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标题: 一则肌间沟阻滞的意外 [打印本页]

作者: 冰封炙热 时间: 2014-2-28 22:40
标题: 一则肌间沟阻滞的意外
今天做了一例急诊手术患者，53岁女性，目测40kg，拟行右腕部异物取出，既往史无特殊，术前检查心电图提示窦缓，用肌间沟臂丛麻醉，局麻药为0.6%甲罗哌，注药过程回抽均无回血，但在注入10ml后突然不能应答，血氧开始下降，继而突然出现呼吸心跳停止，予急行气管插管上呼吸机并静推阿托品后心跳血氧回复，抢救途中也用了地米和纳洛酮等要，一个半小时后意识才回复清醒，但自主呼吸仍弱，之后送ICU观察。真心吓死了，幸好一直以来麻醉过程中均注意观察病人意识及生命征，才没让一场事故发生。目前本人考虑的是局麻药引起的过敏性休克，不知道大家还有考虑是什么情况吗？

作者: 醚之醉 时间: 2014-3-1 11:05
此患者体重40kg，比较瘦弱，肌间沟处的臂丛应该很表浅，不知进针有多深，是否有异感，注药过程中是否反复回抽都无血无脑脊液。打麻醉过程中是否监护生命体征，患者心跳真的停了吗？如果是这样的话为何不首选肾上腺素，心脏按压。仅凭气管插管，阿托品就可把心跳恢复不大可能吧。另纳洛酮不是罗哌卡因的拮抗剂，不知为何使用。罗哌卡因是酰胺类局麻药，过敏的可能性非常小，从你的描述上看我更倾向于：1误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔导致的全脊麻。2局麻药中毒，患者对罗哌卡因高敏（不是过敏），即使未超过极量也会发生严重不良反应。

作者: snjx8210 时间: 2014-3-1 11:08
从哪些方面能证明是过敏？过敏没肾上腺素，能这么容易复苏？
为什么不考虑入血的局麻药毒性反应？回抽无血不代表没入血管。
为什么不考虑局麻药入椎管内全脊麻？

作者: 医人在线 时间: 2014-3-1 12:33
颈部血管丰富，回抽无血也可能吸收麻药中毒

作者: 冰封炙热 时间: 2014-3-1 12:42
回复 2# 醚之醉

当时进针不深，且注药时病人述有异感，故当时并未考虑到有可能是全脊髓麻醉，而且当时插管时发现喉头少许水肿（不算明显），故当时先考虑的是这个

作者: 冰封炙热 时间: 2014-3-1 12:46
回复 3# snjx8210

当时插管时发现喉头少许水肿，故当时先考虑的这个，局麻药毒性反应当时也考虑过，但是当时病人病情进展很快，局麻药毒性反应应该没那么快吧？

作者: dlsandy 时间: 2014-3-3 17:41
像这种手术的麻醉可选择腋路臂丛阻滞！药物浓度可适当降低！

作者: oomling 时间: 2014-3-3 23:03
补充一下罗哌卡因的浓度这么高不可控

作者: 蜡笔小新0527 时间: 2014-3-3 23:24
像这种意外该怎样像家属交代呢转ICU？

作者: fht1989 时间: 2014-3-5 13:42
个人觉得应该是全脊髓麻醉，楼主也没说说具体的血压情况，

作者: fht1989 时间: 2014-3-5 13:44
0.6%的甲磺酸罗哌卡因浓度不算很高吧，不过可以配到0.5%，我试过，效果也还好

作者: nfireo 时间: 2014-3-5 20:41
浓度也高了点，一般用0.375的+1%利多卡因会好点，这例可能还是过敏反应为主，抢救过程中应用肾上腺素会好点，地米还是要用的，纳络酮可能没什么用，呵呵

作者: lgq3992 时间: 2014-3-7 10:17
血管里去了，可能性大

作者: 一路去远行 时间: 2014-3-7 14:17
如果在注入药物的时候有易感就应该不是全脊髓麻醉，局麻药入血管了。按照用的急救药物应该没有心跳呼吸骤停。

作者: page美2012 时间: 2014-3-8 20:11
全脊麻可能比较大吧

作者: icefreehsb 时间: 2014-3-8 21:21
我们一般是用盐酸罗哌卡因（耐乐品），甲磺酸罗哌卡因，我们只是用于硬膜外麻醉。

作者: 吉祥如意 时间: 2014-3-9 08:54
应该考虑误入蛛网膜下腔引的全脊麻或局麻药引起的高敏反应，还有观察的及明，这个一般把呼吸与循环管理好2—4个小时就好了。只要精心监护处理就行。你的运气还是比较好了，打肌间沟臂丛发生全脊麻的机率还是很大的，一定要注意。

作者: shay120 时间: 2014-3-9 11:26
肌间沟误入蛛网膜下腔应该不至于把，麻醉医师再差，也不会把针弄那么深，甲罗中毒可能性很大，个人还是偏向盐罗。浓度低点，我们都是1：1的利罗合剂，注射过程中反复会抽，局麻药中毒很常见，我们都经常碰到，血管吸收高浓度的药品导致中毒

作者: hnhyxu 时间: 2014-3-9 12:17
自认为肌间沟法会很安全,没想到也有这么危险!学习了!!

