严海雅：产科出血高危产妇的麻醉管理与MTP(微信推送) - 新青年麻醉论坛

0.jpg (100.98 KB, 下载次数: 33)

2014-3-11 21:53 上传

严海雅　宁波市妇女儿童医院麻醉科主任

前言：

　　产科出血目前是引起我国孕产妇死亡的第一位原因，也是孕产妇进ICU的主要原因！产科出血的主要原因是胎盘异常和产后宫缩乏力。随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有66%的产妇大于2000ml，15%的产妇大于5000ml, 6.5%的产妇大于10000ml，所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果。但是产科出血还是应该可以得到有效预防的，美国的母胎医学协会推荐“怀疑胎盘植入产妇应该在有外科技术和方便获得大量不同血制品供应的血库保障的机构分娩，可以降低孕产妇死亡率！”所以对这种致命性的产科出血，需要一个全面的抢救团队尤为重要，而且应该制定大量输血方案（Massive Transfusion Protocol，MTP）！

　　MTP不同于大量输血（Massive Transfusion，MT）！MTP是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环。所以MTP是一种应急机制，实际上也是手术医生-麻醉科医生-输血科人员的一个抢救团队的紧密合作！MTP不是为了开放性输血，而是为了维持最基本携氧和凝血，不仅要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预判，同时更需要输血科保证血制品供应不中断，所以是一个应急联动机制！

1.jpg (172.71 KB, 下载次数: 43)

下载附件

2014-3-11 21:53 上传

2.png (36.63 KB, 下载次数: 71)

下载附件

2014-3-11 21:53 上传

启动MTP时机:

1、急性失血>3000ml（足月孕妇全身血容量100ml/kg），致命性的出血没有得到控制；

2、输入RBC>5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；

3、预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接从第二批次开始，如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血。

4、√※：配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U。

注意事项

1、本方案仅针对产科病例，而且急性出血前心肺功能正常，体重、血液生化等指标处于基础正常平均水平，特殊病人必须作相应调整。

2、各成分配比如果条件容许，需结合实验室血液学检查优化治疗。启动MTP同时启动实验室检查，包括血常规、凝血功能、血气电解质、肝肾功能等监测。

3、输注一个MTP批次完成后进行实验室检查，如正常且没有再出血征象，可以终止MTP；如结果仍异常或实验室检查结果正常但预测仍存在大出血风险，则继续MTP的下一批次。但不应该因为等待实验室检查结果而耽误病情处理，需要结合出血量、创面出血/渗血情况、血流动力学、微循环灌注、结膜唇色等综合判断。

4、本市目前1U冷沉淀为400ml血浆提取。

5、√＊：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！

6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化白蛋白<2.5g/dl），或出血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀，致血浆输入相对不足。当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用！

管理要点：

1、出血高危患者术前准备：

1）关注产妇全身情况：①根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等计算产妇对出血耐受程度；②重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）；③术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）；④告知输血科有大出血高危产妇正在手术，需要输血科做好紧急响应准备，并了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量。

2）建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处，下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素10ug/ml×10ml，去氧肾上腺素100ug/ml×10ml，微泵用去甲1ml/h=0.01ug/kg/min）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等。

3）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，术中输血输液加温，注意保暖。

4）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管、生理盐水、O型红细胞（麻醉开始时即备在手术间，不离开冷链，30min内不用马上退回输血科）。

2、麻醉

1）麻醉选择：预计子宫切除、短时间内存在大量失血致循环急剧波动、紧急改全麻协助人员不足、出凝血功能异常、心肺功能不全、预测困难气道风险、大量输血潜在并发症（气道水肿、容量超负荷肺水肿、输血相关性

