新青年麻醉论坛

标题: 硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏探讨 [打印本页]

作者: 论坛助手 时间: 2014-3-26 09:49
标题: 硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏探讨
　　深圳市南山医院麻醉科叶庆明主任医师委托本论坛发布他本人的硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏的视频和方法，希望能与全国同行共同探讨：
　　一年来，将硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，有数十个病例，镇痛、肌松满意，成功率大于90%。当然，术中更需加强呼吸、循环管理。与全麻相比，术后恶心、呕吐的并发症更少，尤其适用于呼吸功能不全的患者。

　　视频一：录象中患者为高龄女性，取胸10、11间隙侧入法穿刺，硬膜外注入1%Lidocaine+0.375%Bupivacaine的混合局麻药，吸氧，静注氟哌利多及泵注瑞芬太尼强化麻醉。

视频一：手术场景

作者: 醚之醉 时间: 2014-3-26 10:42
从视频上看叶主任的麻醉做的很好，从充气到进腹腔都很平稳，想请教一下硬膜外首次总麻药量多少，平面到哪儿，氟哌利多用多少，泵注瑞芬速度多少，是否用负荷量，患者是清醒、浅睡眠（可唤醒）还是深睡眠，呼吸如何，是否要辅助，循环如何，是否要用升压药，术中有否牵拉反应。LC有简单的也有不好做的时候，时间从半小时到几小时不等，个人感觉此方法不太适用于过分紧张，娇气的病人。从舒适的角度也许病人更愿意睡一觉手术就完了，从安全的角度我更愿意用喉罩全麻，至少不用担心呼吸抑制的问题。至于恶心呕吐的问题把止吐药及时用上，量用足一般可以避免。呼吸功能不全的人是用硬膜外做跟安全还是全麻更安全，我觉得具体情况要具体分析对待，观点见仁见智。

作者: zhujiang23 时间: 2014-3-26 15:24
做硬外不铺单！实在不能拿来做教学。气泡压缩试验用得是纯空气法也不适合用来做教学。既然水平不错为什么选择公认的不安全的麻醉方法来做手术！

作者: 67806583 时间: 2014-3-26 17:34
二氧化碳形成的气腹会导致体内酸碱失衡！

作者: huyaojianhai 时间: 2014-3-26 17:48
高龄、呼吸功能不全、腹腔镜手术、硬膜外麻醉、瑞芬强化、、、、哎！

作者: 雪高士 时间: 2014-3-26 21:23
这无菌意识也太差了吧，腹腔镜做硬膜外麻醉冒这风险干嘛，实在是不敢学习。

作者: eming0092 时间: 2014-3-26 21:26
20年前我们都是硬膜外做TVLC，技术上没问题。

作者: 范國棟 时间: 2014-3-26 22:23
在台湾，我也曾利用腰麻（epidural or spinal）合併镜脉镇静麻醉，配合腹腔镜进行简单的子宫部份切除，或是经阴道子宫全切除。
不过，外科医师才是重要的关键，厉害的角色！灌气腹压大概不到１０就能搞定胆切除，若是资浅外科医师来操作，那风险就高多了。

作者: xingzhe 时间: 2014-3-26 23:14
本帖最后由 xingzhe 于 2014-3-26 23:16 编辑

硬膜外技术上是可以做的，但还是可能影响呼吸，腹腔镜气腹后肌松本来要求就不高，穿刺没铺单，患者好像没扣面罩把，面罩和鼻导管是两个概念，只能说为了患者省钱我们去冒险，电饭煲都普及了，还用什么锅来蒸米饭哪，没必要。现在麻醉的趋势是再小点麻醉也要全麻（当然是广义的全麻）让患者没有什么手术记忆

