新青年麻醉论坛

标题: 我的全麻病人苏醒延迟了8个小时！ [打印本页]

作者: 羽毛 时间: 2014-3-17 22:43
标题: 我的全麻病人苏醒延迟了8个小时！
女性60公斤 29岁做开腹输卵管吻合术上午9点半全麻诱导静推阿托品0.5毫克芬太尼0.1毫克丙泊酚150毫克琥珀胆碱0.1克维库溴铵4毫克插管顺利术中以300毫克丙泊酚+0.3毫克芬太尼以每小时20毫升速度静脉维持麻醉 11点30停药 12点没回复自主呼吸直到晚上7点才有自主呼吸 8点安返病房谁能帮我分析下原因？

作者: zxq181225 时间: 2014-3-17 23:19
我认为楼主你提供的病历信息不全，不知如何说起。

作者: 散步的风 时间: 2014-3-18 11:39
肌松药没交待清楚，没法回答。

作者: teluoy 时间: 2014-3-18 14:04
芬太尼多了，术中有没有监测CO2，会不会蓄积

作者: 水手辛巴德 时间: 2014-3-18 16:12
芬太尼的量太大了，这种手术一般也就用不超过0.5毫克

作者: 藏木 时间: 2014-3-18 19:25
会不会是双相阻滞

作者: 羽毛 时间: 2014-3-18 21:45
我芬太尼从诱导到微量泵维持总共不超过0.4毫克啊

作者: 羽毛 时间: 2014-3-18 21:48
这些天问了几个其他医院的老师，最后才发现病人胆碱酯酶低了，诱导给予的琥珀胆碱0.1G代谢不了。手术前我真的忽略了这个检查结果，这个病人胆碱酯酶活力结果是181

作者: 羽毛 时间: 2014-3-18 21:49
肌松药，诱导时候给予琥珀胆碱0.1克维库溴铵4毫克都静推，

作者: yl1375413 时间: 2014-3-19 20:42
好像是和二相阻滞相关，不过说得有点太笼统了

作者: tangzedong158 时间: 2014-3-19 21:04
问病人这8个小时有知晓吗，

作者: scv168 时间: 2014-3-20 10:41
不明白楼主诱导用药的时候为什么要把琥珀胆碱0.1和维库溴铵4mg一起用，从未听说这种用法

作者: 前锦 时间: 2014-3-20 11:53
芬太尼不适合持续泵注

作者: 浙江小麻 时间: 2014-3-20 15:30
和芬太尼应该没有关系！

作者: 德行天下8083 时间: 2014-3-20 21:18
芬太尼是有点大，但不至于延迟8小时，是不是有其他合并症，影响药物代谢？

作者: 天府之国 时间: 2014-3-21 00:01
很特殊，感觉肌松没有完全回来也不致于不苏醒，顶多不能拔管呀

作者: 越后之龙 时间: 2014-3-21 00:14
徐州医学院附属医院实习麻醉医生回答：这位老师您的问题很出色，我们受益匪浅，试着分析一下，女性60公斤 29岁做开腹输卵管吻合术上午9点半全麻诱导静推阿托品0.5毫克芬太尼0.1毫克丙泊酚150毫克琥珀胆碱0.1克维库溴铵4毫克插管顺利术中以300毫克丙泊酚+0.3毫克芬太尼以每小时20毫升速度静脉维持麻醉 11点30停药 12点没回复自主呼吸直到晚上7点才有自主呼吸 8点安返病房谁能帮我分析下原因？琥珀胆碱0.1克维库溴铵4毫克，我们都知道，先给非去极化肌松药在给去极化肌松药和先给去极化肌松药再给非去极化肌松药结果是完全不同的，您应维库溴铵该是给药错误导致的患者肌肉松弛而非昏睡！病人胆碱酯酶低了，诱导给予的琥珀胆碱0.1G代谢不了导致了维库溴铵的二重阻滞作用，我们在使用肌松药时候要严加注意！我最敬爱的科主任齐敦益主任说过：手术有大小，麻醉无大小，若有小麻醉，必有大风险！真的感谢这位老师，给我们提供了这样好的病例，以后我们一起避免这种失误。

