PACU中紧急事件的处理 - 新青年麻醉论坛

在ASA 2008上,美国克利夫兰医学中心的阿高利奥斯(Argalious)教授就麻醉后恢复室(PACU)中突发事件的处理进行了专题讲座,摘要报告其要点如下。

有研究显示,PACU患者并发症发生率为23.7%。并发症中最常见的是呕吐(9.8%),其他有低氧血症(3.2%)、低血压(2.7%)、高血压(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水肿(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并发症中需要呼吸道支持者占6.9%,其中经鼻支持者占47%,经喉支持者占24%,需气管内插管长时间支持者占0.02%。

1.气道梗阻与低氧血症

   术后气道梗阻中最常见的是咽部梗阻(如舌下坠),简单的处理是托下颌,必要时应插入口咽或鼻咽通气道。患者送回PACU后都应吸氧,因为即使残留低浓度吸入麻醉药也会抑制低氧驱动力。对长时间气道梗阻或喉痉挛,应当用面罩正压通气,给纯氧,必要时才给予琥珀胆碱20~40 mg。

   迅速诊断和干预气道梗阻可减少负压性肺水肿,防止低氧血症。负压性肺水肿是由于克服气道阻塞而用力吸气,使肺泡内低于大气压,从而损伤肺泡毛细血管膜产生毛细血管渗漏,它常导致呼吸衰竭,需机械通气和呼气末正压通气(PEEP)。

   术后低氧血症最常见的原因是右向左分流增加(如肺不张),其他还有误吸和肺水肿。给患者机械通气过度导致吸入压过高,会发生气胸并损害血流动力学,可造成复苏失败。

3.颈部和颈椎手术后的气道问题

   颈部手术后发生呼吸功能不全,首先应想到血肿增大压迫可能,应立即通知手术医师进手术室引流。有的患者尽管引流了血肿,但气道水肿持续存在,这时如果气管插管失败,又不能通过面罩或喉罩(LMA)通气,应紧急行环甲膜造口或气管造口术。在多数情况下,气道解剖变形和气道受侵占会迅速导致气道梗阻。

   颈椎手术患者插管困难率高,前颈椎手术最易发生气道并发症,其急性气道梗阻占1.2%,还可发生长期声带功能不全。颈椎手术后发生气道梗阻的危险因素包括:高龄,肥胖(>100 kg),有3个以上颈椎暴露或涉及C2、C3、C4的椎体手术,失血量>300 ml,需输用红细胞4个单位以上者,手术时间>10 h,前后颈椎的联合手术及术前有严重神经损伤者。气道并发症也可发生在俯卧位下手术,或原有巨舌症和喉水肿者。

   这类患者在拔管之前应小心评估,并要做好再次插管的准备。用硬项圈外固定者使气道处理发生困难,二次插管时应拆掉项圈同时用手固定颈部,用手固定可减少颈椎不稳定患者颈椎移位。有硬项圈者可应用插管喉罩,气道过渡导管(AEC)可为二次插管提供暂时管道和氧合。最近对前颈椎手术后患者常规用纤支镜评估气道水肿情况,以减少气道并发症。患者只有在吞咽和咽部水肿消退后才能拔管。外科医师、麻醉和呼吸治疗师之间的密切沟通,有助于减少急性气道并发症。

4.术后急性高血压

   术后急性高血压(APH)仍然是术后的重要问题,发生率4%~35%。APH的定义是收缩压(SBP)超过20%以上,舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)大于基础值。APH在术后早期可并发严重的神经系统并发症(出血性卒中、脑缺血、脑病等)、心血管系统并发症(心肌缺血、心律失常、充血性心衰、肺水肿等)、肾脏并发症(急性肾损伤、急性肾小管坏死等)及手术并发症(出血、血管吻合失败)等。APH最常发生在颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、主动脉手术、颈部根治手术和颅内神经外科手术,它除增加终末器官操作损伤外,术后闭合腔出血还会危及患者生命。

   预防术野并发症,掌握其基础血压进行血压的靶控治疗,可防止降压过度的不良后果,因为重要的动脉床(脑、冠脉、肾)的压力/血流的自身调节,禁忌快速和过度降压,但SBP和MAP的靶控水平仍有争议。最近认为脉压性高血压(PPH)对术后转归不利,因此更强调降低SBP。

   处理APH的要点是:

   1. 在择期手术前要明确高血压的诊断并恰当处理;

   2. 手术当日不停用口服降压药;

   3. 明确术前的基础血压作为术后处理的参考;

   4. 排除APH的其他因素,如疼痛、焦虑、低温、高碳酸血症、膀胱胀痛、苏醒期留置气管插管、停用抗高血压药物、颅内压升高及高血容量等;

   5. 先用短效静脉抗高血压药治疗APH,如艾司洛尔、硝苯地平;

   6. 避免血压突然下降 >20%;

   7. 术后尽早恢复口服降压药,减少高血压反跳。

5.术后低血压与休克

PACU低血压常见的征象是低血容量:如液体量不足、椎管内麻醉或术中出血,其他原因有急性肺水肿或心梗引起的必源性休克、张力性气胸、感染性休克或过敏反应等。

   休克患者的快速诊断和早期治疗可改善转归。休克早期要拍胸片、ECG、血清化学和血气分析。可用CVP和肺动脉压鉴别休克的机制。中心静脉氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血饱和度(SvO2)有利诊断和监测休克患者的治疗效果。对血流动力学不稳的患者,动脉压的变异可提供容量的重要信息,预测输液的反应效果。

   计算动脉波形收缩部分下的面积可连续监测每搏量和心排血量,该面积以主动脉阻抗可计算出左室每搏量(LVSV)。连续测定收缩压的呼吸变异,脉压、脉压变化和SV可追踪前负荷和输液反应。经食管超声心动图(TEE)也能成功调控液体治疗,改善高危手术患者的转归。TEE在诊断PACU中不同病因的休克很有价值,左室舒张末面积(LVEDA)可评估围术期前负荷。