新青年麻醉论坛

标题: 置管顺利、走水通畅，为什么没有效？？？ [打印本页]

作者: 尘土漫天 时间: 2014-1-15 21:04
标题: 置管顺利、走水通畅，为什么没有效？？？
患儿13岁，拟行左股骨骨折内固定取出术，选择持硬麻醉，L2-3穿刺向下置管，进针约3--4CM无明显落空感，接空针，推水、空气均无明显阻力，因为觉得不可靠，想拔掉重置，另一位老师让我试试置管是否顺利，结果置管顺利、走水通畅，予0.75%布比卡因3ML，7分钟后试平面，患儿诉大腿部更痛，考虑患儿年龄小、紧张等因素，可能表述欠真实，且生命体征正常，无其它不适，追加4ML，周围皮肤无隆起，分别于5、10分钟后测平面，述大腿下段疼痛要轻一些，仍觉疼痛，再次追加3ML，10分钟后医生依次消毒--铺巾--手术，切皮时患儿呼疼痛，并有剧烈肢动，立即改为静脉麻醉。手术顺利，患儿安返病房。自我反省，这是一例非常失败的麻醉，但为什么会没有一点效果，求指点！！！

作者: [email protected] 时间: 2014-1-15 21:13
这种情况还是腰硬联合好一点吧。

作者: 尘土漫天 时间: 2014-1-15 22:41
腰硬联合应该是没问题的，后面手术已开始了，就只有用静脉了。就是没搞懂为什么没效果，如果说没进入硬膜外，置管、滴水不该那么顺利吧，管又置到哪里去了呢？如果在里面，怎么会效果如此差？

作者: liqing 时间: 2014-1-15 23:22
看看腰椎CT横扫，黄韧带外面有一低密度间隙。就知道原因了

作者: 尘土漫天 时间: 2014-1-15 23:51
我也想过可能在黄韧带与棘上韧带之间，但为什置管会顺畅？走水通畅？

作者: 2665 时间: 2014-1-19 21:21
哎,我也遇见过这种情况,实在解释不清楚,只能用倒霉解释了

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-23 11:59
(1)13岁患儿行股骨干内固定取出术，患儿也配合，个人认为优先选择腰硬联合阻滞，效果更确切。（2）穿刺时无明显落空感，这在儿童并不常见。儿童脊柱的穿刺层次一般比较清楚，过黄韧带时常有明显的落空感。当然，没有落空感并不能说明就一定没进硬外腔。（3）置管和走水顺利并不能作为进入硬膜外腔的“金标准”。我以前也碰到过2~3例这类患者，穿刺、置管、走水顺利，但阻滞效果不确切，似有似无；但我做的这几例有一个共同的特点：就是进针深度比预计的要深（即患者人比较瘦，但皮肤到硬外腔的距离往往有6cm左右）。我分析可能的原因：a.导管确实在硬外腔里，但局麻药扩散不好，阻滞不全。因有文献报道硬膜外阻滞的失败率和阻滞不全发生率高达9.55%【曹灵敏，李胜德，马桂芬，等。腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用。临床麻醉学杂志，2004,20（12）：742】。b.置管进入硬膜下间隙。既往认为硬膜下阻滞通常都表现为异常广泛的阻滞，伴以起效延迟。其实，后来的研究表明，硬膜下阻滞的临床表现无一定规律，可迅速出现也可延迟出现；可以阻滞广泛也可扩散范围窄，阻滞质量差。但总的来说，硬膜下阻滞常有以下几个特点：阻滞范围扩散异常，节段性阻滞，起效时间延迟和运动阻滞持续时间短。导管的位置可以通过注入造影剂得到证实，但大多数情况下我们是没有机会去验证的，包括你这例。如感兴趣，你可以上网查阅硬膜下阻滞研究进展的有关内容。（3）当你试平面，患儿频频诉痛，怀疑可能是患儿表述欠真实，但自己又不确定硬膜外效果时，不应盲目让术者开台，让患儿遭受应激。可以先加镇静剂（如丙泊酚等），让患儿入睡，再让术者用有齿镊夹皮试验：如硬外确切，患儿自然无体动；如不确切，则会有体动，那毫无疑问你就得改全麻了。

作者: 石口中心卫生院 时间: 2014-1-23 12:19
是不是导管进到了脊神经出脊柱的间隙里了

作者: 巫小漠 时间: 2014-1-23 18:31
如果静脉只用了丙泊酚，顺利，那说明是起效的，是患儿太紧张。
有些紧张的患者，测试平面往往无法测试，镇静后再让术者测试无体动基本就可以确定了。
不过我们同事有遇到过腰麻，没有起效（一次半小时无效，继续再等半小时无效）。后来改全麻。手术结束时有一点点效果。回病房后，第二天完全起效了。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-24 10:44

如果静脉只用了丙泊酚，顺利，那说明是起效的，是患儿太紧张。
有些紧张的患者，测试平面往往无法测试，镇 ...
巫小漠发表于 2014-1-23 18:31

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能不能具体介绍一下这个特殊病例？病人的情况、麻醉手术的情况、术后的监测，等等。腰麻还能这么延迟起效，这太可怕了！

作者: 巫小漠 时间: 2014-1-24 17:39
回复 10# benhuli1978
具体也记不清了，是去年夜班遇到的，一急诊手术。
开始没起效后就是同事换了批次的布比0、5%再上一节段腰麻10mg.等半小时还是无效后就改插管全麻了。手术顺利，大概2小时左右的手术，手术结束还只有一点点效果。第二天随访起效了，后来没有任何不同。。。。

作者: 爱你与你无关 时间: 2014-1-24 21:09
做过的小于14岁，身体没发育的小孩，硬膜外麻醉基本都加了镇静辅助的，不然手术中必定喊痛

作者: 麻醉师小龙 时间: 2014-1-25 12:21
静脉只用的prop么？

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