新青年麻醉论坛

标题: 一例不该消失的生命 [打印本页]

作者: guoqingbin 时间: 2014-1-23 22:39
标题: 一例不该消失的生命
前些日子做了一例闭合性腹部外伤病人的病人的麻醉，年轻小伙子，体重80公斤左右，车祸伤及腹部。B超显示腹腔有大量积液。进手术室时有些烦躁，四肢湿冷。测血压80/40mmhg左右，心率110次/分。血氧正常。在病房里带来一路液体。入室后又建立两路留置针。血还没有到，晶、胶体液快速输入补充血容量，力月西1毫克，福尔利10毫克，仙林8毫克，舒芬10微克，诱导插管，术中维持瑞芬0.3毫克/小时，七氟醚1%吸入。插管后建立中心静脉置管。手术开始，剖腹探查发现有肠系膜动脉破裂，腹腔大量出血，估计在4000毫升，在止血前，血氧维持在80/40左右，但是心率维持在80到90次/分左右，心里比较疑问，基本上出这么多血的病人心率应该在100次/分以上才算正常。期间有多巴胺维持升压。当止血后，血库的血和血浆到达，核对后快速输入，血压逐渐上升到110/50mmhg左右。手术行肠切除加肠吻合术。术中给予止血药血凝酶2u，手术历时三个小时，在手术结束前血压已经到了120/60mmhg左右，DA停止后血压也没有下降。术中共计晶体液4000毫升，胶体液2000毫升，WBC8U,血浆800毫升。尿量800毫升。手术结束时病人生命指征已经比较平稳，手控呼吸囊带气管导管送入ICU,手术室和ICU离得很近，5分钟就到了。当把病人往ICU床上抬的时候，病人已有呛咳反应，想睁眼睛了。给ICU的大夫交代好病情后，我便回了手术室。在科里呆了大约15分钟，ICU就打电话说去一起抢救刚做手术的病人，当我到ICU时病人心跳40几次，没有呼吸。不大会心跳也没了。副肾素、阿托品给了也不管用。使用机器胸外心脏按压持续1小时没有效果，呼吸心跳均没有。外科大夫向家属宣布了临床死亡。ICU大夫后来说，自打我走后病人心率上升到150多次/分，血压测不到。血氧80%,给予多巴胺没有效果，去甲肾上腺素也没有效果。后来心率就降下来，再也没有上去。（我们这里的ICU刚建立了一年，对内科病人治疗比较专业一些。对外科病人的治疗相对差一些。）后来在走廊里听到病人家属悲痛的哭声，心里很难过。究竟这例病人为什么会死亡？到手术结束时心率、血压、血氧都比较平稳，是在转运病人途中，病人病情发生了变化？还是ICU大夫用药有错误，因为当病人有呛咳时，ICU常规会给病人推注力月西。

作者: wangxiaohui015 时间: 2014-1-24 08:42
我个人认为还是容量的问题。最后导致的循环崩盘

作者: 天星 时间: 2014-1-24 16:10
你走了之后ICU做了什么处理？

作者: kaihui1204 时间: 2014-1-24 16:32
处理基本上还可以，离开手术室时要查下HB，CVP，这种病人出手术室时保证HB 在7克以上，CVP基本正常，可以给予适量镇静再出去，最好带支在旁边，过床时发现患者有反应可以给点，最近死因要做尸解才知道，估计是循环又出问题了。

作者: 浙江小麻 时间: 2014-1-24 17:01
-----自打我走后病人心率上升到150多次/分有没有可能再次其他部位出血？

作者: jxsrmyy 时间: 2014-1-24 17:13
有可能是气管导管脱出来了。

作者: guoqingbin 时间: 2014-1-24 21:22
ICU的大夫说自打我走后就开始抢救，我私下里怀疑他们有可能给病人用了镇静的药物，导致血压降低。在病人离开手术室前测试中心静脉压为6毫米水柱。术毕时应该急查个血气分析的。

作者: llh71716 时间: 2014-1-24 22:07
患者出现呛咳和躁动，在镇静不充分时可出现严重的人机对抗，有时气管导管也可能脱出，此时缺氧是导致病情恶化的罪魁祸首。