作者: 离亦倾城颜 时间: 2014-3-21 09:00
建议你的用药修改一下：全麻诱导吸氧去氮（适当吸入异氟醚或七氟烷）阿托品0.5毫克芬太尼0.1毫克丙泊酚150毫克（琥珀胆碱0.1克）或（维库溴铵8毫克）插管顺利术中以400mg丙泊酚+0.5mg瑞芬太尼以每小时20毫升速度静脉维持麻醉早停肌松，然后排醚，术毕前十分钟停全部药物，如果手术完了之后唤不醒再给点对抗的

作者: 麻醉无极限 时间: 2014-3-21 12:53
几点：非去极化肌松剂与去极化肌松剂如非特殊不要一起用（二相阻滞），肌松剂最好单一使用。
维库溴按个体差异较大，从 15分钟到760分钟不等
芬太尼不适合连续输注，目前瑞芬很好。

作者: 天星 时间: 2014-3-22 19:42
芬太尼不应该和丙泊酚一起泵!

作者: 傅梅苏 时间: 2014-3-22 21:06
干嘛诱导的时候肌松又用琥珀胆碱又用维库溴铵，用维库足够了！最好不要用去极化肌松药，尤其是同时用去极化和非去极化肌松药，估计现在这样用的人应该不太有了！·

作者: bsbnba 时间: 2014-3-22 23:04
本帖最后由 bsbnba 于 2014-3-22 23:07 编辑

芬太尼量不大··不信你做个动脉穿刺测压就发现血压高，况且手术有两小时呢，为什么用司可林呢，这东西还会引起恶心高热可能，用维库就可以了，也可以进罗库溴铵代替司可林急诊插管。
我们麻醉医生一定要对所用的药物的药理生理清楚，不然出了事情摸不着头脑

作者: rxjde 时间: 2014-3-22 23:36
本帖最后由 rxjde 于 2014-3-23 00:24 编辑

琥珀胆碱由血浆胆碱酯酶分解，该酶由两个等位基因控制着酶的活性，而有3％～5％人该酶由非典型基因组成，而对非典型基因组成的酶的抑制敏感性差，国外调查资料人群中96％是由两个正常基因组成的同型结合子分解琥珀胆碱活性正常，有0.04％人为两个非典型基因组成的同型结合子，不能迅速分解琥珀胆碱（包括米库溴铵），因此时效非常长，其DN<30。约有4％人的血浆胆碱酯酶由一个正常的和另一个非典型基因组成的异型结合子，其DN介于30和70 之间，酶活性有不同程度降低，致琥珀胆碱及其他脂类药时效有不同程度的延长。不同性质的肌松药复合应用，其结果很大程度上取决于用药的顺序，先应用非去极化肌松药后应用去极化肌松药，则去极化肌松药的作用被减弱，起效时间也明显延长，注意潘库溴铵是例外，（该药可抑制血浆胆碱酯酶）。去极化肌松药后应用非去极化肌松药，则后者作用增强。
所以本例还是个体差异，至于归咎为镇痛药物用量大不科学，肌松药可以先用去极化再用非去极化的，尤其是怀疑有困难插管的！司克林是个双刃剑，只不过个人观念和一些医院的用药理念不同及对出现不良反应尤其是MH的恐惧，限制了它的应用！本人还是很喜欢它的，工作中口袋里常规会储存一只，以备急用！

作者: 大胖胖胖 时间: 2014-3-23 00:25
病人是清醒的吧！

作者: 放飞千年 时间: 2014-3-23 16:09
这样的手术为什么要用两种肌松药从没听说过

作者: alps1314 时间: 2014-3-23 18:13
第一次见到有人遇到这样的情况，学习了

作者: tlldw 时间: 2014-3-23 19:04
我看了你的总药量并不大。基本可以排除芬太尼引起苏醒延迟的可能，我想问的是你的病人在这么长的时间里都没有查个血气吗？一般像这种病人我第一反应就是先查个血气看看有没有酸碱平衡和电解质紊乱，还有是否有贫血。你好像也没有具体交待一下病人的基本情况有没有什么基础病啊什么的胆碱酯酶为什么会低？是不是肝功能有异常？血常规里面的蛋白量如何？个人观点，大家讨论！

