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标题: 气道梗阻一例请教 [打印本页]

作者: 顺时针顺时针 时间: 2014-5-5 13:00
标题: 气道梗阻一例请教
本帖最后由顺时针顺时针于 2014-5-5 22:48 编辑

一早来到科室，同事告诉我们，昨天遇到两例气道开放困难的手术。
患者，女，子宫附件切除手术。实施蛛网膜下腔麻醉，术中清理腹腔时患者难受，给予氯.胺.酮50毫克静推，约十分钟后患者仍难受，给予芬太尼0.05毫克，咪达唑仑5毫克静推。出现呼吸抑制，氧饱和下降，予以面罩给氧，但患者牙关紧闭，氧气无法进入。给予丙泊酚100毫克静推，紧急气管插管，但是口腔无法张开，无法实施气管插管…………
患者男，COPD，肺性脑病，实施气管插管，静推芬太尼0.05毫克，丙泊酚100毫克。后患者牙关经闭，面罩给氧时氧气根本无法进去，亦无法实施气管插管，后只得实施气管切开术。。。。。
请各位老师赐教，为何静脉给药后会出现牙关紧闭状态？？？

作者: benhuli1978 时间: 2014-5-5 15:13
为什麽不用肌松剂后气管插管，而选择创伤最大的气管切开？

作者: benhuli1978 时间: 2014-5-5 15:52
至于你提的应用静脉药以后出现的牙关紧闭问题，我没有遇到过，但iv氯.胺.酮以后出现四肢肌肉强直、iv芬太尼后出现胸腹壁强直而无法通气的病例我倒是碰到过几例。我觉得出现牙关紧闭也是类似的情况，属于咬肌等头面部肌肉发生强直，和你iv氯.胺.酮及芬太尼有关，估计你可能没有稀释、推速过快；另外和你辅助药用得太频繁有关，尽管每种药都是常规用量，但你要注意你是在短时间内合并用药！遇到这种肌肉强直的情况一般处理方法：（1）可以iv苯二氮卓类药物，如：安定、咪唑安定等，它们具有肌松作用。我碰过的上述病例都在给予安定0.2mg/kg后缓解。（2）如果安定无效，那就考虑镇静后给予肌松药，面罩辅助通气或喉罩或气管插管等。（3）上述方法无效时，为快速解决气道梗阻，那就只能采取有创的方式了：气管切开或者环甲膜切开。你上面的第一例，患者是来做子宫附件切除术，术中发生呼吸抑制，最后居然做了气管切开，不知术后你们是如何和患者及家属交代？对你的处理有几点建议：a.子宫附件切除，你选用腰麻，没有原则错误。但不知你当时麻醉平面在哪儿及手术进程如何，如麻醉平面不够或术时过长，平面降下来，都容易出现牵拉反应。建议麻醉方式选择双点硬膜外阻滞（也可T11-12/T12-L1，外加L3-4腰麻后置管）或硬外加插管全麻。b.发生牵拉反应后，选择iv氯.胺.酮不合理，它并不能抑制牵拉反应。建议用杜氟合剂或丙泊酚。c.iv氯.胺.酮效果不佳后，紧接着又用了0.05mg芬太尼和5mg咪唑安定，辅助药用得太多太杂太频，所以容易发生呼吸抑制。d.发生呼吸抑制后，牙关紧闭无法面罩给氧，完全可以用肌松药后插管，而不必走到有创这一步，让患者付出巨大代价！毕竟这种呼吸抑制都是一过性的、短时间的；而你一切了事，是解除了气道梗阻，但病人的术后护理、住院时间、创伤、气管瘢痕形成等等，你想过吗？第二例，COPD肺性脑病，出现牙关紧闭气道梗阻，改成气管切开还较为合理，因为已出现肺性脑病，估计病情很重，需要上呼吸机，气管切开有利于后期治疗和护理。供你参考！

作者: 顺时针顺时针 时间: 2014-5-5 15:52
子宫附件切除那位病人没有气管切开
Copd,那位病人气管切开的。那位病人是上icu的病人。颈椎侧弯，肺性脑病，实在是没办法了才切开的

作者: 顺时针顺时针 时间: 2014-5-5 15:54
很纳闷的是为何会出现牙关紧闭

作者: tyh111888 时间: 2014-5-5 16:15

很纳闷的是为何会出现牙关紧闭
顺时针顺时针发表于 2014-5-5 15:54

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对你们这样的处理表示强烈愤慨，恨你们恨的咬牙切齿了！当然牙关紧闭了！

