黄叶铺满地雪花舞缤纷——麻醉科叶庆明主任医师赴德学习体会 - 新青年麻醉论坛

导语：2013年9月至11月，我有幸到德国的Gesundheit Nordhessen Klinikum Kassel 学习。初到德国正值秋季，田野、山坡的树叶显现出绚丽的色彩，满地黄叶令人喜爱，我便向往着下雪的德国会是怎样的美景，老天不负我，归国前的2天，我看到了白雪纷飞，可谓是“黄叶铺满地，雪花舞缤纷。”三个月的赴德学习也让我获益良多。

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2014-2-21 09:44 上传

黄叶铺满地

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雪花舞缤纷

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Gesundheit Nordhessen Klinikum Kassel

本网讯（文、图/麻醉科叶庆明；编辑/冯力王桂芬）我所学习的医院在卡塞尔，名为Gesundheit Nordhessen Klinikum Kassel，是英国Southampton 大学的教学医院，有1200张病床，每年需麻醉的手术达20000人次。该院麻醉科有医生65人，工作于23个手术间和三个ICU病房（共36张病床），24小时参与急症抢救工作。麻醉科的工作始于早上7点30分的交班，一般工作到下午4点钟（中途约二三十分钟就餐），每台手术的麻醉都有麻醉护士，麻醉护士负责抽药、准备麻醉器械和仪器等，协助麻醉医师的操作。外周静脉穿刺、插胃管、插尿管等有创操作也是麻醉医师的工作。医务人员之间各司其职，协调而有序。

超过1000张病床的医院，在德国已属大医院，医院安静，无拥挤的人群，以住院病人的工作为主，住院的周转效率高；门诊预约制，一个门诊医师一天的门诊量少于30例；ICU病房归麻醉科管理，有利于外科病人的连续治疗与监护和麻醉学的结构性发展；医院配备麻醉护士减轻了麻醉医师的工作量，提高了麻醉效率。

人们互相尊敬、信任，有完善的医疗保障，医师热爱工作，未见加班加点，无医患矛盾。当地麻醉工作的特点与国内不同，列举如下：

一、心脏手术麻醉。心脏手术以冠脉搭桥术、瓣膜置换术为主，约每月五六十台手术，ABP、CVP、BIS常规监测，常备经食道超声心动图（TEE），TEE在判断围术期心脏血流动力学、心肌收缩、瓣膜功能等发挥重要作用。不少病人都已七八十岁高龄，大部分术后恢复良好，让人佩服手术、麻醉团队的技术水平。术前Gabapentin用药起协同镇痛、防治病理性疼痛的作用，异氟醚、苏芬太尼很好地抑制了手术创伤的应激反应。一例心包压塞的抢救让人印象深刻，患者行纵隔镜检时肺动脉被戳破，出血致心包压塞，发生休克，紧急予以心脏按压，送手术室开胸、解除心脏压迫、肺动脉破口缝合止血。全程各医护人员反应快速、有序，连续有效的心脏按压保证了血流灌注，从心包压塞发生到打开胸腔只用了十多分钟，术后第二天患者已拔除气管导管，能清醒对话，生命体征稳定而无术后并发症。

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ABP、CVP、BIS常规监测

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经食道超声心动图

二、小儿麻醉。麻醉准备室及麻醉复苏室的环境温馨，小儿家长陪同在旁，术前皮肤贴利多卡因凝胶，局麻起效后再行静脉穿刺，小儿无痛、安静且配合。以斜疝高位结扎的麻醉为例，静注异丙酚、芬太尼、爱可松后插入喉罩，行机械通气，肛塞Indomethacin And Dimenhydriat 以加强镇痛、止吐，常行骶管阻滞，偶尔在超声引导下作髂腹下及髂腹股沟神经阻滞。接着施行手术，术中吸入七氟醚维持麻醉。术毕前5分钟停止七氟醚吸入，术毕10分钟自主呼吸恢复，拔除喉罩，送麻醉复苏室，约20分钟睁眼，意识完全恢复。该麻醉模式的优点：1. 小儿无痛、安静，无恐惧。2. 多模式镇痛发挥到极致。3. 喉罩静吸全麻效率高。值得借鉴。

