影响休克病人的复苏和手术抢救开始的时间。
二、同样，如果阻滞效果不全，需要辅助静脉或改全麻，则得不偿失。
三、骶丛阻滞操作时，患者需要侧卧位，对于骨折患者不是很方便。
四、双侧阻滞需要局麻药量较大，防止局麻药毒性反应，尤其对于低血容量、高龄患者。

作者: aneser 时间: 2014-1-10 15:00

前段时间写过超声引导神经阻滞在急诊骨科手术中的应用，没过几天就在值夜班的时候，碰到一个车祸导致双侧股 ...
hellinsky 发表于 2014-1-8 20:50

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超声下神经阻滞操作时，使用较大剂量的局麻药，为赵老师的一倍多。差距明显！还需努力......

作者: aneser 时间: 2014-1-10 15:05

急诊创伤手术还是讲究迅速有效，不是说神经阻滞麻醉不好，这个描述“对于这类失血性休克患者，椎管内麻醉相 ...
king0927 发表于 2014-1-10 14:42

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我们版主即使练手，也是在颅神经上，不屑在外周神经上练手！呵呵......

作者: king0927 时间: 2014-1-10 15:39

我们版主即使练手，也是在颅神经上，不屑在外周神经上练手！呵呵......
aneser 发表于 2014-1-10 15:05

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低调吧，这是帮倒忙么？:funk:赵老师也不是生就是“超人”吧，何况学无止境，三日不练就手生······

作者: hellinsky 时间: 2014-1-12 22:25
我只是列举了一个极端的病例，我不是练手，也不需要练手，我打了近两万例神经阻滞麻醉了。我平常的急诊手术都是这样处理的。我相信做个上肢的急诊手术，绝大多数麻醉医生会选择臂丛，为什么下肢的急诊手术，反对神经阻滞的声音那么多?究其竟，是对于下肢神经阻滞不熟悉，没把握。其实神经阻滞在急诊四肢创伤手术的应用方面是有他的好处的，我的初衷是号召麻醉医师积极的学习掌握神经阻滞的，我的理想是将超声引导神经阻滞技术植根在广大麻醉医生心里、手上。

作者: king0927 时间: 2014-1-13 13:27
我不是反对，不是这个意思，老师们误会了

作者: hellinsky 时间: 2014-1-13 19:09
我在上海市第六人民医院，欢迎来交流，提高

作者: 一个人的流浪 时间: 2014-3-10 22:08
回复 10# hellinsky 请问老师：是否接受短期的参观学习和培训呢？因为是基层医院，人员少，工作不好安排，但又特别想学习和掌握下肢的神经阻滞技术。另外费用是多少？

作者: hellinsky 时间: 2014-3-11 20:54
回复 11# 一个人的流浪

目前只有“超声引导技术在临床麻醉和疼痛治疗中的应用”国家级继续教育学习班，算是短期的培训了，四月份有一期，你可以关注下，费用大概2000元左右。

作者: 一个人的流浪 时间: 2014-3-11 21:15
回复 12# hellinsky

谢谢您!不知和华西的可视化培训有什么不同?

作者: bbllok123 时间: 2014-10-26 23:06

hellinsky 发表于 2014-1-12 22:25
我只是列举了一个极端的病例，我不是练手，也不需要练手，我打了近两万例神经阻滞麻醉了。我平常的急诊手术 ...

天啦，打了2万例神经阻滞，好想去你们那进修，跟你学习啊

作者: csxsjzzq 时间: 2016-5-22 08:44

aneser 发表于 2014-1-10 15:05

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我们版主即使练手，也是在颅神经上，不屑在外周神经上练手！呵呵......

小心说大话闪了舌头

作者: csxsjzzq 时间: 2016-5-22 08:46

hellinsky 发表于 2014-1-12 22:25

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我只是列举了一个极端的病例，我不是练手，也不需要练手，我打了近两万例神经阻滞麻醉了。我平常的急诊手术 ...

2万例？？？？？？不是真的吧？？多少年？10年一年2000一天平均八九个，还不算休班不算放假

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-23 11:32

csxsjzzq 发表于 2016-5-22 08:44

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小心说大话闪了舌头

这是真的，我在六院进修的，赵老师四肢的神经阻滞是熟的不得了，他们那每天起码100台骨科创伤手术，我看见他帮自己医院医生打翼鄂窝阻滞三叉神经，据那人说效果很好，几个月打一次，多不用吃药了

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-23 11:36

csxsjzzq 发表于 2016-5-22 08:46

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2万例？？？？？？不是真的吧？？多少年？10年一年2000一天平均八九个，还不算休班不算放假

你去六院看看就知道了，他们的神经阻滞是在麻醉准备间做的，有专门的医生负责，手术室里的麻醉医生可以出来打，也可以不出来，20000例，如果他愿意一年多不用，他们的手术量是150-230台，当时我是13年去进修的。其中四肢手术的病例平均肯定超100台/天

