从2010年的9月至今（2012年1月13日），身为传统手术室麻醉医师的我，已监督／执行了200多例的牙科门诊镇静个案。在镇静照护这些病患，以及与牙医师团队（包括牙科助理和镇静护士）的合作过程中，我累积了不少的镇静经验，也对台湾牙科门诊镇静的环境和发展有些反思和感触。
缘起
回想两年前，2010年8月，在学妹Dr.陈的邀约下，我参加了KABI公司在高雄莲潭会馆的TCI泵浦研讨会。其实早在2008年，我就参加过类似的聚会，当时厂商还请台北的Dr.吴专程南下上课，只不过当时是以医学美容为主题，只有麻醉和整形专科医师在场。在2010年8月的会场，我听到同学Dr.陈对TCI/propofol泵浦的操作说明和建议，也感受到离开医学中心后，作为一介流浪麻医却没能在镇静麻醉领域继续精进的困窘。然而，当我看到厂商播放其子在手术室内，以及另一病患在牙科诊间接受TCI/propofol镇静，以完成牙科诊疗的影片。我被震撼了！隐约地感受到那将是一片不同于时下「跑江湖」，或「医美整型麻醉」的新世界。
从配合厂商到北中南多家诊所巡回讲课、示范，到有牙科诊所邀约我当固定的特约镇静医师，甚至在2011年中旬开始在南北开设「牙科门诊镇静培训班」，为两家机构的牙医师和牙科助理／护士们，教授欧美日常用的牙科门诊镇静技术。在自我设定的目标和压力下，在无数个失眠的夜里，我为了镇静约诊病患的特殊状况，阅读了不少比较牙科镇静技术的专书和期刊论文。除了文献阅读和作功课，我还与国内有兴趣牙科门诊镇静的麻醉同道不定期交流，更结识了几位美国和中国大陆的牙科门诊镇静医师。在理论、前人经验和自我摸索中，我了解到不同程度的牙科焦虑病患／特殊需求者，宜选用不同途径／镇静深度的照护模式，方能为牙医师的各式诊疗加分。最重要的是，我知道如何转化过去传统手术麻醉前中后的照护经验，把作业流程标准化，让我顺利地与这些牙科镇静病患建立起互信的医病关系。
病例分布概况
接着，让我简述这200个有完整牙科门诊镇静记录的案例分布，以及其中令我记忆深刻的几个特殊个案。
在这200例中，若以10岁为年龄级距，病人的年龄层分布出现两个高峰，一是10岁以下的儿童牙科镇静病患，占了22%，其中又以3-5岁的学龄前儿童居多（计有38例），分布在6家牙科院所。另一则是在10至90岁间呈现常态分布高峰的40至50岁病患，他／她们大多为接受植牙手术的病患（上图一左侧）。在性别比例上，女(F)：男(M)为53：47。病患身高有75公分的小小孩，也有高至195公分的男性；体重也从只有10公斤的小朋友，到104公斤女性；成人的BMI－体重公斤／[(身高公尺)x(身高公尺)]，有低到16的女性病患，也有高至42的牙科恐惧症病患。
至于这些病患接受的镇静途径如下，1：TCI靶控注输/propofol，2：IV静脉注射/midazolam，3：IN鼻滴/midazolam，4：IM肌肉注射/midazolam，5：IV静脉注射/propofol，6：NI鼻吸/N2O（笑气）或其他吸入性麻醉剂，7：Oral口服/midazolam或其他镇定剂，8：Mixed（混合前述几项镇静方法）。其中以TCI/propofol（1）最多，占了68%（136例）；IV/midazolam（2）居次－镇静深度多维持在ＯＡＡ／Ｓ＝3~4间，占了23.5%（47例）；至少两种镇静途径的Mixed（8）第三，占了8%（16例）；最后，还有一例是以IV/propofol手控静脉注射方式完成，占0.5%。在排除儿童牙科镇静案例后，我们若以Modified Norman Corah's dental anxiety scale （5题，每题有五种焦虑紧张层级，分别配置1~5分）来评估病患的看牙焦虑指数，大约20%病患的看牙焦虑指数不到15分，即归属于轻度焦虑或是无焦虑病患－他们多为植牙病患。
上述使用靶控注输propofol的136例病患，有35%（47例）使用适合小儿的Kataria model－镇静深度多维持在ＯＡＡ／Ｓ＝1~2，其他的65%（89例）均使用成人的Schnider model－镇静深度多维持在ＯＡＡ／Ｓ＝2~4。另外16例混合镇静途径者，有4例是先肌肉注射midazolam，再使用Kataria model的靶控注输维持/调控镇静深度；有4例是先鼻滴midazolam，再使用Kataria model的靶控注输输维持/调控镇静深度；有3例是鼻吸笑气或其他吸入性麻醉药后，再使用Kataria model的靶控注输输维持/调控镇静深度；有4例是先静脉注射midazolam，之后再接续Schnider model靶控注输输维追补/调控镇静深度；以及有１例是静脉注射midazolam，再使用间歇性propofol静脉注射输维持/调控镇静深度。至于为何会有1例静脉注射propofol的个案，其原因是厂商提供的TCI泵浦一开机就挂了，经几次开关机调校均无法解决问题。在不让牙医师和患有中度看牙焦虑的病患失望的情况下－其实只有我和厂商知道泵浦坏了，我就用手控静脉注射propofol的方式，协助牙医师完成其镇静植牙手术。