作者: anson1209 时间: 2014-1-25 23:50
这小伙子进手术室之前有没做过心肺功能的检查，结果如何？觉得在手术过程当中没有多大问题

作者: lixx720822 时间: 2014-1-26 10:59
是不是气道问题？导管脱出？导管堵塞？

作者: 刘艳芳 时间: 2014-1-26 11:14
可能还有腹腔隐形出血

作者: jinc123456 时间: 2014-1-26 14:03
我们这里icu不接受带管下去的手术病人，得我们拔掉管子，输血的先输完才接，也没PICU.自己处理，发现只是我们辛苦些，但自己弄放心！
这个患者在搬动时有呛咳，睁眼，年龄不高，生命体征基本上平稳，有拔管指针了，怀疑是不是拔管时口腔内分泌物误吸进肺？如果是楼上考虑循环出问题，应该是心跳先停。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-26 16:32
这是一例失血性休克患者的麻醉处理。仔细看了楼主的整个处理，感觉麻醉诱导、维持、术中输血补液、血管活性药的应用都没有什么大问题。除了：（1）楼主诱导时用了舒芬10ug，而舒芬太尼的说明书里明确写了低血容量、低血压患者禁用，所以我认为改用芬太尼0.1~0.2mg更合适，对血流动力学的扰乱更少。（2）患者带管送ICU，过床即发生呛管，个人认为病人出室前宜适当镇静（我们习惯是肌注冬眠合剂），以避免这种应激。至于患者术后生命体征恢复平稳，回到ICU不久病人心率上升到150多次/分，血压测不到。血氧80%,给予多巴胺没有效果，去甲肾上腺素也没有效果。后来心率就降下来，再也没有上去。经心肺复苏抢救无效死亡。我觉得需要追踪一下病人的受伤病史和受伤机制。临床上腹部闭合性损伤的病人很多都是多发伤，常常合并有，比如：骨盆骨折、腹膜后巨大血肿（尤要警惕，腹膜后间隙隐匿的失血量可达3000ml），也可能腹腔内止血不彻底，又发生了（新的）活动性出血（尤其是患者又发生了呛咳，腹内压增高可能诱发）。希望看到你的后续追踪和报道，以便大家分析讨论。

作者: benhuli1978 时间: 2014-1-26 16:39
回复 7# guoqingbin

补充一下：给了镇静药是有可能造成血压下降，但应该不是主要问题，因为后续你们抢救中用了许多血管活性药都没有效啊！所以术毕前你确实该给这个病人做个血气分析，很可能存在严重的酸中毒，而酸中毒时机体对儿茶酚胺类的反应很差，就会出现用升压药也没用的状况。此外，该患者还可能存在低体温、血凝障碍（大量失血+大量输血）。而严重酸中毒+低体温+血凝障碍是严重多发伤患者的“致死三联征”，当它们同时出现了，病人的死亡几乎是难以避免的。

作者: DRZ1989 时间: 2014-1-26 20:56
病人交接看皮肤什么的体位变化导致低血压吧呛咳引起伤口裂开？又出血了？看尸检结果吧

作者: 奋发的刘大大 时间: 2014-1-27 16:08
会不会是腹腔再出血？

作者: rockydey 时间: 2014-1-27 18:43
我会考虑是呼吸出现问题可能性大。
先提一个问题：你既然是手控呼吸囊，为何你说后来到达没有呼吸？难道因为病人呛咳以后就不使用呼吸机了？
你没有交代血压变化。如果是循环崩溃，给肾上腺素，效果还比较好，至少不会那么快出现心跳骤停和心脏复苏困难。我只能推测，缺氧引起的心跳骤停，如果缺氧不纠正心跳复苏效果不会好的。
不排除呛咳时候，气管导管脱出或者痰液堵塞导管，另外就是气道管理是否出现问题了

作者: zsgjj 时间: 2014-1-27 20:28
本人觉得是输血太少，电解质及酸碱平衡紊乱，低蛋白血症有关，希望看看术中血气分析结果，以做进一步分析。。。

作者: sdlcyufuxin 时间: 2014-1-28 07:07
考虑是否监护室的大夫在看到病人麻醉苏醒期躁动时给了镇静药物

作者: cdjm790806 时间: 2014-1-28 10:38
推测：容量仍旧不够，加上ICU处理失误（他们没有用丙泊酚快速推注吧？）

作者: kingislcj 时间: 2014-1-28 17:17
个人认为心衰了。楼主仔细想想

作者: ywj 时间: 2014-1-29 11:13
过床引起的体位性低血压休克。因为刚纠正循环，换不稳定。

作者: wyuchao 时间: 2014-1-29 20:06
本人认为楼主术中处理得当，应该是交接ICU时呼吸先出的问题，缺氧时罪魁祸首。这病人年轻，可手术室拔管后送ICU。

作者: 冷血 时间: 2014-1-30 16:56
这例患者的术中抢救处理还是相对比较合理，但这只是自我感觉的相对合理。腹部损伤，手术操作本身需要处理消化道的一般容易发生酸中毒，就差一个血气分析。或许你维持的血压只是术中的平卧位手术安静下的静态血压，当这种高危患者在搬动时可能出现严重的循环虚脱表现：一般追究其原因就是循环容量不足和（或）代谢性酸中毒。

作者: hotdog100 时间: 2014-1-31 17:47
此例患者是由于搬床引起的循环虚脱，楼主搬床以后没有测个血压和心率，也就是说楼主在搬动病人之前就把监护给撤了，搬了以后立即给送到ICU了。如果在搬动病人以后能够再继续观察1-2min，血压低了给点升压药物，次患者可能不至于………。
不能怪罪于ICU医生，因为15min即使想做什么也不至于一下子挂掉