肺损伤等）等情况，麻醉选择以气管插管全麻首选。

2）全麻实施：①高流量潮气量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）。②在消毒铺巾准备好手术后，使用丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug/kg或瑞芬太尼1ug/kg、司可林1mg/kg或罗库溴铵0.6mg/kg（预测非困难气道，不需要快速恢复呼吸）行快速诱导。在低血压时可以使用氯.胺.酮1-1.5mg/kg代替丙泊酚。③确认气管插管成功后开始手术，使用吸入性麻醉药七氟醚维持，浓度为1MAC(1.6-2%)，使用司可林诱导者追加非去极化肌松药，如顺式阿曲库胺0.15mg/kg或罗库溴铵0.6mg/kg。④娩出胎儿后，停用七氟醚改用丙泊酚、瑞芬维持，给予芬太尼及咪达唑仑。

3、术中管理

1）严密关注手术进行情况和生命监护，尤其是出血速度、目前出血量、产科医生能否有效控制出血、后续出血量等。保证脏器灌注、保证基本氧供和凝血功能、维持内环境稳定等始终贯穿全程。

2）急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜），必要时使用去甲等缩血管药物，在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。

3）如实施的是椎管内麻醉，则根据病情需要，及时实施气管插管全身麻醉，关注肺保护（PEEP、氧供充足时采用空氧混合、病情基本稳定应控制输血输液速度、合理输注血制品，必要时使用利尿剂等）。

4）合理输注血制品：根据产妇对出血耐受性、血流动力学变化、微循环情况、目前出血量、预计后续出血量、检测结果等合理输注。根据启动MTP时机实施MTP，使用当前批次时，主麻医生综合病情告知输血科是否需要准备下一批次血制品或停止MTP，并根据病人具体情况对血制品选择做适当调整，如合并心功能不全者提前选用冷沉淀、纤维蛋白原替代部分血浆等。

5）定期（如间隔30min~1h）进行血气电解质、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测。

6）结合实验室检测结果、血流动力学、内环境、微循环灌注、结膜唇色等综合判断病情。

7）手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术。

8）高血钾（因大量输注库血、酸中毒、肾功能异常等）处理：纠酸、补钙、利尿、不含钾的液体、胰岛素等。

9）休克、使用大剂量激素、严重创伤等病人术中胃保护：洛赛克40mg+0.9%氯化钠100ml静滴。

10）血库对非特殊血型应保证有RBC10~20U、FFF2000ml、冷沉淀10U，危及生命情况下不进行血交叉（对出血高危患者术前应进行血型检测和不规则抗体检测），短时间内无法获得同型血时实施非同型配合型输血，未确定输注的红细胞应置于冷链箱内，如不用则30min内可退回输血科。

4、术毕转运前注意事项

1）转运前评估患者生命体征、心肺肝肾功能、酸碱平衡电解质、麻醉深度等，是否有活动性出血。

2）记录转运前患者生命体征、血气电解质、血常规、凝血功能、瞳孔等，填写交接班记录。

3）准备转运途中必要的急救物品，如血管活性药物、呼吸皮囊、面罩、氧气袋等。

目标：

　　MAP≥65mmHg（早期复苏SBP80~100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP≥80mmHg），尿量≥0.5ml/kg.h，SvO2≥65%，Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl)，Fib≥200mg/dl，Plt≥50×109/l，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙(离子钙浓度0-15岁1.18－1.35mmol/l，16岁以上1.13－1.3mmol/l，注意与生化检查中的总钙区分)应维持正常水平。

抢救人员安排：

　　总指挥：麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监测，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输液管理以及各种实验检测的指令。

　　并根据病情及时汇报相关科室二线或科主任（麻醉科...，产科...，妇科...，输血科...，检验科...，介入治疗...，

　　医院总值班...

　　必要时启动医院抢救小组，并告知血库启动MTP！

动脉血气和抢救药物/仪器使用：麻醉医生1人

抢救记录：麻醉医生1人

输血输液：巡回护士2人

夜间血制品领取和血标本抽检：值班护士长...

病情交代、开用血申请单和检查单：手术科室医生