范國棟醫師著作
(本文刊载于「台湾医界」第55卷第3期)
前 言
监察院在民国100年1月5日发布一份案号为「100财正0001」的纠正案，该案论及「行政院卫生署轻忽我国麻醉专科医师人力不足及区域失衡之窘况，任令其与麻醉护理人员位处高风险之手术环境，频频超时、超量及超限工作，…。该署复未完备麻醉护理人员相关制度，肇生其工作量及执业风险日益遽增，于整体医疗环境有遭受不平待遇之虞。经核确有违失，爰依法提案纠正」(1) 。惟纠正案发布至今，已见被函询的台湾麻醉医学会，以「本学会将持续追纵此讯息，以维护全体会员之权益」之文字，并在去年于各区月会就此一议题，广纳会员意见。至于另一要角－台湾麻醉护理学会，至今仍无公开动作。
观诸纠正案全文，其重点在于台湾虽然拥有他国称羡的健保制度，但却因政府、医界和专业团体对麻醉人力市场的错估和轻忽，让缴交保费的民众承担着走钢索的麻醉照护品质。换个角度来看，统合全国麻醉照护事务的卫生署，由于长期缺乏培育麻醉人力之计划和配套措施，致使「医疗机构尤长期轻忽其人力之补实及工作报酬之合理性，因而有医疗机构以薪资较麻醉专科医师低廉甚多之麻醉护理人员执行大部分之麻醉医疗业务，或有麻醉专科医师疲穿梭于地区医院、基层诊所间之手术台（俗称跑台）操作或摇控麻醉护理人员操作，或径以麻醉护理人员执行麻醉医疗业务（俗称代麻）等情事发生」，上述行为实已危及民众就医权益甚巨。
到底麻醉护理人力在麻醉照护和麻醉人力市场上，可以或应该扮演什么样的角色？麻醉护理人员与麻醉医师之间，又存在着什么样的合作或竞争关系呢？本文将藉由期刊文献回顾为主、网络信息搜寻为辅的方式，从几个已开发国家的发展经验，来回答上述两个问题。
麻醉人力的发展
十九世纪末，当时提供手术需求的麻醉作业，尚未成为医师的日常执业内容。不论是在美国或是欧洲，甚至经由传教方式或殖民帝国主义扩张才接受西方医学的亚洲，麻醉的施予和维持，偶尔由手术医师彼此协助，但大多是由护理人员执行。再者，麻醉人员的专业化发展也较内外妇儿科来得慢，以美国为例，直到1930年代才先后出现麻醉护士和医师的专业认证制度。
二十世纪中叶以后，已开发国家麻醉医师的教育、考试和训练模式，有着长足的进步，麻醉医师始成为主导和管理麻醉事务的医疗专业人员。随着麻醉药物的推陈出新，搭配着日新月异的麻醉机器和生理监视器，也使得人类的手术范围和内容，得以不断地扩大和复杂化。麻醉学在基础医学理论和临床医学实践的相互作用中，逐渐成为医学领域中一门重要的学门。麻醉专业人员的教育培训和人力市场规模，相应成为医疗产业扩张过程中，一个既政治又经济的严肃议题。
在已开发国家中，护理人员在麻醉照护专业上的投入，要比医师们来得早。至于开发中或是低度开发国家，非医师麻醉专业人员（通称麻醉护士）的角色更是吃重和普遍（表1）。
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根据调查，在1996年全球200个国家中，至少有107个国家的麻醉医疗工作是由麻醉护士执行，这些国家包括已开发、开发中与低度开发国家。若将这些国家的经济发展状况分成四级，研究发现麻醉护士的有无，与国家发展的进步程度无关。而且，绝大多数已开发、开发中和低底开发国家的麻醉护士，她（他）们有时与麻醉医师共同工作，有时甚至能自行独立完成麻醉作业(2) 。
随着已开发国家不同类型的医疗保险体系，各国的麻醉人力的教考训制度也有所不同。这些国家的医疗产业发展经验告诉我们，麻醉护理人力的供需对其医疗运作和卫生政策有着不同程度的交互作用(表2)。
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以下将依先概述台湾麻醉医护专业的发展，接着再就美国、加拿大、北欧国家、法国、英国和日本等顺序，概述这些国麻醉医师和麻醉护士的执业模式，以作为台湾日后麻醉专业人力发展之参考。