作者: 望江亭 时间: 2014-3-27 01:01
回复 3# zhujiang23

同意你的观念，这样的视频还上传，简直误人子弟，给我们初学者一个不好的。。。。

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-27 01:04
视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺操作，我不认为铺巾是无菌的必需，无铺巾有利于感觉椎间隙的解剖关系（对学生而言，非标准答案）；不用生理盐水做压缩试验，以免和脑脊液混淆，1~2毫升的气泡是安全的。
2. 围术期重视与病人的良好沟通，不勉强病人行硬外麻醉，尊重病人的选择。
3. 局麻药用量约15毫升，分三次硬外注入。
4. 平面胸3~胸4为合适，术毕均送恢复室，平面退至胸5以下方回病房。（平面指痛觉消失）
5. 根据病人需要，镇静以浅睡眠为主；氟哌利多有镇静及止吐作用，2毫克够了；瑞芬太尼镇痛镇静效果好，剂量低于0.15微克/公斤/分钟；术毕回访，患者无不愉快记忆。
6. 查了约20例动脉血气，氧分压正常或较高，术毕前10分钟二氧化碳为50~60毫米汞柱，术毕10分钟内恢复正常。允许的高二氧化碳血症在机械通气中是安全的（高颅内压、脑损伤患者除外），镇静、自主呼吸的病人亦然。
7. 有不少关于防止恶心、呕吐的文献，效果均未超出本人硬外麻醉的实践。
8. 目前，全麻是腹腔镜胆囊切除术的主流，硬外麻醉虽极少应用，国内外仍有硬外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的文献；硬外麻醉有少量的失败率，这不能避免。
9. 麻醉安全与麻醉技术的掌握、病人及手术的需要直接相关。
10. 呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，行全麻气管插管可引起拔管困难，ICU滞留时间长，使呼吸衰竭加重，危及生命。
11. 手术时间小于1小时为宜，大于2小时不建议用硬外麻醉。
2014-03-27 叶庆明

作者: panda5976 时间: 2014-3-27 02:45
这种方法早已用过！其实是一种自找麻烦的麻醉。尤其是在全麻使用非常普遍的现在。

作者: zxq181225 时间: 2014-3-27 07:25
做腹腔镜手术用全麻是主流，叶主任的硬膜外麻醉用于LC手术在值得学习，开辟从另一条途径解决问题。

作者: mu1028long 时间: 2014-3-27 10:41
回复 1# 论坛助手

不知道可不可以去参观学习

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-27 13:13
欢迎同行来我科参观、交流。

作者: XIONGZHI 时间: 2014-3-27 14:19
叶主任分析不错，但是与目前国内的主流麻醉有不同的观点，面对现在医患关系紧张，我们还是选择了全麻，以前我们也有过硬膜外腹腔镜手术的，但是少。现在的专家共识与叶主任的观点有些不一样：
1、硬膜外麻醉时不建议使用注气实验判断负压。
2、对于不熟练硬膜外操作的新手一定要铺巾。
3、硬膜外麻醉行腹腔镜手术呼吸心跳停止的病例较多。
4、叶主任选择硬膜外麻醉，可能还跟手术医师的技术水平有关，我们刚刚开展，就更不能行硬膜外麻醉做了。

作者: 302532757 时间: 2014-3-27 16:07
殊路同归，这个方法可以。

作者: 现代丛林 时间: 2014-3-27 20:38
是呀，你们那腔镜技术好。我这里腔镜都冲洗了还要求肌松良好无自足呼吸呢！更别说分离了。

作者: wangqingan 时间: 2014-3-27 20:39
我们医院硬膜外麻醉下做LC有2000多例，但最近一年来都做全麻了。相对而言，全麻优点多：病人舒适，无肩部不适；循环稳定；呼吸可控：无穿破硬脊膜的困扰（遇两例硬脊膜穿破后头痛纠缠了一个月）；接台手术周转快。

作者: yingshw 时间: 2014-3-27 22:05
不会吧，多年以前淘汰的方法又搬出来用，无语

作者: 藏木 时间: 2014-3-27 23:43
腹腔充气后腹部膨胀不适。
气压导致膈肌上移，肺顺应性下降，影响呼吸。
术中牵拉导致的呕吐，用止吐药效果并不太好。加上没控制气道，误吸可能
硬外阻滞，副交感神经兴奋，加重胆心反射。
以上都不好管理，这种对新手来说都是很大的挑战。
想知道您是怎么管理的

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-28 13:22
1. 该方法不适合新手单独操作。
2. 有瑞芬太尼辅助，绝大部分麻醉效果好。
3. 病人禁食，氟哌利多止吐作用强，术中无恶心、呕吐。
4. 需及时纠正循环、呼吸的异常。有心率下降病例，但无明显胆心反射。