作者: benhuli1978 时间: 2014-3-9 18:19
从楼主描述的情况来看，我认为最可能是：（1）发生了局麻药的毒性反应。尽管你在操作时，回抽无血或脑脊液，患者也有异感，但你使用的罗哌浓度太高了，如果再加上推注速度快、容量大，那么虽然针不在血管内，但局麻药经血吸收的速度仍会很快，可迅速达到毒性反应的血药浓度，而罗哌对心脏也是有毒性的，只是比布比卡因小且一旦发生复苏效果要比布比好得多。而患者本身是个仅40kg的瘦弱中老年女性（其他检查结果楼主未提及，如肝肾功能、心肺功能、有无贫血等），术前有窦缓，所以完全有可能在这么短时间内发生呼吸心跳骤停。至于是不是属于高敏反应，那可能要测血药浓度才知道了。建议以后选用0.375%的罗哌作臂丛阻滞，足矣。增加浓度固然提高起效速度，增加阻滞完善程度，延长阻滞时间，但同时也大大增加局麻药毒性的风险。应权衡利弊。（2）高位硬膜外麻或全脊麻。这个患者清醒后，可测试麻醉平面以资鉴别。如果是以上两种情况，才会这么容易让你复苏过来，而且恢复的时间比较短，才1个半小时就恢复意识，但自主呼吸仍弱（阻滞平面仍高？阻滞了膈神经？不知你是否追踪？）。个人认为过敏性休克的可能性较小。a.罗哌卡因是酰胺类局麻药，过敏的可能性非常小。b.你复苏时只用了阿托品和气管插管，连肾上腺素都没用，扩容你也没有提及，血氧和心跳就回来了，恐怕过敏性休克没那么容易。c.整个过程患者有无过敏性休克的其他症状体征，如皮疹、气道压力高等。此外，你发现患者呼吸心跳骤停了，应该首选CPR+肾上腺素，而不是阿托品。另外，纳洛酮不对症，应用不当，还可能发生肺水肿等不良反应，不主张用。

作者: swj0805 时间: 2014-3-10 10:41
应该考虑误入蛛网膜下腔引的全脊麻

作者: 李岩 时间: 2014-3-10 19:56
浓度稍高了些，我们这都用1%利多+0.25%罗哌，效果可以的，是否是为找异感而反复穿刺过？可能会造成血管组织损伤，尽管回抽无血，但会吸收过快，也会造成局麻药中毒。

作者: gujunyuan 时间: 2014-3-10 22:32
我想是不是高位硬膜外。这个位置10ml全脊麻复苏可能有多大？这点我是有疑问的。至于局麻药中毒应该还会有其他表现吧，而且我想也应该是缓慢吸收入血。

作者: gujunyuan 时间: 2014-3-10 22:50
过敏性休克，知识面有限不敢妄下结论

作者: 小麻麻520 时间: 2014-3-20 22:23
我们只是遇到过肌间沟引起气胸的没有遇到过这种情况，学习了

作者: YXH62997285 时间: 2014-5-15 08:15
学习了，臂丛麻醉风险还是很大的！

作者: 越后之龙 时间: 2014-5-17 16:35
推荐原因为局麻药入血引起的甲磺酸罗派卡因中毒引起的心搏骤停。但在注入10ml后突然不能应答，血氧开始下降，继而突然出现呼吸心跳停止，予急行气管插管上呼吸机并静推阿托品后心跳血氧回复，抢救途中也用了地米和纳洛酮等要，一个半小时后意识才回复清醒，建议紧急心肺脑复苏，必要时脂肪乳静脉推注。

作者: 越后之龙 时间: 2014-5-17 16:36
这和纳洛酮有神马关系？

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-18 17:06
应该考虑是全脊髓麻醉。

作者: 小麻将123 时间: 2018-8-19 12:15
腋路比较稳妥。

作者: 张小春1 时间: 2018-9-22 09:46
所有的一切只是猜测、

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