台湾概况
国内麻醉医护专业发展的关键事件大抵如下，1956年，「中华民国麻醉学会」成立，由于鲜有医学系毕业生投入麻醉专科，先后有台大、北医和高医等附设医院招收牙医师，经过数月、数年或完整的麻醉住院医师，以分担日益繁重的麻醉作业，这个培训机制到1980年代后期才终止。1958年，台北荣总开始办理第一期麻护训练班，开启公私立大型医院麻醉科培训麻醉护士；1976年，麻醉护士在麻醉医学会下成立「中华民国麻醉医学会护士协会」，前述期间之麻醉医护关系，可谓共存共荣(4) 。1988年「专科医师分科及甄审办法」的实施，专科化的发展使得医科出身的麻醉医师，主客观地排除他科医师学习和操作麻醉技术的管道。1989年，卫署医字第775628号函规定「诊断、处方、手术、病历记载、施行麻醉等，应由医师亲自执行」。1990年，劳保特约医院评鉴评标准中明定「一年麻醉病例次每1500次至少有一名麻醉专科医师」。
1991年「护理人员法」公布，第24条第1项第4款所称医疗辅助行为之范围及其相关事项，大幅限制（麻醉）护士的执业行为。1995年，麻醉医学会正式通告医师会员除训练自己医院所须麻醉护理人力外，不可协助他医院代训护士，并让麻护仅担负麻醉监视工作，不再教授麻护或由麻护执行气管插管、静脉麻醉、硬膜外或脊髓穿刺等技术。1999年3月，「中华民国麻醉护理协会」于台北成立，正式脱离麻醉医学会。同年7月，卫署健保字第88045994号公告，「半开放式或半闭锁式面罩吸入全身麻醉法」及「半闭锁式或闭锁式气管内插管全身麻醉法」均「限麻醉科专科医师施行」，始得申请健保给付。
2003年，台北医学大学护研所增设麻醉照护组，护理系增设二技在职专班麻醉护理组。2006年，麻醉护理学会赞成「麻醉学员训练课程标准化」；不赞成「麻醉学员训练班集中训练」，因为「训练方面还由各家医院针对不同区域及需求执行」。2009年，台湾麻醉学杂志第一次出现「麻醉护医对话」的论文，台北荣总麻醉护士训练班第十七期结训。
上述期间在麻醉科执业之麻醉专科医师人数，从1988年的245人增至2009年的742人；麻醉护理人员亦从1988年的978人（中华民国麻醉医学会护士协会登录会员数），增至2009年的2300余人（台湾麻醉护理学会登录会员数）。卫生署统计的全国住院手术合并剖腹产例数，从1993年的76.9万例（含剖腹产6.2万
例），增至2009年的106.4万例（含剖腹产4.6万例），惟上述统计不含各类院所之自费麻醉／镇静例数。
北美洲地区
1.美国
随着美国医疗产业在二十世纪的篷勃发展，美国麻醉护医双方均发展出验证自身专业的教考训体系，甚至发行各自的学术期刊。不过，麻醉护士还是比麻醉医师更早成立全国性专业团体，并接受国家认证。至于麻醉专科医师，则是迟至二十世纪二次大战后，才成为毕业医学生的主要专科选项。
近几十年来，美国麻醉医师（anesthesiologist）和麻醉护士（certified registered nurse anesthetist, CRNA）在麻醉人力市场的竞合冲突，已成为美式管理照护既政治又经济的重大议题。早在1970年代，美国麻醉护医人力早已不足以因应大量手术所诱发的麻醉需求。但真正引两大专业团体紧张关系的两个因素，一是，1965年Medicare法案允许CRNA无须在外科医师或是麻醉医师的监督指示下，即可以独立执行麻醉作业，并可请领保险给付。二是，1960至1990年代的保险给付模式让麻醉医师成为一个好赚钱行业，许多医学生争相选择这个专业，因而造成麻醉医师的大量增长。这个冲击麻醉人力市场供需和分配的大变动，除了促使麻醉专业与科学的进一步发展，同时也强化了麻醉护士防卫其专业地位，以保有这份工作的决心。尽管1980和1990年代的支付管理方式（如HMO，健康管理组织）的变动曾危及麻醉医师的收入和招聘 (5) ，甚至引发重新评估各类麻醉人力提供方式所可能带来的成本效益和安全考虑(6) 。但是，近二十年来美国麻醉护医间的交锋，双方团体已从科学证据的搜集和论战，转向政治游说，其目的无非是要提升麻醉护医自身的专业容量或是协作过程的地位。
