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标题: 高血压患者的麻醉 [打印本页]

作者: yangaiming 时间: 2014-4-25 23:48
标题: 高血压患者的麻醉
今天遇到一例患者，62岁，腰椎后路减压融合内固定术，患者否认高血压，生化检查和影像学检查未见明显异常，无其他疾病。入室有创血压244/112,考虑白大褂高血压，给予咪达唑仑3mg iv.患者入睡，此时血压200/98.外科一再要求手术，术中还要求控制性降压（主刀要求收缩压低于90），我们控制收缩压大于140。手术持续4小时，患者术后复苏顺利，安全返回病房。请问各位，血压如此之高，麻醉存在哪些不足？

作者: liqing 时间: 2014-4-26 15:26
"考虑白大褂高血压"?患者否认高血压?血压值已非常接近高血压危象。个人觉得，如果非急症手术，可暂停手术经系统内科调整患者基本生命体征，避免增加术中心脑血管并发症的危险。一旦有心脑并发症，麻醉医师很难摆脱责任。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-26 15:47
本帖最后由魏铁钢于 2014-4-27 00:13 编辑

浅谈几句：
1.“患者否认高血压”，这句话不应该是一名麻醉医师应该说的话。是否有高血压是客观指标，过去的高血压病史固然对手术麻醉非常关键，但不足之处就在于可靠性往往太差。如术前对血压未干预或处理不够理想，原发性高血压多数表现在术晨血压升高，少数会在入手术室后表现血压升高。这一点需要术晨了解血压情况，做出理性判断。
2.目前，共识为：血压合理波动范围为基础血压20%以内，此病例应果断停手术。入室血压过高并非手术禁忌症，当进行充分镇静之后如血压未达到理想值，说明此病例已经出现了高血压靶器官损害。对于高血压而言，血压波动的范围为收缩压110~150、舒张压70~100。由于个体差异及高血压病史不同，每个人的基础血压可有不同，即使存在术晨交感兴奋诱发儿茶酚胺释放等因素，但经充分镇静之后，每个人的血压波动也不能超过个人的基础血压20%。
3.轻微高血压患者可用降压类药物控制血压行则期手术，一旦高血压达到2期、3期有必要进行术前系统调整血压，主要目的是改善微循环、改变体内儿茶酚胺受体数量、扩充血容量，经过系统调整血压可大大增加机体对血压波动的耐受，降低血压波动诱发的风险。

作者: yangaiming 时间: 2014-4-26 22:24
回复 3# 魏铁钢 楼上前辈分析的很有道理，学习了！在决定是否麻醉之前，我也很想停手术，建议内科规范化治疗血压控制在合理范围之内，再行手术。但是我一个麻醉科的小辈右怎么好强行停外科主任的手术！麻醉科向来都是不被理解不被尊重的。这台麻醉整个过程做的我提心吊胆，术中出血达800，手术时间又长达4,5个小时，高风险，搞压力啊！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-4-27 00:15
做麻醉要学会保护自己，只有你存在了，你才能有机会再给别人治病，再谈什么治病就人、白衣天使之类的！

作者: yangaiming 时间: 2014-4-27 10:40
回复 5# 魏铁钢 确实如此！有些原则问题，该怎样就怎样，不能跨越禁忌！

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2014-4-28 14:34
麻醉被不被理解和尊重，在于麻醉医生；没事皆大欢喜，有事自己扛着；只要你理由充分可以拒绝麻醉，要求会诊，你的懦弱，迟早会害了你自己，也害了未来人，我曾今也遇到类似情况，我极力要求会诊，还被外科主任骂了一顿，后来主任会诊选择手术，还好病人被抢救过来了。否则牛B外科主任连手术台都下不了。

作者: 迟来的爱100 时间: 2014-4-29 18:12
我不明白的是你一个小麻醉是不好推掉主任的手术但关键是你不是也有主任么？没有汇报么？如果你要是主任或者负责的话你就必须硬起来。不然以后都不好干呐！！！！

作者: yangaiming 时间: 2014-4-29 23:24
回复 8# 迟来的爱100

请示过上级医生，主任也来看了下，他们提出控制性降压不能降的太低，手术照常进行

作者: 喀纳斯土著 时间: 2014-4-30 10:01
出事儿了外科医生一句我们的手术很简单，我们的手术没问题，剩下的就不管了。这种情况我遇见过两回！随便说一下，当时的外科医生是院长！