作者: gujunchao 时间: 2014-3-23 20:27
1.病人出现自主恢复缓慢，原因是多方面的，楼主没有提供详细资料，不好妄加猜测，暂且不讨论了。有网友提到胆碱酯酶活性问题，这个肯定影响司克林的代谢。以前有病例报道，有机磷中毒病人抢救气管插管，给司克林后呼吸长时间不恢复，原因就在于此。
2.再单纯从病例看楼主做的静脉全麻，我觉得不过关。主要体现在以下几个方面：
（1）诱导用药不规范或不合理。芬太尼诱导用量是2~4ug/kg，甚至还可以更大一些，你的0.1mg用量明显不足。丙泊酚用量是2mg/kg左右，60kg病人用150mg剂量偏大。肌松药单用司克林或仙林就行，没必要两者联合，即便联合应用，应用非去极化肌松药主要目的是为了消除司克林引起的肌颤、肌痛，但此时的非去极化肌松药用量很小，绝不是4mg的仙林。
（2）麻醉维持用药也不规范。丙泊酚经典的使用方法是“10-8-6”，楼主所用剂量20ml/h（即200mg/h），也即<4mg/kg/h，60kg的年经病人用这个量明显太小了，病人存在术中知晓的可能性很大。再看芬太尼的用法，芬太尼不适合持续输注，宜根据情况单次静脉注射。就本病例来说，60kg病人总共用了不到0.4mg芬太尼，总量不大，不足以引起苏醒延迟。

作者: sagittae 时间: 2014-3-25 13:10
二相阻滞加上病人胆碱酯酶活性异常，如果担心插管不好差直接司可林，如果没有气道问题直接非去极化肌松，在非去极化基础上司可林，后果严重

作者: oncall36h 时间: 2014-3-25 20:56
回复 19# 越后之龙

你懂什么叫Ⅱ相阻滞？Ⅱ相阻滞：临床上大剂量或多次重复应用去极化肌松药后,接头后膜神经肌肉阻滞的性质容易发生改变,肌松时间延长,阻滞特征类似于非去极化阻滞。此时已由I相去极化阻滞演变为Ⅱ相阻滞,曾称为双相阻滞或脱敏感阻滞。一般认为,Ⅱ相阻滞经历了从快速耐药期到非去极化阻滞期的发展过程。确切发生机制尚不清楚,临床表现为呼吸抑制延长,可有不同程度的衰减和强直后易化现象。至于用抗胆碱酯酶药拮抗Ⅱ相阻滞,目前尚有争议。我十多年前做全身麻醉，肌松都用一只司可林插管，然后给维库，后来为预防司可林肌颤引起术后肌痛，预给点维库，2种给法，根本不影响什么肌松恢复时间。后来司可林副作用太多，00年以后就没怎么用过了。

作者: oncall36h 时间: 2014-3-25 21:14
楼主，你是麻醉师吗？有正规培训过吗？有几点要拍你砖头的，1.你为什么全麻诱导先给阿托品？大家都知道，诱导期间心率下降到你承受底线才给阿托品，我的底线是40，一般插管后都会上来点的，2 插管芬太尼0.1毫克，你懂插管剂量吗？你给完阿托品，又这么小剂量的芬太尼，谁教你的？？？大家想想这病人查完管心率会多高啊。。。3 司可林早淘汰了，现在能有几家医院用的，一般肌无力的病人才考虑用用，副作用太多了。4麻醉维持谁叫你这么走泵维持的，要么你TCI走，要么你镇静和镇痛分2路泵，像你那样混合一起泵，很难算好剂量，比如术中血压高了，麻醉浅了，你推点异丙酚，芬太尼也跟着进去了，很容易芬太尼过量。
此病人肝肾功能怎么样，有无肌无力病史，术中小便怎么样，体温怎么样，血气做了没，你苏醒了这么久，血气呢？？要查个大血气，包括血糖，电解质，术中潮气量，ETCO2怎么样？这些都影响术后的苏醒。
建议你找个教学医院进修下。。。别耽误患者