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2014-2-21 09:49 上传

静注异丙酚、芬太尼、爱可松后插入喉罩

三、神经外科手术麻醉。神经外科常做颅内肿瘤、血管瘤的手术，术中使用显微镜，超声、荧光定位，以保证手术范围精确。相应对麻醉提出高要求，ABP、CVP术中监测，BIS、听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位等脑电图监测，脑保护药的应用等，都为手术的顺利保驾护航。采用全凭静脉麻醉方法，术毕30分钟内在手术室拔除气管导管，病人苏醒，显示出高质量的麻醉、手术水平。

四、门诊手术麻醉。门诊手术的麻醉约占15%，ASAⅠ～Ⅱ级，以四肢、关节的短小手术为主，麻醉多选择神经阻滞或喉罩全麻，臂丛阻滞均在超声引导的腋路法穿刺。术毕留麻醉恢复室观察，待全麻药代谢完，肢体的感觉、运动恢复完全，病人才可以回家，有时病人需在麻醉恢复室逗留5小时以上。

五、麻醉技术。

1、全麻联合硬膜外麻醉。常用于腹部、胸肺大手术，如胰腺肿瘤根治、肺叶切除等。该法保证了完善的麻醉效果、稳定的生命体征，且提供良好的术后镇痛。

2、喉罩。应用普遍，有操作方便、刺激小、病人恢复快的优点。其中Ambu喉罩的导管粗，短时间的手术不需胶布固定都牢固。

3、颈内静脉置管定位器。当颈内静脉穿刺成功、置入钢丝，将原锁骨下的心电图电极连接钢丝，拉动钢丝，可见心电图P波大小的变化，表明钢丝位于右心房附近的脉管内，由此确定穿刺、置管的准确位置。

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全麻联合硬膜外麻醉

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颈内静脉置管定位器

六、ICU。麻醉科管理ICU病房，以外科手术后病人为主。护士人数较多，病人翻身、按摩、活动关节、呼吸道、导管等各项护理工作仔细到位，护理质量高。ABP、CVP、T、VT、血气、电解质等常规监测，必要时予以PiCCO监测心排血量、血管外肺水、外周血管阻力等。呼吸机治疗以Bipap模式为主，也有ASP、CPAP等。静脉注射泵可多达十余个，泵注血管活性药、镇静药、止痛药、胰岛素、肝素、氯化钾、速尿、β2-兴奋剂等。IABP、CVVH及纤支镜也应用。病人在ICU得到精心治疗，甚至有病人超过100天都无感染、无褥疮。

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PiCCO

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2014-2-21 09:52 上传

CVVH

我以幻灯片形式，向德国同行介绍了深圳市南山区人民医院以及麻醉科的概况，也介绍了南山医院疼痛科的临床成就和科研成果。德国朋友反响热烈，Prof.Tryba还问及针刺麻醉的情况，刚好我曾经做过针刺麻醉对应激反应的研究，我向他们简要说明了有关针刺麻醉的临床应用以及我的研究。

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2014-2-21 09:54 上传

Prof.Tryba拥有丰硕的科研成果及丰富的临床经验，早在1996年便受聘为Gesundheit Nordhessen Klinikum Kassel 的教授，犹以可乐定研究出色，堪称“可乐定之父”。我多次向Prof. Tryba 请教临床及科研的问题，如腔镜麻醉、高位硬膜外麻醉等，他也查看了有关文献，表现出他对专业的兴趣和热情。就腰硬联合麻醉、恶性高热、静脉通路与液体治疗、术前访视和全麻模式等问题，我与德国医师作了很好的交流。了解到彼此不同，他们表示有兴趣来中国，参观我们的医院及工作环境。

德国的进修学习，既是快乐的，也是辛苦的。开始由于饮食不习惯，闹了两天肚子。住处靠马路，有一定的汽车噪音，我们常要顶着星星、月亮起床，好赶上早上交班。但我认为此次出国学习，既开拓了专业知识，也丰富了生活体验。同住的几位国内医师轮流做中国菜，甚至还请德国同行前来品尝。假日里，我会适当地到当地旅游，体会异国的文化与风景。德国的医师及路上行人，诚恳而热情，当我向他们提问或求助时，他们总是想法设防地帮助我。

最后，感谢骆旭东院长、周汝云主任及李朝阳主任等领导对我此次出国学习的大力支持，谢谢给我提供出国学习机会的德中科技交流基金会。