作者: 麻醉春哥 时间: 2014-4-30 22:28
这种手术是择期手术，又不是急诊救命的手术，应该坚决停掉，病人已是明显重度高血压，如果术中引发心脑血管意外，麻醉是脱不了关系的，记住，我们麻醉要按麻醉规范做，不能违背操作规范。要学会自我保护。

作者: 青鸟衔枝 时间: 2014-5-1 14:36
我们不能那我们的职业生涯冒险，该坚持的原则一定要坚持，绝不做人情麻醉，否则出了事，外科医生会将自己洗脱的干干净净！！！

作者: peng917 时间: 2014-5-1 15:05
有啥好考虑的，果断汇报主任以后停掉手术，控制血压以后择期手术。。。这是没出事，出事了外科医师能把责任推的干干净净。。。。

作者: yangaiming 时间: 2014-5-1 17:00
现在想想，还是会后怕啊！我们科主任都点头说做了，那就做，主任要是没点头，我可不敢嘛啊！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-1 17:29
闯关有时未必成功，没办法停掉时，需要做好充分的风险评估，严谨交待风险，都愿意那就没办法了，每每到放假之前会有一些着急做手术的，务必慎重，这不节前我就麻了一个甲状腺手术病例，肾上腺上有占位，但是经过术前讨论及详细相关检查，认为其无功能或低功能腺瘤，平素有高血压，详细做了麻醉计划，手术麻醉顺利，节前完美收官，很辛苦。

作者: 玻璃心丫丫 时间: 2014-5-2 06:47
患者术前应该有高血压的

作者: zhang472 时间: 2014-5-2 17:16
认真的术前访视，加强自我保护，一旦出事外科大夫，根本不会替你说话，只会埋怨你为什么不听手术，如果没事，他会说听他的没错的，血压不是出事的根源，不做手术可不行！个人愚见！！

作者: wdgp123 时间: 2014-5-2 17:43
想死就做，不想死就停掉，，谁同意谁来麻，呵呵！别抱侥幸心理。你们主任估计也是不管事的。最后责任还是你！

作者: yjshiwen 时间: 2014-5-2 20:00
没地位也不能成为去踩红线违原则的理由，虽说现在有大佬观点认为麻醉无禁忌，再高的血压也有人去做。但是科学的态度还是可以先控制相对合理可能更合适。如果这种病人出现脑血管、心脏意外，没有人会为你解释，虽说你是在“胁迫”下做的事。大部分外科人员也是相对会相配合，不会轻易的去做高风了险的手术。

作者: lu381849962 时间: 2014-5-2 21:03
这么高的血压。。。。术中血压应该很难控制吧，风险会大很多

作者: yangaiming 时间: 2014-5-2 22:26
这不，今天又违背常规做了一例麻醉：患者67岁，高血压多年，平时规律服用北京零号（其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。），结肠癌行右半结肠切除术。心电生化未见明显异常。入室血压有创血压147/93mmHg,术中血压波动在110-150/50-70之间，手术持续4小时，术后麻醉复苏平稳，术间拔除气管导管，送PACU。
这台手术昨天访视的时候就建议停用北京零号10天，改服其他降压药再行手术。但是今天还是送上来手术了，主任也点头说做，主任推完诱导药就走了........
各位前辈，以北京零号的利血平含量来看，是不是也应该严格停药10天再手术？

作者: yangaiming 时间: 2014-5-2 22:48
本人前几天发了一条关于高血压患者的麻醉案例，这不今天又麻了一例本不该麻的患者。患者67岁，高血压病史多年，平时规律服用北京零号（其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg）心电,生化,影像检查未见明显异常，右半结肠占位性病变，考虑Ca可能，行剖腹探查术。入室有创血压147/93mmHg,术中血压波动于110-150/40-70之间，手术持续4小时，麻醉复苏平稳，术间拔管，送PACU.
昨天访视该患者的时候就跟外科建议停用北京零号一周，改用其他降压药再行手术。但是今天他们还是把病人送手术室了，交班的时候跟主任提了这事儿，主任还是点头说做，主任推完诱导药物后就交给我了了。请问服用北京零号的患者术前停药时间是否与服用利血平的患者一致？违背麻醉常规的手术，做了心里还是忐忑的！