作者: jxdyzcp 时间: 2014-3-28 20:16
百花齐放，百家争鸣。不同的病人，不同的选择。麻醉没有绝对的正确与否？主流归主流。硬膜外做腔镜手术例数不少。可见至少是安全的方法。

作者: 昆塔 时间: 2014-3-28 21:12
各有各擅长的，这麻醉上的对现在大多数人肯定很累，叶主任辛苦了，你们的硬膜外技术的确很厉害，佩服

作者: tiepeng000 时间: 2014-3-28 21:43
其实硬膜外做LC也不是说不可以，风险高于全麻，还要看术者的水平，硬膜外复合全麻优势到是明显，硬膜外加强化自找麻烦本人不看好也不苟同！

作者: zhujiang23 时间: 2014-3-28 22:43
本帖最后由 zhujiang23 于 2014-3-28 22:57 编辑

回复 11# 叶庆明

首先向叶教授问好，祝老前辈身体健康，工作顺利！
当然不是单纯问候。首先，叶教授说可以不铺单晚辈不能听您的！晚辈敢做脊柱畸形的硬外，敢做血小板低于50的老年硬外，但是不敢不铺单。您说便于观察脊柱情况我也不认为铺单会对观察脊柱情况有多大影响。再就是脊麻始终是损伤性操作，脊麻后穿刺点疼痛的患者不在少数。说句不敬的话，您的操作动作有点粗野，从进针起就左右摆直到穿刺到位，是属于"摸石头过河"的穿刺方法，好像外科分离组织的手法，损伤大。看过高手，心中有数，进针直，不摆，一针到位。说实话您的视频我只看一半就没看了。
再就是硬外有一定的失败率不可避免，那失败了您是改全麻吗？有意义？为省钱？
最后是氟哌利多，他已经被老外列入黑盒子药物。我们还在用，但年轻一代越来越少用了。有些医院已经找不到了。不觉的它会像氯.胺.酮那样让人不舍！
只是就事论事，年轻不懂事，请原谅包涵！晚辈对脊麻很喜欢，希望有机会去深圳看您，当面请教学习，希望叶教授不要讨厌晚辈。

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-28 23:06
1. 感谢各位同行参与讨论。
2. 我施行硬膜外麻醉+瑞芬太尼强化的方法，始于全麻复合硬膜外麻醉的临床实践，逐渐感到单纯硬外麻的可行性。
3. 硬膜外麻醉+瑞芬太尼强化的方法，以硬膜外麻醉为主；硬膜外麻醉欠佳，随时作全麻准备，不盲目硬外给药或增加瑞芬太尼剂量。
4. 仍需从实际考虑，不是每一个病人都用硬膜外麻醉。
5. 当然，与外科医师的沟通，获得共识也重要。

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-28 23:16
1. 氟哌利多的临床应用与剂量相关，美国黑盒子的做法亦有很大争议，起码在我国没有把氟哌利多完全否定。
2. 我是主任医师，不是教授，汗颜。

作者: 无所畏惧 时间: 2014-3-29 20:50
在有全麻禁忌的情况下可以的，但是硬外的情况下还是不建议腹腔镜的病人太痛苦，建议可以开刀做，硬腰联合好点松弛度会好点

作者: hahahapc 时间: 2014-3-29 22:45
麻醉是不是没有发展的前途啦？一直有些老前辈把硬膜外搬出来，说来说去，好像90%的手术都可以用硬膜外，从头打到脚，颈椎也搞个硬膜外置管，就像大家吃大米都能吃饱，为什么还搞那么多种美食呢？以你的观点只要大家吃饱就行啦，硬膜外搞LC，肯定可以，有面包何必肯窝窝头呢

作者: 阿褚 时间: 2014-3-30 00:10
几年前，我院因麻醉机不够用的问题，大部分手术都是用椎管内麻醉，比如胃癌根治，几乎所有的妇科腔镜手术，腔镜胃穿孔修补，腔镜胆囊切除，乳腺癌手术，甚至甲亢的甲状腺手术，骨科手术，小至几个月的小孩，都做椎管内麻醉，现在好不容易麻醉机终于够用了，全麻为主，基层三甲医院伤不起啊