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-23 11:42

csxsjzzq 发表于 2016-5-22 08:46

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2万例？？？？？？不是真的吧？？多少年？10年一年2000一天平均八九个，还不算休班不算放假

上海六院的麻醉流程是颠覆性的，他们四肢手术是全部用神经阻滞加喉罩的麻醉方式完成的，他们把麻醉工作也是分成了流水线式的，效率奇高，在那进修确实累，我最多一天从早上7:30-晚上9:00完成了13个骨科手术。

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-23 11:47
上海六院神经阻滞的高手如云，当然赵老师是神级人物，相当怀念在六院进修的日子，虽然很累，却没有压力。

作者: csxsjzzq 时间: 2016-5-24 09:27

咕噜咕噜发表于 2016-5-23 11:36

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你去六院看看就知道了，他们的神经阻滞是在麻醉准备间做的，有专门的医生负责，手术室里的麻醉医生可以出 ...

如果你说的是真的话，我还真愿意去学习，巴不得这样

作者: csxsjzzq 时间: 2016-5-24 09:33
哥们，虽然你说2万个，大家都说是真的，你这么猛啥的，我还是不能相信，因为我还没见过只打神经阻滞的麻醉大夫，我还真想去你那里学习进修去

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-24 11:53

csxsjzzq 发表于 2016-5-24 09:27

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如果你说的是真的话，我还真愿意去学习，巴不得这样

赵老师还很年轻很年轻，好像比我还小。他出过一本神经阻滞的小册子，插图很详细很美。六院神经阻滞的高手是很多很多的，他们主要还是做的四肢的神经阻滞，我13年在那边进修的时候。后来去他们的疼痛科转了一个月，看见了他们肋间，椎旁，星状神经节等一些其它的神经阻滞。

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-24 11:57

csxsjzzq 发表于 2016-5-24 09:27

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如果你说的是真的话，我还真愿意去学习，巴不得这样

他们告诉我的是下肢的手术，股骨中下1/3以下的手术完全可以用单纯的神经阻滞完成，就和臂丛的效果一样，再往上的阻滞不全的概率会变高，据说腰骶丛阻滞效果好的时候可以完成所有下肢手术，我进修的时候他们全部是加喉罩的

作者: 咕噜咕噜 时间: 2016-5-24 12:08

csxsjzzq 发表于 2016-5-24 09:27

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如果你说的是真的话，我还真愿意去学习，巴不得这样

肯定是真的，这个又不需要托，我说的多是我进修看到的。

作者: csxsjzzq 时间: 2016-5-24 13:48

咕噜咕噜发表于 2016-5-24 11:57

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他们告诉我的是下肢的手术，股骨中下1/3以下的手术完全可以用单纯的神经阻滞完成，就和臂丛的效果一样， ...

是啊？？？？新的思路我回去整理下

作者: xitank 时间: 2016-11-28 23:23
好想去六院和老师学习下，有个问题，双侧股骨远端骨折的病人，侧卧位，病人不会很痛么？怎样才能让病人配合好摆体位

作者: koehu520 时间: 2016-11-29 09:11

csxsjzzq 发表于 2016-5-22 08:46
2万例？？？？？？不是真的吧？？多少年？10年一年2000一天平均八九个，还不算休班不算放假

上海六院的特色！多应该的

作者: honestguy 时间: 2016-11-29 18:37
这个方法非常好，不过，要掌握这方面技术的话，还是需要系统性规范化地学习之后才可以吧

作者: XIONGZHI 时间: 2016-12-3 11:43

hellinsky 发表于 2014-1-12 22:25
我只是列举了一个极端的病例，我不是练手，也不需要练手，我打了近两万例神经阻滞麻醉了。我平常的急诊手术 ...

希望能得到赵老师的指点。这个病例。
【新提醒】踝部手术的区域麻醉麻醉请教 - 超声专版 - 新青年麻醉论坛
http://www.xqnmz.com/thread-92087-1-1.html

作者: lsf730510 时间: 2016-12-26 21:34
学无止境但没有接触过

作者: yinzhuo19877469 时间: 2017-1-24 21:30
好东西，值得学习，谢谢分享

作者: 饮水思源 时间: 2017-3-26 09:28
赵老师的神经阻滞技术确实了得，已经到了出神入化的境界了。！

作者: zyada 时间: 2018-1-9 21:00
请问休克的病人打225毫克罗哌不担心中毒吗？

作者: 麻醉小肥鸟 时间: 2018-1-16 00:08
赵老师，能不能详细介绍一下股后皮神经的阻滞方法呢，求教了。

作者: 梁淼淼 时间: 2018-1-31 21:40
赵老师威武！曾经到六医院麻醉科参观过，对赵老师深表佩服！希望赵老师以后多跟我们分享一些病例，让我们多学习一下！

作者: 瘦子 时间: 2018-4-13 16:51
技多不压身，确实有些特殊病人可用上。

作者: love1120 时间: 2018-5-9 22:26
厉害了，学无止境啊。

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