Pediatric Anesthesia：小儿中心静脉穿刺，没有最好，只有更佳 - 新青年麻醉论坛

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2014-3-7 00:22 上传

Ø来自法国的研究收集22年间小儿经皮中心静脉导管（CVC）置入的资料：年龄、性别、体重、之前是否有CVCs、静脉血栓、大静脉patency、CVC类型、外径、既往CVC置入史、使用目的、操作者身份、CVC置入的静脉。默认技术为采取landmark技术（LT）经颈内静脉置入。并发症：静脉穿刺失败、血胸、气胸、右房穿孔、静脉外或CVC外导丝置入、是否因CVC位置错误再次入室（24h内）。

Ø3954名患者行5434例/次CVC置入术，1/3患者<1岁，95.3%为颈内静脉CVCs，96.2%为隧道CVCs。并发症为1.3%。99.5%的成功率。失败者主要为<3kg的患儿、大孔径透析管置入CVC、4年内的操作者（提示学习曲线）。CVCs的99%采用LTs技术。

Ø研究表明，经过培训的麻醉医生采用LTs技术实施经皮颈内静脉CVCs置入术，成功率高、并发症低。CVCs失败的危险因素为：低体重儿、透析管CVCs及团队学习曲线。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23659462

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-7 00:42
首先需要了解的部分相关内容：

[size=1em]Landmark Technique
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[size=1em]锁骨下静脉穿刺的相关解剖
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[size=1em]颈内静脉穿刺的相关解剖
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[size=1em]颈内动脉、静脉解剖可能存在变异
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[size=1em]股静脉穿刺的相关解剖
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modified Seldinger Technique

具体内容参考：http://www.med.uottawa.ca/courses/cvc/Landmark%20Techniques/e_landmark_techniques.html

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-7 00:51
本帖最后由南粤麻医于 2014-3-7 00:59 编辑

What is a Tunneled Central Line (CVC)？

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http://lymphoma.about.com/od/glossary/ss/What-Is-A-Tunneled-Central-Line-Cvc.htm

http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/tunnelled-central-venous-catheter/?region=on

附件为隧道CVC的相关文献及指南，供参考。

qh-gdl-321-6-3.pdf

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TunneledCVCPlacement.pdf

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Tunneled-Central-Venous-Catheter.pdf

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作者: 一抹黛绿 时间: 2014-3-8 08:41
很有价值的帖子。

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 09:41
本帖最后由南粤麻医于 2014-3-8 09:42 编辑

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左图为非隧道CVCs，右图为隧道CVCs

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不同入路CVCs导管尖端位于上腔静脉或右房入口图示

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非隧道CVCs

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隧道CVCs

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外周血管置入CVCs（PICC）

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作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 10:00
Cuffed CVCs

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作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 10:14
Totally implantable venous access devices (TIVAD)

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作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 10:27
本帖最后由南粤麻医于 2014-3-8 13:52 编辑

回到该研究：

CVC的选择

Ø平均时间50-70min

ØNontunneled CVCs仅用于短时间（<3ds）使用患者，其余均为tunneled CVCs。Cuffed CVCs用于预期使用超过3周的患儿。Totally, implantable venous access devices (TIVADs, ‘ports’)为麻醉医生经皮置入用于周期性长时间静脉通路患儿。Wide-bore double-lumen CVCs置入右颈内静脉（RIJ）用于血透、血浆去除（plasmapheresis）或细胞单采（cytapheresis）。使用超过2周的患儿，使用tunneled cuffed wide-bore CVCs。

CVC直径

Ø<3kg：3Fr

Ø3-10kg：4Fr

Ø10-25kg：5Fr

Ø>25kg：6.6Fr

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 13:59
CVC穿刺

Ø多选择颈内静脉，如果选择股静脉则置入至胸腔附近

Ø采用LT技术：仰卧头低位，肩下垫起，头转向对侧。穿刺点为胸锁乳突肌肌间沟顶点（ Needle insertion was performed at the apex of the sternocleidomastoidheads），尾端方向25°（婴儿或新生儿）或45°（较大患儿）。只有77例（1%）使用了超声引导。置入CVCs采用Seldinger technique

CVC位置确认

Ø胸透确认CVC尖端位置位于上腔静脉远端

Ø穿刺结束放低静脉观察是否自行流出（Free flowing venous return）

ØPACU进行X线摄片确认

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2014-3-8 13:59 上传

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:01
本帖最后由南粤麻医于 2014-3-8 14:06 编辑

主要结果

Ø76%（4114例）选择右颈内静脉，19%（1011例）为左颈内静脉，锁骨下静脉、股静脉及其他静脉占5%

Ø操作成功率为99.5%，并发症为1.3%，最主要为CVC静脉易位（32例，0.58%）、CVC置入失败（ 29例，0.55% ），失败多发生在低体重、透析置管、早期操作

Ø11例患儿出现13种可能威胁生命的机械并发症：血胸（4例，0.6/1000）、气胸（4例，0.6/1000）、纠正的操作性血管外导丝易位（3例，0.6/1000）、术后动脉CVC易位（1例，0.2/1000）、右房穿孔（1例，0.2/1000）。没有发生大静脉穿孔、气栓、心脏填塞。置入CVC后30天内导致死亡2例（0.4/1000），霍纳综合症1例