作者: 零度开水 时间: 2014-3-30 08:54

视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺 ...
叶庆明发表于 2014-3-27 01:04

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就问您一个问题，你的亲人或你自己做这种手术，你会选择这样的麻醉么？

作者: 越后之龙 时间: 2014-3-30 17:03
回复 28# 叶庆明

首先向叶主任问好，祝主任身体健康，工作顺利！
问候归问候，探讨归探讨。首先，叶主任说此项先进技术可以应用于呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，全麻行全麻气管插管可引起拔管困难，ICU滞留时间长，使呼吸衰竭加重，危及生命。学生我不能听您的！学系讲课长大人说过：遇到呼吸功能不全，呼吸衰竭的患者，如果不行了，不行了，也要去ICU不行了，千万不能手术台不行了。但是学生我不敢这样硬膜外麻醉，因为硬膜外可能会影响呼吸循环，真要不行了到法庭上咱们科室集体不行了。您说根据病人需要，镇静以浅睡眠为主；氟哌利多有镇静及止吐作用，2毫克够了；瑞芬太尼镇痛镇静效果好，剂量低于0.15微克/公斤/分钟；请问：您也太强悍了！这不是相当于全麻么？您就这样使用瑞芬太尼么？您怎么敢呢？如果进入法庭学生绝对不敢向法官陈述...术毕回访，患者无不愉快记忆。但愿她绝对不懂麻醉学。说实话您的视频我只看一半就没看了。
再就是硬外有一定的失败率不可避免，那失败了您是改全麻吗？有意义？为做实验？
弟子初来咋到，啥都不懂，唯一明白一条：此项先进技术绝对不可以应用于呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，叶主任，弟子愚笨，求您一件事，您以后不要这样麻醉了，好么？

作者: 朱晓军 时间: 2014-3-30 19:15
这种方法是基本被淘汰的老方法。之所以说是基本被淘汰的老方法，是因为安全性不高，适应这种方法的患者较少。不能因为用了瑞芬，就是新的，新瓶装旧酒而已。前几年广东某医院搞得沸沸扬扬的硬膜外麻醉做胸科腔镜手术，现在还做吗？麻醉管理困难，最终会被淘汰。尤其是呼吸功能不全的患者，绝对不是其适应证。高位硬膜外麻醉本身影响通气，又应用了瑞芬，还有CO2气腹的影响，SPO2也许可以保证，PCO2呢？如果不用镇静药物，术中牵拉反应病人有痛苦记忆；如果用镇静药，则是雪上加霜。

作者: 零度开水 时间: 2014-3-30 20:13
回复 34# piaolingke

上海某些医院还在搞硬膜外胸腔镜，前几天我们还做了一例，是为了所谓的科研拿病人在冒险。
大家做过几年麻醉的都知道怎么做最安全，那些所谓的科研拿去进职称，写论文可能没人说你什么，生存需要，大家听过算数。
“野路子”拿出来会不会教坏小朋友？
我想说我们这局麻也做过胆囊、胃癌，他老人家不必炫耀，活杀人的事情我做过---以科研的名义。
有些技术或理念或许曾经很被认可，但时代再发展，总有更好、更安全的办法，那些想让历史倒退的人终将被历史遗弃。

作者: 叶庆明 时间: 2014-3-30 20:20
1. 全麻的好处明显,故已占主要比例。神经阻滞有些失败率，失败率与操作技术有关，假如因此“淘汰”神经阻滞，如中下胸段硬膜外、颈丛阻滞，则非明智。
2. 硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，有其适应征，对麻醉医师而言，估计“吃力不讨好”，但仍有保留该方法之需要。
3. 镇静过深就是全麻，故我术中与病人会话沟通，以保证镇静、麻醉恰当。
4. 呼吸衰竭有轻重，过重则失去手术指征。以下附一例呼吸功能严重受损的病例。
Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Nov;51(10):1394-6.
Thoracic epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy in an elderly patient with severely impaired pulmonary function tests.
Kim YI1, Lee JS, Jin HC, Chae WS, Kim SH.
Author information 1Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Soonchunhyang, Bucheon Hospital, Gyeonggi-Do, Korea.
Abstract
Regional anesthesia for laparoscopic cholecystectomy has been reported in patients with severe respiratory disease and is a safe alternative to general anesthesia. Hemodynamic instability can occur on initiating pneumoperitoneum and the respiratory acidosis can last into the post-operative period without careful monitoring and management. This case report describes such an episode in an elderly patient with severely impaired respiratory function who was given thoracic epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy.