若从麻醉质量的良窳来论，自1980和1990年代美国多州允许私部门保险公司直接支付麻醉给付予麻醉护士，以及Medicare和Medicaid亦先后降低麻醉医师和调高麻醉护士给付后，麻醉医师阵营特别撰文指出自身麻醉质量的保证。好比，二十世纪二次战后至1990年代，含盖数百万例的十余个研究显示，由麻醉医师执行或由麻醉医师指示麻醉护士操作的麻醉死亡率呈现逐年下降的趋势(7) 。麻醉医师阵营的举动和论述引来麻醉护士团体的质疑和论战，麻醉护士学会亦为
文指出二次战后40年来的麻醉死亡率下降，其归因与麻醉医师数量的上升尚未被科学且充分地证实，倒是包括麻醉剂的进步和病人监视系统的改善，才是同等
重要不可轻忽的两大因素 (8) 。
尽管麻醉护医双方在成本效益和麻醉质量上唇枪舌剑，但诸多中大型医院仍采麻醉医师与麻醉护士相互协作模式，提供外科手术病人各式麻醉前中后的诊疗评估和照护。那么这类医护协作关系又是如何呢？1990年代，就有学者针对美国麻醉护医双方高度政治化的关系，提出包括政府在内的各方阵营，有必要在地区、州与国家等不同层次致力于提升与改善麻醉护士与麻醉医师的合作关系，以便在成本效益与高质量间的麻醉照护取得平衡(9,10) 。
近年来，还有一个新成员加入麻醉医护间的冲突。由于医学界对静脉麻醉剂异丙酚（propofol）的药物动力学的深入理解，促使医疗仪器商投入研发计算机自动控制之标靶控制注输泵浦（target controlled infusion pump, TCI pump）。这类药剂和仪器的结合使得麻醉镇静不再局限于手术室内，而且逐渐由未具麻醉医师和麻醉护士资历的一般护士来执行，这个发展已招来传统麻醉学界的忧心与抗议(11) 。
从上述美国麻醉人力市场的形塑历史来看，美式的麻醉照护给付模式，早已为许多先进国家所熟悉。加拿大、英国和日本等原本只有麻醉医师提供麻醉照护的先进国家，碍于麻醉医师的人力供给无法快速因应医疗市场的需求，除了增加麻醉住院医师的训练容额和改变麻醉照护的给予方式，也被迫考虑增加非医师麻醉人力的配套方案。
2.加拿大
近十年来，加国手术量的激增已让诸多省份面临全职麻醉医师人力相对短缺的窘境。虽然在麻醉专科医师之外，加拿大许多乡村地区的一般开业医或家庭医师可以因为执业需要，接受短期正规麻醉训练，使之具有操作麻醉的能力－但仅限于处理ASA(American Society of Anesthesiologists)麻醉风险分级第一级与第二级分类的病人。2004年，该国非政府组织(The Canadian Coordinating Office forHealth Technology Assessment, CCOHTA)接受政府委托，出版了一本汇整其他已开发国家非医师麻醉人力的技术报告－Pre-assessmentSurgical Anesthesia Delivered by Non-physicians。对加国这么一个没有非医师麻醉人力的国家而言，该份技术报告发现，由麻醉医师协同麻醉护士提供麻醉照护要比单独由麻醉医师（即加国当时状况）提供要来得有效率。