Ø术后X线并发症阳性率为7/1000，40例病人中33例易位、3例血胸、3例气胸、1例血气胸

Ø文献报道的血胸及气胸发生率为1-2%。

Ø有两例患儿发生死亡，一例为多脏器功能衰竭，CVC后48h发生血胸并死于心脏呼吸功能衰竭；另一例出生时房室间隔缺损并伴有肠闭锁，出生当天即接受肠切除并置入CVC，第12天时因穿刺部位通道感染而拔除CVC，随之严重葡萄球菌感染，第13天死亡

Ø推荐小儿长时间留置CVC时进行胸透确保其位置正确，即便如此，也应该常规进行术后X线摄片定位

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:04
本帖最后由南粤麻医于 2014-3-8 14:05 编辑

其他报道

Ø使用LT有10.8%的失败率，未采取全麻，纳入急诊病例

ØAraujo CC, Lima MC, Falbo GH. Percutaneous subclavian central venouscatheterization in children and adolescents: success, complications and relatedfactors. J Pediatr (Rio J) 2007; 83: 64–70.

Ø比较USG、LT
ØGrebenik CR, Boyce A, Sinclair MEet al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is theevidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92:827–830.

Ø这两项研究的小儿体重更低，分别为5.8和9kg，而本研究为19Kg。

Ø0.2%的失败率

ØArul GS, Lewis N, Bromley P et al. Ultrasound-guided percutaneous insertion of Hickmanlines in children. Prospective study of 500 consecutive procedures. J Pediatr Surg 2009; 44: 1371–1376.

Ø超声发现小儿颈内静脉位于颈动脉的前外侧，但有18%的解剖变异，其中10%为颈动脉位于颈内静脉后方

ØAlderson PJ, Burrows FA, Stemp LI et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomyand to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70:145–148.

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:07
结论

Ø成功率为99.5%，总的并发症为1.3%

Ø需要采取的方法：操作者受到相关的特殊训练、全身麻醉、选择RIJ静脉、体重相关的CVC直径策略及dedicated theater time

Ø危险因素包括：<3kg、大孔径透析管、学习曲线的前四年

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:10

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2014-3-8 14:09 上传

Ø来自斯坦福大学附属医院麻醉科Kamra教授的述评

Ø导管相关性感染在颈部或股静脉部位并无差别，无论成人还是小儿

Ø与锁骨下静脉相比，成人股静脉置管更易出现血栓

ØASA指南强调：导管置入部位的选择应根据临床需要，选择没有感染或潜在感染风险的部位（如烧伤、皮肤感染、腹股沟、靠近气切或外科切口部位）。成人应尽量选择上半身的穿刺部位以尽可能的降低感染风险

Ø在美国，采取多项措施以降低CABSIs的发生，包括无菌技术如洗手、戴帽、口罩、无菌手套、隔离衣并铺大单，皮肤氯己定消毒（除非有禁忌）。穿刺部位取决于：确认穿刺部位无感染或烧伤、操作者经验及临床情况（如麻醉医生选择颈内静脉的便利及熟练、长时间使用可考虑锁骨下静脉、CPR期间选择股静脉）。选用透明完整的敷料

Ø定位：超声、解剖、触诊，15°-20° Trendelenburg体位，头转向对侧、肌间沟定点与皮肤30-45°进针，方向为向尾端同侧乳头方向

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:14
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453580
来自北京阜外心血管病医院的研究发现：

Ø3-12月龄小儿，采取中路法（指摸颈动脉搏动，肌间沟平环状软骨水平进针），结果动脉穿刺的发生率由11%降至3%

Xiao W, Yan F, Ji H et al. A randomized study of a new landmark-guided vs traditional para-carotid approach ininternal jugular venous cannulation in infants. Pediatr
Anesth 2009; 19: 481–486.

作者: 南粤麻医 时间: 2014-3-8 14:15
Malbezin等的研究表明，即使没有超声引导也可以达到很好的结果。

于是，也许就会引出这样的问题：怎样才能做到更好？

我们希望，会有更多的研究来关注脆弱的患者以解决这些问题……

作者: 不可思议 时间: 2014-3-11 22:32
很好的材料就是平时小孩子做中心静脉的不多还是学习下

作者: 子轩 时间: 2014-3-27 00:10
谢谢斑竹！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

作者: haijin2013 时间: 2014-3-27 08:08
版主辛苦啦！这一直是我想看的:victory:

作者: haijin2013 时间: 2014-3-27 08:44
内容灰常不错，请教各位老师：LTs技术是什么？全称？谢谢

作者: ysp5200 时间: 2014-4-15 09:16
非常值得学习的贴，感谢无私分享！

作者: 652814722 时间: 2015-5-25 12:20
小儿的都没弄过，不过还是学习下。

作者: 梦夜青年 时间: 2015-12-12 13:48
很不错，虽然小孩在基层做得不多，但此技术要好好学好

作者: 帅哥 时间: 2015-12-12 15:40
很不错的经验。谢谢楼主。辛苦了！学习了。

作者: 526163106 时间: 2018-2-9 10:09
小儿的做过几次，不过还是学习下

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