在过去二百多例个案中，总计合作过18家牙科院所，但有完整镇静记录的合作院所仅14家（下图三左侧）。其中，有两家诊所各占了40%和37%的镇静案例，分别是座落在南台湾的高雄和北台湾的桃园；其他合作院所北至台北，南至高县均有。又合作过的牙医师总计有37位，有镇静记录者仅33位，其中前五名合作医师镇静比例依序为23%、17%（儿牙医师）、15%、11%和5%，分别在桃园、高雄、高雄、桃园和彰化执业。
特殊案例与经验沈淀
在这一年多的门诊镇静照护案例中，均接受两次口腔镇静诊疗的一位无牙症合并牙槽严重骨化的青少年牙科恐惧症患者，和一位BMI高达42的女性牙科恐惧症病患，其镇静照护经最令我印象深刻。藉由镇静照护技术（midazolam、TCI/propofol和narcotics）的交互应用，我让前者在第二次镇静过程，愿意在轻度镇静深度接受口腔内局部麻醉；也让后者避免propofol剂量过高造成血压偏低的副作用。此外，藉由镇静前的评估和全身性的理学检查，我好不容易说服一位无看牙焦虑，但是ASA III的高血压(205/110)病患接受镇静诊疗－尽管其子女和兄妹中有不少人是在医学中心担任主任医师，但病患就是无意就诊。病患在接受stress reduction protocol with dental sedation后，不仅提升自己对慢性病（高血压）的病识感，也愿意去找内科医师服用降血压药，甚至改变镇静前他给我贴上「想赚他口袋钱」的医师的不佳印象。
至于少数投入牙科门诊镇静麻醉同道视为畏途的儿童牙科，却是最让我感到有成就感的一个照护区块。因为儿牙镇静不仅涉及镇静技术／药物浓度／诊疗刺激的交错考虑，还考验着一个镇静团队能否从计划研拟、分工合作到苏醒卫教的协同照护能力。我认为一家牙科院所若能把儿牙／特殊需求者口腔镇静团队培训出来，则该院所的牙科门诊镇静能力必会令同道激赏。
当然，我也因此沈淀出DS-PLANS的镇静照护口诀。首先是DS，拼起来刚好是英文dental sedation （牙科镇静）两个单字的第一个字母的缩写，但其意含则是是日期／时间（Date），空间／动线（Space）。接着的PLANS，拼起来刚好是英文的计划（复数），依序为步骤（Procedure of treatment），位置（Location of tooth and oral tissue），评估
（Assessment topatient），协商（Negotiation among patient, dentist, sedationist, and other team membersduring dental sedation），和同僚（Staffs with well training and appropriate composition）。
反思与小结
这些日子以来，在经验许多事件后，也有五点反思，前三点是比较个人层次的，后两点则是比较制度面的。第一，我庆幸自己没有掉进TCI泵浦厂商间竞争的诱惑和泥沼。第二，我坚持牙科门诊镇静不应是那个学会，或是那个团体可以独占的照护技术和知识，避免自己被贴上某门某派的标签。第三，我感叹大型医院的牙科部自陷于狭隘的专业主义，反而被机构内的专业分工给制约了，无法运用庞大的医疗资源发展牙科门诊镇静。却也惊叹台湾的牙科诊所领导阶层的勇于创新和弹性，已有数十家诊所／联盟投入牙科门诊镇静领域，给予民众新的照护选择和优质服务，其策略应用令人佩服。
至于涉及制度面的反思，第四，绝大多数台湾牙医师对牙科门诊镇静仍有着太多「谜」样的猜测和误解，只有极少比例的医师愿意像英美的牙医师般，接受基础的镇静课程训练和临床实习。这个氛围却是考验国内镇静领域教育者和推广者的最大障碍，仍有待产官学界相互结合，才可能有所突破。第五，台湾的牙科门诊镇静原是针对儿童牙科／身心障碍／特殊需求者，经过二十年努力，才缓慢发展出来的口腔照护技术。而今，虽有牙科院所推广此一技术，却多为一般无焦虑症的植牙病患所享用，明显地朝快速积累院所利润的方向在发展。因此，如何透过卫生政策介入，使之应用在真正的需求族群（target population），是台湾牙科门诊镇静领域的引导者和照护者要共同努力的。否则，数十年前那份发自「社会救助」的「爱心」，将会被商业化的院所营运思维给崩解掉。我们不可不慎！
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