麻醉人力不足的窘境迫使加国政府与麻醉医师团体积极对话，讨论是否在麻醉医师之外，增加其他替代或协助人力。在诸多人力代替方案中，尤以培训正规麻醉护士最受医师团体的反弹，连曾受过短期麻醉训练以因应加国乡村地区麻醉专业人力不足窘境的开业医和家庭医师团体（CollaborativeAdvisory group for General and FamilyPractice Anesthesia ），也认为加国若培训出跨学门领域的麻醉护士，不仅危及病人安全，也有损麻醉医师和接受法定短期麻醉训练的开业麻醉师（General and Family Practice Anesthetists）的专业角色。
但是，2007年安大略省护理学院仍被政府授权规划麻醉护士专业（nurse practitionerspecialty in anesthesia，NP-Anaesthesia）的可行性，这个方案甚至获得外科医师团体的支持。英属哥伦比亚和新布伦斯威克地区甚至已成功培训出美式麻醉护士。不过，美式麻护的人力模式要在加国发展，除了要面对部份医师团体的反弹外，还要克服加国护理界的传统思维。因为，许多护理学院仍未视麻醉照护为护理照护的内容或分支，因此
少有院校愿意开办类似美式CRNA训练课程和颁与相应学位 (12) 。
加国护理界虽然肯定美式麻醉护士在临床专业上的自主角色，但更重要的是，到底该经过怎样的教考训过程，才能培养出美式的麻醉护士，则是许多未曾发展麻醉护士人力的已开发国家较为关切的部份。
欧洲地区
1996年的包括北欧等国的欧盟国家中，总共登录了40,259名麻醉专科医师。若以国家为单位，则各国每十万人口的麻醉专科医师数变异甚大，较少者如爱尔兰只有4.4名麻醉专科医师、英国4.6人，较多者如义大利的15.6名。不过，该年欧盟地区平均每10万人口有10.8名麻醉专科医师，还是高过美国的9.2名 (13) 。
尽管二十世纪中叶以来，有不少欧洲国家培训非医师的麻醉人力。有些国家（特别是北欧地区）的医疗机构除了允许非医师麻醉人员监视相关麻机与病人生理数值和书写麻醉记录外，某些机构甚至允许麻醉护士独立操作具侵入性的周边静脉注射与动脉导管设置、放置气管内管等。但是，单靠麻醉医师人力还是无法因应某些仰赖麻醉医师的欧盟国家的麻醉需求。过去十几年来，欧洲每天仍有许多麻醉照护工作是由资格或位阶较低的专业人员来执行或负责，当这类委托行为未导致明显的照护质量下降时，已有麻醉界发声反省，是否没有太强的理由去反对这个现象－包括非医师麻醉人员在麻醉人力市场上的扩张(14) 。
1.北欧国家
瑞典早在1930年代就有开刀房护理人员兼任麻醉工作，1940年代则有三年护理教育课程应纳入麻醉护理的讨论，1950年代瑞典卫生与高等教育主管机关决定在科班护理教育中配置五个月的麻醉理论与实习课程，1970年代麻醉护理也在新兴的大学制的护理系所中占有重要比例，1990年代设置专为训练麻醉护士的三年制科系，2001年推动专科护理师制度，进一步护麻醉护士成为国家认证的专科专业人员，其执业全名为Registered nurse with graduate diploma in specialist nursing – anaesthesia care。瑞典区分非医师的麻醉人力为Anaesthetic nurse和Nurse Anaesthetist，前者只能扮演协助麻醉医师准备、维持或监视麻醉中的病人照护工作，后者则为具备大学护理学位的专科护理师，不仅可以独自完成麻醉的诱导、维持和结束，或有时候需要麻醉专科医师的协助。
丹麦的麻醉工作除由麻醉医师或一般医师执行外，拥有60年历史的丹麦麻醉与重症照护护理学会（Danish Society of Nurse anaesthetists and Intensive Care Nurses, DSACCN）中的1600余位护士会员，也在第一线执行大多数的麻醉前中后照护工作。DSACCN更与瑞典、挪威、芬兰、冰岛和法罗群岛等国的麻醉与重症专业护理团体，共同成立历史超过25年的NOSAM，成为北欧人民提供与改善麻醉重症照护。尽管多数芬兰麻医与麻护主管认为不论是全身麻醉的诱导，或是区域麻醉和神经丛阻断术，都应由麻醉专科医师执行(15) 。但碍于芬兰麻醉医师培育缓慢，藉由训练护理人员成为麻醉护士，以协助外科医师执行较低风险手术之麻醉，仍盛行于芬兰地区。