作者: 鱼香肉丝 时间: 2014-1-31 20:27
这个病例从表面上分析，有两个死亡原因：一是缺氧引起的呼吸心跳骤停，二是腹腔再次大出血。只有这两个原因，需要更进一步的病例分析。

作者: as李鹏飞 时间: 2014-2-2 14:10
我看必须尸检后才能有结论，也许有长骨骨折并发肺栓塞了。

作者: rl63 时间: 2014-2-7 11:27
剖腹探查发现有肠系膜动脉破裂-----估计没有扎好，过床又蹦了，引起急性快速大量出血。
我们这里曾经有一例胸科手术也是这样，一到ICU过床一会，心跳就停了，心肺复苏，马上拉倒手术室，一边心肺复苏，一边开胸止血，心脏直接按压，容量治疗，除颤，血管活性药物，病人心跳、循环恢复。

作者: 麻醉小猪 时间: 2014-2-7 16:08
回复 13# benhuli1978

不错

作者: caohuijuan12 时间: 2014-2-8 00:36
我们遇到过肠系膜动脉破裂合并下腔静脉及脾破裂的患者，三次术后出血后入手术室探查止血才得以挽救生命。血压波动可能会继发出血，因为腹腔已经血肉模糊，谁也无法确定肯定止住血了。

作者: 赵生满 时间: 2014-2-8 21:48
带上管给多少镇静药也不至于有这么严重的影响，何况是也不给多少呀病人这么弱。关键是给了镇静药呼吸打掉了，呼吸机还是以前的通步状态，等发现了，病人已经严重缺氧了，此时如若抢救再不专业没有及时给氧患者心跳停是肯定的，而且一旦停很难纠正。

作者: guoqingbin 时间: 2014-2-9 20:38
"此例患者是由于搬床引起的循环虚脱，楼主搬床以后没有测个血压和心率，也就是说楼主在搬动病人之前就把监护给撤了，搬了以后立即给送到ICU了。如果在搬动病人以后能够再继续观察1-2min，血压低了给点升压药物，次患者可能不至于………。
不能怪罪于ICU医生，因为15min即使想做什么也不至于一下子挂掉"评价的有道理。

作者: zhangbaojunyuyu 时间: 2014-2-9 23:19
个人感觉分析此病例还是应该从血氧饱和度80%入手。为什么饱和度会这么低？气管导管问题OR肺的问题？
如果是气管导管问题就是脱管了，ICU的医生护士看管病人是否仔细；肺脏出问题，外伤的病人有没有创伤性湿肺或是肺栓塞不得而知了；另外很多人谈到的其他部位的大出血也应该考虑，但是这种情况往往对输液和血管活性药是有反应的；最后有没有除了力月西其他药物的错误应用。

作者: 陈志伟 时间: 2014-2-10 18:33
回复 12# jinc123456

你们医院的icu太扯了，什么是icu？他们连定义都没搞清楚。ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在香港和澳门的医院，ICU又被称为深切治疗部。icu就是病房和手术室的一个中转站，不要插管的病人，要啥样的病人，管子拔了，病房的条件好点，我可以吧病人送到病房，要icu干吗？只能说icu的人技术知识太差。

作者: chenronglijun 时间: 2014-2-19 12:53
ICU不接受插管病人？难道病人是拨管以后发生的情况？那要看看ICU的用药及呼吸情况了。。。。

作者: 尹干章 时间: 2014-4-23 16:36
吃一堑长一智.以后更要小心处理了!

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-23 20:37
术中血压的准确性是否可靠。应该支持有创监测，心脏未停，大血管未破。血压不可能突然消失。

作者: 柳叶刀007 时间: 2014-4-24 21:06
要有在ICU的记录才能真正说明问题，否则都只能是猜猜看。不过事后ICU的记录是否真实也难说了。

作者: zhangxiaowu 时间: 2014-5-4 14:57
腹腔放引流管了吗？可能是二次出血。

作者: 高山平原 时间: 2014-6-8 12:27
导管问题可能性大些

作者: 神采飞扬1 时间: 2014-6-8 15:03
短短十五分钟，出现如此变化，估计问题出在电解质酸碱平衡上，更大可能是呼吸道管理。

作者: jihua_xiong 时间: 2014-8-5 16:33
不必自责不是你的问题 icu干的好事脱管之类的

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-8-5 19:41
同意14楼，手术结束应该做个血气分析

作者: 现代丛林 时间: 2014-8-5 20:20
怎么没有后文了呢？期待后续报道，共同学习！

作者: byyygame 时间: 2014-8-6 07:33
补液.查血.碱化.激素

作者: 啊泽 时间: 2014-8-13 21:08
术中处理没什么大问题，icu期间意外不好说，报导过几例过床后心跳骤停的，过床的波动对这类病人影响很大

作者: 小麻将123 时间: 2018-9-1 09:24
很多因素，考虑是新增出血，循环血量不足，麻醉减轻触发儿茶酚胺分泌，库血引起的高钾。等等

作者: 张小春1 时间: 2018-9-19 21:37
闭合性损伤，也有可能探查未及的地方

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