作者: meiwuliliang 时间: 2014-3-31 09:13
转自丁香园——http://www.dxy.cn/bbs/topic/9840691
“二氧化碳人工气腹，全麻可以良好地控制血气，要知道高碳酸血症对冠心病，肺动脉高压等是很危险的，血二氧化碳增高在清醒病人是很难受的。”

作者: 呆子 时间: 2014-3-31 10:12
还是那句老话，最熟悉顺手的方法就有可能是相对安全的方法，不过这年代医疗官司难打，考虑要慎重，个人10多年前都是硬膜外，不少人还是认可的，反复学习与斟酌加之而今条件好了，手术医生参差不齐，还是要求大家全麻为好！

作者: 呆子 时间: 2014-3-31 10:17
有些东西可以借鉴，权衡利弊，多掌握一种方法并非坏事，在条件相对差的医院此方法任然可行，管理严密为好！

作者: 姜荣强 时间: 2014-3-31 20:52
安全第一，我们也是全麻。术中好管理！

作者: 张文刚 时间: 2014-4-1 17:08
我们医院也是用持续硬膜外麻醉+基础麻醉做腹腔镜下胆囊切除术，只是我们基础麻醉用的是咪达唑仑+芬太尼，效果还可以，90%能做下来。

作者: lukou_0 时间: 2014-4-1 20:53

视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺 ...
叶庆明发表于 2014-3-27 01:04

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说实话有些观点不敢苟同

作者: 主任医师 时间: 2014-4-1 21:19
萝卜青菜各有所爱，最熟悉的、最拿手的、最适合的才是最安全的，医学的发展，现在3甲医院90%以上的手术是全麻了，不过在县一级的医院椎管内麻醉还是很普遍的

作者: zhanghaibomhxy 时间: 2014-4-1 21:35
为什么不铺巾，消毒范围够大就可以不铺了吗，那手术是不是也可以不铺了，这是规范问题，
再有患者肩上的是什么啊，衣服吗，为什么还穿着衣服，还要等到什么时候再脱，

作者: 李东方9155 时间: 2014-4-1 22:13
叶老师的方法也很好，对于不同患者可以选择不同的麻醉方法，总之，麻醉方法对我们来说，可以使我们在工作中能够得心应手，关键还是术中管理。学习了，

作者: songhailong 时间: 2014-4-2 23:23
自己躺下试试这样做，就知道其中的味道了！

作者: yongxin366 时间: 2014-4-3 10:32
:lol这个硬膜外麻醉用于腹腔镜切除胆囊的手术，几年前试工的时候做过，但是那个时候我用的是两点法。只能说相对来说病人还是相对不舒服的。这个多数时候要联合一下静脉用药才行。而且对于气腹来说，压力相对也比全麻下要小点。对于楼主说的适用于呼吸功能不全的，这点我不太认同，原因：1，气腹后，膈肌上抬。2，比较容易发生返流误吸情况。3，麻醉平面要求相对较高，呼吸影响问题。术中胆心反射可能性也大点吧？至于存在的合理性：1价格相对低，对于经济困难的患者可以考虑。2于麻醉医师本身熟练程度考虑出发

作者: 麻醉师小龙 时间: 2014-4-3 17:15
我觉得很安全啊，相比全麻的苏醒慢，意识恢复的差，这个方法我觉得很好。与此同时，又给患者减轻了很多的经济负担，何乐而不为？

作者: hlmokk 时间: 2014-4-3 23:11
回复 31# 阿褚

三甲医院还有基层的？？？？？？

作者: 67806583 时间: 2014-4-4 21:38
全麻联合硬膜外可行！

作者: baggio82923 时间: 2014-4-4 22:04
腹腔镜用硬膜外？还不如直接不要做腹腔镜，用开腹手术吧！
顺便吐槽：这种硬膜外的操作，还是不要拿出来秀了,基本的无菌观念都没有。