大体而言，北欧地区如瑞典、挪威与丹麦等国麻护的执业内容和功能与美国的CRNA相近。
2.法国
过去20年来，法国麻醉例数大量增长，麻醉护士以着每年450至500人的速度在增加，2006年已有7000名麻醉护士分布在法国境内之各大医院，她(他)们虽可独立执行气管内管插管和设置动脉导管，但仍需在麻醉医师的监督或是「承担责任」下，始可为之。此外，其他侵入性之医疗作业，依法如脊髓麻醉、设置硬膜外导管、区域神经麻醉或是中央静脉导管与肺动脉导管的安置则不允许麻醉护士操作。
面对僧（麻醉量）多粥（麻醉医师）少的困境，法国的麻醉界已有如下诤言，即麻醉医师早已面临要维持专业角色，或是臣服执业现实的尴尬处境。也就是说，当麻醉医师受限于自身人力培育系统的产量，无法面对自由(医疗)市场的运作逻辑，以便亲力亲为大幅增加的麻醉工作量来展现自身的专业责任时。那么，法国麻醉医师就有必要承认麻醉护士的专业性和麻醉医师在某些麻醉作业上的可取代性，甚至有必要臣服于此一新的专业分工趋势(16) 。
3.英国
从英国的法律和医疗专业发展来看，所有的麻醉都得在麻醉医师的监督指示下才可执行，而且麻醉医师必须可以立即处理麻醉中的每一个危机。因此，英国麻醉护士早在1987年就成立专业团体，但她／他们仍须在麻醉医师的监督和指示下，才能执行麻醉病人的监视工作，无法像北欧麻护或美国CRNA可以独立地执行侵入性的麻醉作业。
然而，接受英国政府委托的非政府组织Audit commission，在1997年稽核政府公共预算执行成效后，随即公布一份有关麻醉与疼痛服务的报告，直陈依英国病人增加的速度，现有的麻醉医师人数根本不足以提供第一线的麻醉服务。因此，民众有必要降低对麻醉医师的要求，并允许被资格认证过的其他非医师人员，得以在麻醉医师的间接监督下提供病患麻醉照护。只是这样建议不仅遭到英格兰与爱尔兰麻醉医学会的反对，也未获得NHS(National Health Service)的支持。
2006年，英国两家麻醉医学会和皇家麻醉学院在审视美国麻醉护医的竞合经验后，重新站在英国民众健康和医疗需求的立场思考，反而共同支持1996年倍受争议的政策建议。不过，英国的麻醉医师团体并不同意与其协作已久的麻醉护士有进一步的执业空间，而是采取发展类似美国麻醉助理（anaesthesiologyassistant）的麻醉操作员（anaesthetic practitioner），招募包括麻醉、恢复室、加护病房护士、手术部门执业人员和科学大学毕业生等人员，再经立法和教考训等配套体系的建立，使之加入原本只有麻醉医师专责的麻醉作业团队，以解决英国麻醉人力严重的供给不足的窘境(17) 。
西太平洋地区
1.日本
与台湾同属亚洲地区的日本，也在上个世纪末面临麻醉医师人力短缺的问题。日本政府曾有推动接受过麻醉训练之非医师人员也能独立执行麻醉业务的想法，此举却引发日本麻醉医师团体的抗议。由于日本仍缺乏非医师麻醉人力之配套法令和教考训体系，即便有重症训练背的护士，虽有意愿从事麻醉作业，但多认为麻醉护士的培育必须包括学院教育和临床训练，而且日本政府应提供麻醉护士资格认证的管道(18) 。
2.纽澳