作者: 越后之龙 时间: 2014-3-26 02:57
回复 34# oncall36h

这位同行，您的回答真的很出色，
您说司可林早淘汰了，现在能有几家医院用的，其实司克林没有淘汰，徐州医学院附属医院就在使用！楼主，你是麻醉师吗？有正规培训过吗？对不起，我们不是麻醉师，而是麻醉医师。建议你找个教学医院进修下。。。别耽误患者，也建议您来我们徐州医学院进修一下哈。

作者: 冷血 时间: 2014-3-26 12:09
不建议持续泵入芬太尼，这样容易蓄积，用点瑞芬多好啊！

作者: txy 时间: 2014-3-27 14:51
学习了！感谢这位老师，给我们提供了这样好的病例，以后我们一起避免这种失误!

作者: gxg3667 时间: 2014-3-27 23:12
几个小时下来，吸入药用完了吧？
单纯的大剂量芬太尼，伴随镇静肌松药物代谢完成，造成的应该是可唤醒的呼吸暂停。
病人清醒后，询问若这几个小时始终清醒，则考虑肌松问题，若过程中不清楚，则注意吸入麻醉药挥发灌。

作者: 昆塔 时间: 2014-3-30 08:18
34楼的确水平很高，但太气盛了。司可林没过时，关键时候也是有用的

作者: 醉爱医生 时间: 2014-3-31 17:28
十年没有用过琥珀胆碱了，即使遇到插管困难，也是用其他办法解决了。如果是二相阻滞或者是胆碱酯酶低了，那么就是和琥珀胆碱有关了。所以改变麻醉的一些习惯，似乎更好些。非去极化辅助诱导插管，其实也很好的。
有条件选用舒芬太尼吧，或者瑞芬更适合。就此病例来讲，芬太尼用量稍稍过大，即使不是苏醒延迟，也可能会出现延迟性呼吸抑制。
我个人的麻醉习惯就是靶控丙泊酚+恒速瑞芬（诱导时1ug/KG），插管使用顺本阿曲库铵，维持基本不用肌松药。即使高龄衰弱患者，也能做到10分钟左右苏醒拔管。
这些年的全麻体验，感觉丙泊酚+瑞芬，是经典组合，甚至剖宫产全麻也是首选。
个人感受，欢迎探讨！

作者: lxd5896 时间: 2014-4-1 21:43
诱导用药的时候为什么要把琥珀胆碱0.1和维库溴铵4mg一起用?

作者: 麻醉师小龙 时间: 2014-4-3 17:53
不会催醒么？？？？？？？？？？

作者: 大龙 时间: 2014-4-5 23:53
镇静、肌松闭环控制可以使用药量更精准

作者: 赵生满 时间: 2014-5-4 16:47
同行那能这种口气说话，你不懂得的东西也很多，底线是40这是那里的国际标准，从来没听说过。你这样对待心率那是因为你没有吃过亏。

作者: yssg404 时间: 2014-5-24 15:34
司可林加维库溴铵一起静注，是不是二相阻滞了

作者: llz861 时间: 2014-6-1 21:21
回复 19# 越后之龙

在论坛本页面，杭燕南教授的（肌肉松弛药的合理应用专家共识）中，有说到关于去极化与非去极化肌松药的配合使用法。

作者: yhm3336 时间: 2014-6-4 11:04
肌松药的问题应该

作者: 高山平原 时间: 2014-6-8 11:43
楼主麻醉没有什么吧，我们以前也这样用，只是现科室没有司可林才没那么用了，芬太尼也谈不上量有多大。如果是肌松问题，人清醒生命体征恐怕有所反应吧。还有就是人没醒，自主呼吸就不一定恢复，静脉那点量谈不上大，或许是吸入一直在维持，都停了则有可能内环境紊乱，酸中毒，要不就是精神压力大了，处于脑休眠状态，反正是不太赞成是药物原因

作者: 神采飞扬1 时间: 2014-6-8 23:07
芬太尼的量太大了

作者: 悬壶 时间: 2014-6-24 16:31
两个半小时手术，五支芬太尼，还是持续泵注，这就是原因

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)