作者: wfyh711 时间: 2014-4-5 22:34
多年前的老方法，现已经弃之不用，术中管理也稍显麻烦，不用也罢

作者: cypf 时间: 2014-4-6 12:28
吹毛求疵，无稽之谈！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-6 16:00
有几个问题需要去思考：
1.病人的舒适度问题，如病人清醒，肯定难以耐受，我们现在的麻醉已经不仅仅为了能够满足手术无痛了，如何能够提高术中安全性、保证患者舒适及减少病人术后并发症这些更加需要我们多多思考，考虑再远一些，可能会涉及到病人远期生存率问题。
2.循环稳定的问题，高位广泛硬膜外麻醉阻滞对交感的抑制势必会影响循环的稳定，术中如追加过多的静脉麻醉药物，往往需用升压药维持血压，这些风险是额外增加的。
3.胆心反射一旦发生在循环油波动的时候极易出现心律失常甚至心脏骤停。
4.出血的问题，谁也不敢保证腹腔镜不出血、不需要紧急开腹手术。
简单发表点个人看法，不足之处以后补充。

作者: 叶庆明 时间: 2014-4-6 17:09
1. 我做的病例，患者感觉术中可接受，无体动，无明显不适，术后无痛苦回忆。
2. 术中常规备血管活性药，处理血压、心率下降。胆心反射为渐进过程，应暂停手术操作。我还未见过难处理的血压、心率下降。
3. 胆心反射、出血均与手术操作有关，出血有多有少，出血数百毫升以内，对麻醉管理不构成困难。若有“粗鲁”的外科医生，那就选择全麻插管吧。

作者: 564608627 时间: 2014-4-6 19:39
患者保持浅睡眠，在气腹状态下是否要考虑胃内容物反流误吸的危险？

作者: 孙得义 时间: 2014-4-7 11:03
我觉得应该从安全的角度来考虑选择全麻安全，因为合并症太多。当然叶主任的水平和态度不用说，但是有些细节必须得规范些。

作者: icefreehsb 时间: 2014-4-7 14:49
首先应该肯定和鼓励叶庆明主任的学习精神。视频一传上来就受到这么多人的攻击。
1.这种方法一般用在老年人是可以的，老年人呼吸功能不全的比较多，还有老年人一般肌肉都比较松弛，痛觉也不是很敏感。
2.用硬膜外做LC要防止病人的胆心反射，本身硬膜外就容易引起病人心动过缓，再加上术中对胆囊的牵拉，很容易就引起心跳骤停。
3还有要加强呼吸管理，一个是气腹对呼吸的影响，还有一个就是高二氧化碳。

作者: joqiuma 时间: 2014-4-7 22:30
殊路同归，这个方法可以。
我做过几例，硬膜外局麻药选0.5)%左布比，静脉用丙泊酚泵入,面罩吸氧术后病人好得很，就是术中呼吸快时膈肌活动影响手术操作。那是手术医生水平问题。

作者: 薇薇 时间: 2014-4-9 20:23
一共才数十个病例，会不会少了点啊？

作者: iwshut 时间: 2014-4-10 23:18
硬膜外我们以前也是没铺巾，前两年我在科室建议一定要统一铺巾，强化无菌意识，主任同意了，大家都改了。LC没做过硬外，我们都是全麻。这里学习了