近年来，纽澳本地的麻醉医师虽有所增加，但仍无法提供手术麻醉量剧增的需求。澳洲政府藉由外国移民医师策略，以增加麻醉医师人口比来维持医疗照护质量－特别是因应乡村或医疗资源不足地区的麻醉工作。澳洲卫生部所属的澳洲医学委员会(AustralianMedical Council)遂委托澳纽麻醉医师学会(Australianand New Zealand College ofAnaesthetists, ANZCA)，承办持有外国医事学历(international medical graduate, IMG)之专科医师申请、考核与认证事宜。然而，碍于考核认证之通过率远低当地医师，所以外国移民麻醉医师政策对纽澳地区的麻醉人力需求只有些许帮助。
其实，1997年纽澳地区麻醉人力普查就已发现，恢复室护理人力比1980年增加了125%，麻醉助理／技术员(anaestheti technician)也增加了100%(19) 。虽然该地区执业之麻醉或恢复室护理人员，她／他们有许多渠道可以取得护理学会和政府的专业认证－包括在部份医学院校接受为期一至二年的麻醉和恢复室护理照护学士后学位训练(GraduateDiploma in Nursing Science，Anaestheticand Recovery Nursing)。但是，她／他们仍需在麻醉医师的指示和监督下，始可协助执行麻醉前中后之照护作业。过去十年来，非医师麻醉人力的需求也和麻醉医师一样，面临人力短缺的窘境，所以，引进外国麻醉护理人员也成为一项重要的人力政策。
结
语
综观上述已开发国家麻醉护理人力的发展经验，经过训练与认证的麻醉护理人员应可扮演三个角色，一是，他们会是手术麻醉照护团队中的重要成员；其次，在麻醉医师人力不足的场域，或是某些操作风险较低的手术麻醉中，他们可以代替培育成本较高的麻醉医师的部份角色；第三，他们还可发展出麻醉医师较为欠缺或无暇兼顾的麻醉／镇静照护专业，例如恢复室照护等。那些没有麻醉护理人力发展历史，却又要因应麻醉医师人力不足窘境的先进国家，或许就是因为麻醉护理人员可以发挥这样的功能，进而开始拟订政策配套培训麻醉护理人员，以因应该国快速增长的手术麻醉和镇静照护市场的人力需求，同时保障和提升民众的麻醉镇静权益和质量。
至于国外非医师麻醉护理人力的发展经验可否应用在台湾？我认为这仍得经过详细的评估与辩论。回顾过去，如1988年台湾麻醉人力系由35%的麻醉医师与65%的麻醉护士所组成(4) ，以及往后的诸多措施，曾促使各大医院麻醉科开缺招聘麻醉医师，或迫使中小型医院招聘专兼任麻醉医师。当下却仍有不少小型院所的麻醉工作，依旧仰赖人事成本较为低廉的麻醉护士来违法执行，再由未执行该刀手术之非麻醉专科医师（即无麻醉经验、未接受正规麻醉专科训练之医师）签署负责，以利健保申报。
我们必须承认，长久以来，国内吸引医学生投入麻醉专科训练的社会与经济诱因远低于其他专科。再加上近十年来，新式仪器与药物的应用，助长了自费麻醉、镇静、术后止痛市场的开展(20) ；大型医院高难度麻醉（如换肝或换心手术等）和学术研究的额外负担等因素，无不把增幅有限的麻醉专科医师限制在单一手术室，甚至抽离手术室。这一连串来自主管机关的政策配套，和出人意表的科技和医疗市场的快速发展，不仅突显出麻醉专科医学会的麻医人力供需评估偏差，也换来监察院以麻醉专科医师人力不足为由，纠正卫生署。
我们不知道卫生署接下来会有何因应措施？也许会麻木不仁？或是根本无力回天？但从医师专业主导、垄断的历史经验及情结来看，我们不否认医师，特别是麻醉专科医师，必然会对麻醉护理专业的崛起产生一定的恐慌。然而，我们也不能因此抗拒任何改变，因为当我们无法有效扼止手术麻醉量的快速上升，我们（特别是麻醉医师）便要承担麻醉医师人力不足导致医疗质量下降的各方责难，甚至以自我剥削、慢性过劳的方式来维持麻醉、镇静、止痛及学术评比的品质。我想，台湾麻醉人力和素质的困窘，绝对不会是台湾民众之福。
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