新青年麻醉论坛

标题: 声带麻痹一例求教 [打印本页]

作者: liuhuaiyan 时间: 2014-1-26 20:08
标题: 声带麻痹一例求教
一例53岁女性患者,左进胸进行左上肺叶占位切除术,术前常规快速全麻诱导,进行双腔气管内插管,手术进行一个小时结束,术后清醒回病房.术后三个月说声音嘶哑,说是麻醉造成的,要进行赔偿!该怎么办?明天要到医院去讨论!怎么办?第一次碰到这样事!求求大家指点招?

作者: hnyl 时间: 2014-1-26 22:02
肿瘤转移，侵犯喉返神经

作者: 67806583 时间: 2014-1-26 22:36
肿瘤转移，侵犯喉返神经
还有就是手术损伤喉返神经！！
别当冤大头！！

作者: 67806583 时间: 2014-1-26 22:52
喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致，如甲状腺手术，特别是再次手术，引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

1 症状体征
　　1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪)  为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。

　　声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。

　　2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪)  绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。

　　双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。

5 病理病因
　　1.颈部外伤  如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

　　2.手术误伤  如甲状腺手术，特别是再次手术。其误伤因素有：

　　(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住，此为损伤神经的最主要原因。

　　(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离、止血、缝合易误伤神经。

　　(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯，有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经。

　　(4)神经被过度牵拉，或神经暴露后供血不足。

　　(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。

　　(6)再次甲状腺手术的患者，由于瘢痕组织收缩，解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大。

作者: 67806583 时间: 2014-1-26 22:53
用药治疗
　　1.单侧喉返神经损伤

　　(1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转。国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉返神经损伤者20例，14例采用非手术疗法，随访结果，声嘶均有显著改善。

　　(2)手术疗法：

　　①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见，大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来，一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月，发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常，发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等，损伤的神经一般都可恢复功能。

　　②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。

　　③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果，有应用前景。

　　2.双侧喉返神经损伤

　　(1)有呼吸困难者须进行气管切开术。

　　(2)神经松解术：如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者，应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者，其中3例并发双侧喉返神经损伤，且有程度不同的呼吸困难，2例做了气管切开术，3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线，大量瘢痕粘连，不易暴露神经，只得拆除缝线；1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深，粘连过紧，拆除缝线后，仍未看清神经；另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎，拆线后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支，一支被切断，拆除缝线。3例经探查处理后，随访结果，双侧声带运动恢复正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者，在短期内进行探查，可以获得良好的效果。

　　(3)声带外展术：许多学者认为修复损伤的喉返神经后，不能保持足够的呼吸量，特别是双侧喉返神经损伤后，认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩，其结果不能令人满意。因此，声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施。手术的方法很多，其目的是将一侧声带外移，以能获得足够的呼吸功能，一般保持声门裂在4mm的距离为最好，同时将外移的声带低于健侧，术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种：

　　①喉外途径：将一侧杓状软骨摘除及声带外移，其中以Woodman方法的效果较好，已被广泛采用。

　　②喉内途径：通过内镜切除一侧杓状软骨，Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术，其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法，采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜，在杓状软骨部位作一切口，于黏膜下游离杓状软骨后切除，将声带外移缝合，可获得满意效果。

作者: fenghoufu 时间: 2014-1-27 19:46
从时间上分析手术已经三个月发现声哑，多见于喉上神经问题，与插管没联系。胸内手术也设及不到。颈部转移颈部有肿块。先保守治疗继续观察。请五官科提出方案，一般半年会逐渐痊愈的。

作者: etmzxy 时间: 2014-1-27 20:36
手术导致神经损伤是最主要的

作者: taijiangel 时间: 2014-1-28 18:26
回复 1# liuhuaiyan
术后随访时有没有声音嘶哑？是手术后三个月一直声音嘶哑还是三个月后出现声音嘶哑？麻醉苏醒拔管后就出现声音嘶哑，不是插管损伤声带喉水肿了就是手术损伤左侧喉返神经了。如果是术后三个月才出现声音嘶哑，也要考虑肿瘤转移压迫喉返神经和声带本身的疾病。导致声音嘶哑的原因不仅仅是喉返神经的问题，声带本身病变也会出现声音嘶哑，譬如声带小结、声带息肉、声带乳头状瘤、喉癌侵犯声带以及声带肥厚都可以导致声音嘶哑。建议先做个电子咽喉镜检查一下，排除一下喉及声带病变以及肺癌肺门淋巴结转移压迫喉返神经。

作者: liuhuaiyan 时间: 2014-2-5 18:19
肺占位的病理结果是真菌感染灶.喉镜检查结果是左侧声带麻痹.术中插管.术后拔管都很顺利,未见异常.外科医生说术后就是声音底.但是术前三个月病人一直咳嗽.会不会是病人自身声带有问题!

作者: lihuailei 时间: 2014-2-5 19:50
可能是患者的原发病转移，要是这个样，她应该不会找你很长时间的，都转移了，

作者: chenronglijun 时间: 2014-2-19 12:46
插管损伤为急性损伤，一般不会延迟到三月后发作。建议进一步CT检查。还要查阅手术中有无作纵隔淋巴结清扫等等。。。

作者: 泰山蘑菇 时间: 2014-2-19 15:46
如果病理是感染不是肿瘤，那还真是万幸，这样病人心里会很高兴，不会找你麻烦的，好好与病人沟通。长时间咳嗽也会声音嘶哑。

作者: taijiangel 时间: 2014-2-28 19:58
本帖最后由 taijiangel 于 2014-2-28 20:01 编辑

回复 11# liuhuaiyan

据你报告的情况来推测，不能排除“杓状软骨脱位”，原因待查，气管插拔管带管变动体位和插胃管儿等都可能导致“杓状软骨脱位”。

作者: 诊所校医 时间: 2014-3-4 14:03
可能是环勺软管脱位，我遇见一次，一个月后恢复了，插管并发症，

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)