作者: 米俊安 时间: 2014-4-11 21:45
这个在我们科里估计行不通哦，首先主任就不会让你准备半天还可能失败，外科医生在旁边都等的不耐烦了。

作者: 牦牛 时间: 2014-4-13 00:39
我是一位基层的麻醉师！
医院刚刚开展腹腔镜时有外科医生多次建议我们跟州级医院专家学习！也搞硬膜外做腹腔镜胆囊切除术！他们这些人经常在外“走穴”，硬膜外麻醉可明显降低成本！问题一提出均被本人否决！不过下腹腹腔镜硬膜外麻醉应用过一些病例！本人的顾虑主要有以下几点：
1 .教科书推荐是全麻插管，控制呼吸！
2.腹腔镜手术腹腔注气，膈肌上抬，对肺通气，循环都有较大的影响，
3. 高位硬膜外麻醉麻痹了大部分的肋间肌，正常呼吸功能受损！
4.CO2腹膜不断吸收入血造成的人为高碳酸血症，刺激膈肌引起肩背部不适！CO2吸收过多，或经过破损的创面血管有气体栓塞的危险！
5。腹腔内手术为消除减轻迷走反射，必然使用阿片类药物，阿片药物的中枢呼吸抑制不容小视！
6.基层的手术医生水平普遍不高，所以要我用硬膜外麻醉完成本来几十分钟可以完成而我院却要两三个小时完成的上腹部腹腔镜实在令人费解！所以我坚决反对基层推行硬膜外腹腔镜麻醉！在当前的医疗环境下！我们麻醉师自保就很不错了！何必费力不讨好！自找麻烦！！！

作者: 深秋的黎明 时间: 2014-4-13 16:03
虽说可以有不同于主流的医疗方法，但我真的没发现其优点。呼吸功能不好的患者硬膜外安全？气腹后的酸碱失衡不用管理？长时间的气腹对非全麻的患者不是精神上的折磨？阿片类药物的应用术后比全麻恶心呕吐的少？我们是在规避麻醉风险吗？

作者: wuyufei1988 时间: 2014-4-14 10:48
个人的一点想法：
1.硬膜外下行胆囊腔镜切除在我国的基层医院很早就开展了。我市就有一家民营医好像开展了多年（那可不止十几例哦）。所以这不是什么新鲜事。
2.你讲”与全麻相比，术后恶心、呕吐的并发症更少“。但你为什么不讲一讲与全麻相比，他的并发症及风险又有那些呢。
3.”尤其适用于呼吸功能不全的患者“这句话我是不认可的。就是刚才上面提到的民营医院最终因为一例胆囊手术在硬膜外麻醉下，呼吸不能控制而出现令人遗憾事。从那以后该院就不再有硬膜外麻醉下行腔镜胆囊切除了。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-14 20:57
穿刺很熟练啊，但是就我个人认为，胆囊手术应选全麻。

作者: 阿褚 时间: 2014-4-14 22:45
回复 51# hlmokk

呵呵，也就是地级市三甲医院，床位一千三，但是感觉实力不强呢，呵呵

作者: 罗猷兵 时间: 2014-4-15 12:10
安全度提高，我是较喜欢这种麻醉方式。

作者: wxb3726 时间: 2014-4-15 13:41
怎么直完管就拔出来啦，虽然主人经验丰富，确实不适合教学，怎么不回抽。

作者: wxb3726 时间: 2014-4-15 13:45
怎么直完管就拔出来啦，虽然主人经验丰富，确实不适合教学，怎么不回抽。

作者: 朱晓红 时间: 2014-4-19 11:57
不敢苟同，这是一种劳心费力的麻醉方式

作者: 杨医 时间: 2014-4-23 09:33
我们医院腹腔镜90%以上都是硬膜外，不不光是胆囊还有妇科的附件和子宫肌瘤，硬膜外没那么可怕，可怕是我们习惯了全麻，无论是全麻还是硬膜外，没有谁优谁次，关键是你掌握的是否熟练，管理是否到位

作者: 涓细流觞 时间: 2014-5-4 01:06
我们的腹腔镜手术基本都是妇科手术，以前一直是用硬外麻醉的，麻醉效果不错，气腹后病人往往或多或少有点难受，但在基层医院很多病人因为住院费用问题更愿意接受硬外麻醉。随着大部分人都有医保后，病人全麻做腔镜的也多了。不过LC我们都是全麻的。

作者: 阿伟666 时间: 2024-9-12 13:03

叶庆明发表于 2014-3-27 01:04
视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿 ...

我问下是局麻是吗人意识清楚手术时间大概多久

作者: 阿伟666 时间: 2024-10-6 19:43

叶庆明发表于 2014-3-27 13:13
欢迎同行来我科参观、交流。

现在还有这种手术吗

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)