作者: 麻醉春哥 时间: 2014-5-5 17:40
既然准备插管了，为什么不用肌松药呢?你们用药有问题，看得出有点乱。

作者: 涓细流觞 时间: 2014-5-5 18:49
在《现代麻醉学》P477氯.胺.酮的章节中有提及“麻醉期，病人颈部和肢体骨骼肌的张力增强，少数有牙关紧闭和四肢不自主活动。”
腹部手术麻醉不是氯.胺.酮的适应症。氯.胺.酮虽然能镇静、镇痛，但病人的不适不是疼痛引起而是牵拉引起的，用氯.胺.酮不能解决问题。我觉得应该尽量简单用药，用复杂了会带来不必要的麻烦。
这个病人麻醉方案我觉得考虑的不全面。单纯用腰麻而不置管，有考虑过腰麻消退平面下降后怎么维持麻醉平面这个问题么？刚好这个问题考到麻醉者。
如果这两个病人都没气道问题，又不是瘢痕引起张口困难，单纯是牙关紧闭导致插不了管的话，我觉得做切开是太鲁莽了。

作者: 老夫子 时间: 2014-5-5 19:01
你做麻醉医生多久了，赶紧去进修吧老大！！！这样会搞死人的…………

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-5 20:19
凡给予任何可能引起呼吸抑制的药物之前务必充足吸氧。如果出现呼吸道梗阻等情况，体内储备氧直接决定了成败。

作者: 逝水流年 时间: 2014-5-6 16:21
1、麻醉方式选择欠妥当，应选择硬脊联合；
2、氯.胺.酮辅助麻醉不是适应症，氯.胺.酮对表浅手术镇痛效果较好，若非要选用的话，也得先给予镇静剂后才可；
3、除了氯.胺.酮，芬太尼也是引起气道梗阻的元凶；
4、遇到此类气道梗阻，短效非去极化肌松药的应用是必须的。
愚见，仅供参考！

作者: 困难气道 时间: 2014-5-9 17:26
回复 1# 顺时针顺时针

鼻插啊

作者: XIONGZHI 时间: 2014-5-10 10:04
楼主为什么不用肌松药，面罩加压给养后在插管。

作者: 岳麻师 时间: 2014-5-10 22:30
两例一个结果，那了指定是一个麻醉师，一样的错误

作者: guoqingbin 时间: 2014-5-10 22:57
第一例病人可给予丙泊酚静脉注射来处理，第二例病人要及时给予肌松药可以解决牙关紧闭。有创的气道管理不到最后不采取。

作者: 魏丽 时间: 2014-5-11 16:37
所有的镇痛镇静类药物要高度警惕呼吸抑制。当出现呼吸抑制乏氧，病人可能就出现牙关紧闭，躁动等等。椎管内麻醉效果不确切或者说不能满足手术完成，给予辅助药物是一定要加强对气道的关注与管理。充分了解每一类药物以及联合用药的问题很重要！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-11 21:04
第二例患者的麻醉三要素呢？

作者: as李鹏飞 时间: 2014-5-12 01:20
咪唑，加芬太尼必然要引起呼吸抑制缺氧喉痉挛，氯.胺.酮，芬太尼在缺氧情况下引发牙关紧闭麻醉师经验不足子宫必须联合腰麻做多了肯定会有平面不够的。阑尾腰麻肯定有时间不够的！给辅助药咪唑跟芬太尼事先一定要充分吸氧给药时间要有间隔，氯.胺.酮不足取

作者: as李鹏飞 时间: 2014-5-12 01:30
第二例你们因为没把握所以没敢给肌松剂本身患者也缺氧，你们在给麻药缺氧加重，牙关紧必是自然的了。你们应该引进可视喉镜国产的塑料的没多钱充分吸氧后给肌松剂完了给麻药加压给氧一会，用可视喉镜插，不会搞的像你说的那么被动。即使没有可视喉镜，像我之前说的那样拿普通喉镜试试，不行插个喉罩，完了再气切，你们那样很被动和危险

作者: crmm520 时间: 2014-5-13 20:45
用氯.胺.酮不可取！还有，你们怎么还有氯.胺.酮的呢？我们这儿早脱货了

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-14 13:44
联合用药未必会引起呼吸抑制，掌握给药时间，避免协同，一定要有吸氧通气设备。

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