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标题: 椎管内阻滞中引起心跳骤停的危险因素？ [打印本页]

作者: ghl0500 时间: 2014-4-12 22:44
标题: 椎管内阻滞中引起心跳骤停的危险因素？
椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）

引起心跳骤停的危险因素
   1）脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞；
   2）进行性心动过缓；
   3）老年人；
   4）髋关节手术。

第55章  脊柱、四肢手术的麻醉
第5节  几种主要骨科手术的麻醉
一、全髋置换术
   全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。
   大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病，术中输液量和速度不易掌握，加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素，易产生低氧血症和肺水肿。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。
   大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。

第6节手术中的特殊处理
一、失血及处理
   复杂的矫形手术会引起大量失血。骨组织血运丰富，手术时骨断面和骨髓腔的渗血不易控制。全髋置换术失血量为500~3000ml，骨盆切除术、脊柱手术和同种异体骨移植术失血量有时可达7000~8000ml，甚至10,000 ml。影响出血的因素包括手术部位、手术时间、操作技巧、病人的凝血功能及麻醉管理质量。脊柱手术时，如腹部受压，也会导致出血量增多。为最大限度地减少失血，减少异体血输入量，可采用多种措施（表55-3）。
         表55-3 减少失血和异体血输入量的措施
术前自体血储备
麻醉技术
术前红细胞生成素的应用
      保持正常体温
急性等容性血液稀释
      适当血浆代用品
术中或术后红细胞回收
      高浓度氧吸入
抗纤溶药的应用
      控制性降压
降低需要输血的Hct阈值
外科技术的改进
人工载氧溶液

   术前自体血储备可以避免丢失20% ~73%的自体血成分，一般可储备2~4单位，但必须选择好患者，收集过程中注意监测以保安全。红细胞生成素（EPO）可加快红细胞系祖代分裂和分化，并阻止红细胞凋亡，常和术前自体血收集联合应用，可增加收集血量，减少异体输血量。其用法是首次静脉300μ/kg或皮下500μ/kg ，然后每隔一天皮下500μ/kg，术后Hct低于24%时可再用。使用EPO时，应注意补铁和血液粘滞度的变化。术中进行急性血液稀释可减少异体输血量，但有人也对其节约用血的效能提出了质疑。术中红细胞回收费用高，且有一定的危险性，一般只用于脊柱大手术。应尽量避免低温和过多使用血浆代用品以免降低凝血功能，增加出血量。中度控制性降压（收缩压低于基础值20mmHg或平均动脉压降至65mmHg），可减少输血量50%。对不愿输血的病人或无血源的情况下，考虑使用人工载氧溶液，但其半衰期较短。另外，也可降低需要输血的Hct阈值（可低至25%左右），以减少异体输血量。临床上常结合使用两种或多种方法，以取得更好的效果。失血超过2000ml者，可使用抗纤溶药物和术后回收红细胞，但出血量少的手术不宜使用。
二、骨粘合剂相关问题
   有报道填充骨粘合剂和嵌入股骨假体后可立即出现显著的低血压，导致心搏骤停甚至死亡，而不用骨粘合剂时不出现这种情况。目前对此有两种解释：①甲基丙稀酸酯（骨粘合剂）引起的直接血管扩张和/或心肌抑制；②空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。为减少这一并发症的发生，可采取以下措施：①待骨水泥反应到成团阶段才填充；②在所填充区的邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式填入；③填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除；④局部冰水降温；⑤止血带应逐渐放松。有些高危病人易发生和骨粘合剂有关的低血压和心搏骤停（表55-4）。

表55-4  在关节置换术中易发生低血压和心跳骤停的高危病人
用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术
恶性肿瘤转移
转子间骨折后硬件取出
股骨的螺旋骨折
用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术
在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体
在股骨假体下发生骨折
用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术
   通过比较发现高危病人经受了大幅度的扩髓，骨髓破坏严重，在填充骨粘合剂后嵌入股骨假体时，大量骨髓进入循环，通过经食道超声心动图可观察到这一现象。大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏；小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压，但不会引起心脏停搏。栓子可经过肺循环或未闭的卵圆孔进入体循环引起心梗或中风，这可能与术后患者的意识障碍和认知功能下降有关。低血压常在嵌入股骨假体的同时或术后发生，因此当填充骨粘合剂时须密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点：①填充骨粘合剂前需维持收缩压在90mmHg以上，必要时用升压药；②避免低血容量；③严密观察病人；④吸入纯氧；⑤为预防血压突然下降，可静脉缓慢滴注多巴胺，维持血压平稳，出现心动过缓时，分次静注阿托品。
   一旦发现低血压，静脉注射肾上腺素（4~50μg）是一个非常有效的方法，（为什么不用麻黄素呢？）用药剂量应根据低血压的程度而定。在高危人群中，填充骨粘合剂后，只要发现动脉压下降，就应通过肺动脉导管或深静脉注入肾上腺素10~20μg。一旦出现心跳停止，则需要更大剂量的肾上腺素进行复苏。
植入骨粘合剂和假体后当即至术后5天内都可能发生持续的低氧血症。应首先查明是否存在一些特殊原因如肺不张、肺通气不足或液体过量。然而在没有特殊原因的情况下低氧血症也会持续许多天，这可能与骨粘合剂栓子或脂肪栓塞有关。低氧血症处理应包括以下几点：①鼻导管吸氧；②指末氧监测；③术后用阿片类药物镇痛要谨慎，避免通气不足和气道梗阻；④补充适当的液体；⑤利尿。持续低氧和液体过多会逐渐增加肺动脉压力，导致肺水肿和右心衰。术后低氧血症在打鼾的病人中更为常见。

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