作者: 奋发的刘大大 时间: 2014-5-2 23:27
麻醉的地位可以影响到很多啊

作者: 涓细流觞 时间: 2014-5-2 23:40
腰椎后路减压融合内固定术术中出血就可能多，血压一高出血更厉害，刚好这个病人又不能把血压降太低，能感受到楼主手术期间是如何心惊胆颤。

作者: 天使微笑 时间: 2014-5-3 09:20
说得容易，请示了麻醉科主任，主任说做有几个敢不做的主治，我们是三级医师负责制，手术能停最好，关键是我们一个专业的人心不齐啊，只要主任，你，麻醉科里所有成员都一致同意不做才可能停啊，不信你停上几个试试，老的麻醉大夫会说你胆子太小，主任说你不听话，小大夫会看你的笑话！等你考核晋升时试试，外科主任没几个替你说话，当然出事了更得怨你了，所以和家属谈清楚了，要做，围术期心脑血管意外风险自负，把麻醉单写上科室请示麻醉主任，外科主任！所以最大的对手不是外科医生怎么怎么？病人怎么怎么？而是我们自己科里有没有统一的指南和团结的氛围，这是围术期安全质量的前提，人心齐！

作者: 西南小卒 时间: 2014-5-3 11:02
入室BP ≥180/110处理方案：①急症手术，进行麻醉手术，加强监护。②择期手术:若有高血压病史或家族史,停麻醉手术；若无高血压病史或家族史——考虑白大衣高血压——镇静处理，BP≥180/110 ,停麻醉手术;BP＜ 180/110，行麻醉手术。③限期手术，告知停或继续麻醉手术利弊，征求患者及家属意见，决定停或继续麻醉手术。

作者: YXH62997285 时间: 2014-5-3 21:42
回复 20# yjshiwen

是的血压这么高，还是不要冒这么大风险，绝对要暂停手术！

作者: yangaiming 时间: 2014-5-4 18:39
以后无论如何都不能再这样无原则了，该怎样就怎样，按流程按规范走，小心驶得万年船

作者: ghl0500 时间: 2014-5-4 19:36
其实有个问题是，外科的医生都是白痴吗，不知道风险吗？还是我们搞麻醉的风险意识太强了。。。
外科医生好像医学基础等于0的样子。。。如果是的话，应该是要他们加强基础学习才是正途

作者: 医人在线 时间: 2014-5-5 08:35
这种情况遇到过，患者术前不超160/100但上了手术室都在180/110以上，想要停的，镇静的也给过了，大夫说给点硝甘，我们那老主任也跟着说看能下来不，那不费话吗？像这样所有的择期都没标准了，同行们这种情况下怎么办

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-5 10:23
让外科大夫知晓风险，他们知晓了还坚持做，那我们就配合，我们麻醉在手术室内对付一个高血压是没问题的，想让患者死在手术室不是那么容易的，跟外科大夫讲好：出了手术室我可不负责。

作者: lgq3992 时间: 2014-5-5 11:09
保护自己，也是保护患者

作者: niuniu0452 时间: 2014-5-5 14:34
就这一病例有一个疑问，是否术前访视只问病史没量血压了啊？手术当日早晨病房是否量血压？一般不会接到手术间以后血压突升到200的。不管怎样应把血压调到相对稳定的状态再做手术，和家属好好沟通病人和家属是能理解的。

作者: yangaiming 时间: 2014-5-5 21:08
回复 35# niuniu0452

和家属谈？每次和家属交代风险，家属都说：xx主任说了，没什么风险的。我们对外科老都无语了

作者: hanranbaobao 时间: 2014-5-8 08:29
麻醉学科带头人关键！！！你的主任是熊蛋！入室血压高，确定术前血压不高的话，可以给力月西1-2mg，观察5-10min，降下来可做。

作者: hedengwei 时间: 2014-5-8 22:14
不能因为他是主任就破了我们的安全底线。

作者: 咪达唑仑zx 时间: 2014-5-11 22:10
高血压患者术前血压控制不理想，外科医师还坚持做手术需要麻醉，在我们这儿根本想都别想，很多东西麻醉科得坚持自己的原则，要不然中国麻醉行业在医学中的地位别想提高

作者: 岳麻师 时间: 2014-5-11 22:57
是啊，我们也常这样，血压高200，却没法拒绝领导的台

作者: zhcbyxy 时间: 2014-9-2 21:44
哈哈我们血压超过160/100 如果不是非做不可得手术通通停掉

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