新青年麻醉论坛

标题: 消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克的剖腹探查手术 [打印本页]

作者: 沧海二粟 时间: 2014-5-28 11:26
标题: 消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克的剖腹探查手术
本帖最后由沧海二粟于 2014-5-28 11:32 编辑

患者上午午11点急诊入院，81岁高龄，间歇性脐周疼痛3月余，加重半月，大便约一周未解，查体：急性痛苦面容，体位半仰卧呼吸浅快腹部膨隆，全腹压痛反跳痛，腹部以及下肢瘀斑言语正常，对答切题。T:36.7℃  P：110次/分    R：21次/分 BP：90/60毫米汞柱；外院查白细胞21.5；我院急查腹部超声：腹腔积液（盆腔最大液平面7.1cm）左肾囊肿前列腺增生；凝血结果延长；血钾：2.55；血红蛋白：9.2g/L；心电图T波改变。据家属交代，患者长期抽烟  既往身体尚可，能从事一般体力活动，无其他特殊病史。
   考虑：消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血

   经反复协商、权衡利弊，家属及本人要求手术治疗

   术前准备：下胃管；备红细胞悬液800毫升、冷沉淀10U、血浆400毫升。

17:50 入手术室拟行剖腹探查术麻醉选择静吸复合
入室接心电监护血压95/50 心率115 脉氧饱和度95% 麻醉深度监测（NARC0TREND)95
18:00 诱导：力月西2毫克芬太尼0.15毫克丙泊酚20毫克顺势阿曲库铵10毫克顺序推注
      血压降至65/43；麻醉深度监测显示E27；急插7.0普通气管导管；同时桡动脉穿刺测压、予去甲静脉滴注，根据血压调整滴速；麻醉维持七氟醚1~2% 、氧流量1.0升/分；机控潮气量450 频率12 调整呼末35~40

18:20 手术开始进腹后见腹腔内大量粪便探查示横结肠梗阻伴穿孔恶心肿瘤伴腹腔广泛转移行腹腔冲洗+横结肠造口

20:05 手术结束术中经过平稳术毕代管入ICU 术中输液：醋酸钠林格液1000毫升、羟乙基淀粉500毫升、红细胞400毫升、冷沉淀10U 尿量150毫升

诱导后血气PH:7.22 PO2:350mmhg PCO2:49mmhg BE:-8.0mmol/L    K+:1.7mmol/L Ca++:1.01mmol/L

术中麻醉深度监测一直在E0~E1值附近显示是深度麻醉但是从麻醉维持来说是很浅的术中除七氟醚维持没在给其他一切麻醉药这类重病号病说实话遇到不多所以处理上缺乏经验和认识  请大家畅所欲言欢迎拍砖
过几天科室要就此病例展开讨论请教各位如何开展？赐教~！

作者: 逝水流年 时间: 2014-5-28 14:07
报告中只有诱导后血气：代酸、低钾、低钙，不知术中有没有对症处理，还有术中和术后有没有做血气呢？

作者: 沧海二粟 时间: 2014-5-28 14:59
回复 2# 逝水流年

术中是做血气分析来着，可是分析仪出现故障，要更换气泵，血都抽好了，可没法做

作者: 越后之龙 时间: 2014-5-28 15:25
力月西2毫克芬太尼0.15毫克丙泊酚20毫克顺势阿曲库铵10毫克顺序推注,顺序错误！剂量是否正确，丙泊酚20毫克？！（福尔利20mg）？术前准备：下胃管，是否为急诊手术？诊断：消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血 DIC？理由？T:36.7℃ 顺序推注
血压降至65/43；麻醉深度监测显示E27；急插7.0普通气管导管；同时桡动脉穿刺测压、予去甲静脉滴注，根据血压调整滴速；提前桡动脉穿刺测压，血压降至65/43，对于脓毒症，多巴胺维持血压，不推荐去甲肾上腺素维持，保护肾功能。麻醉维持七氟醚1~2% ，感染性休克患者最好不要吸入七氟醚维持，诱导后血气PH:7.22 PO2:350mmhg PCO2:49mmhg BE:-8.0mmol/L K+:1.7mmol/L Ca++:1.01mmol/L，全部危机值？氧合指数较低，术中合理纠酸，K+:1.7mmol/L Ca++:1.01mmol/L，？！注意复查电解质，数值没错吧？

作者: 沧海二粟 时间: 2014-5-28 15:45
所指错误请给理由
诱导药顺序错误？
丙泊酚是20毫克麻醉深度监测已经显示是深度麻醉状态对于老年患者丙泊酚我们这里一般都少用对血压影响很大~！
不用去甲理由？？
谢谢关注~！

作者: 美人如剑 时间: 2014-5-28 17:09
你的整个过程，我感觉只是简单的维持了一个血压的平稳，但这只是任何一个手术都要求做到的。你在术中没有处理患者的其他疾病。严重的低钾血症、电解质紊乱、酸中毒、感染性休克你都没有去处理。要知道这些症状的处理直接关系到患者的生命安全。像这种重症患者，你不仅仅是临床麻醉医师，还要是一个ICU医师。
感染性休克的患者并不是血压平稳就没事了，必须要对休克进行“治疗”！尿量太少了，必须要在血压维持住的基础上利尿！感染性休克的患者液体输入要求“大进大出”。
另外你没有行中心静脉穿刺！感染性休克的患者需要大量补液，但患者高龄，因此，最好是能做个中心静脉穿刺，一方面可以用来大量输液，另一方面可以指导输液。
镇静、镇痛、肌松、控制应激，你忘掉了最容易忽视的第四条。

作者: your1open 时间: 2014-5-28 19:13
感觉术中未对患者紊乱的内环境进行处理

作者: 逝水流年 时间: 2014-5-29 12:04
术前诱导时用丙泊酚有些不妥，因为丙泊酚对血流动力影响很大，尤其是对年长加重症患者，应该改用依托咪酯会更稳妥。
纵使是分析仪出现故障，术中也要相应的做对症处理，毕竟诱导后所提示的是较严重的酸碱平衡失调和电解质紊乱。正如6楼所述，这些症状的处理将直接关系到患者的生命安全和预后。我们不只是一名麻醉医师，还要是一名优秀的内科医师及ICU医师。我们所担负的也不只是患者术中的血流动力学的相对平稳，还担负着调节患者内环境稳态的重任。
这里的交流毫无指责之意，有的是我们作为现代医学领域里的麻醉医师的一份责任和一种执着！与君共勉！

作者: 沧海二粟 时间: 2014-5-29 19:49
回复 6# 美人如剑

中心静脉是穿刺了，前路、中路都试穿了，没穿上:L，考虑患者凝血差所以索性放弃，弄个血肿啥的也很麻烦。静脉补钾的问题，患者进手术室从病房带的一路液体就是补钾的。血气分析如何来指导用药和治疗，还想听听各位高见。比如如何补钾、补碱？感谢各位，我知道我的处理上有很多问题，希望大家一一指出~！

作者: jxsrmyy 时间: 2014-6-2 21:10
1.如果这个血气结果是准确的话，那么首要问题是补钾，然后适度纠酸，补钙。
2.针对感染性休克术前，术中需加强抗感染治疗。
3.根据CVP，如果有条件可以根据CI/SVV 指导输液，适当血管活性药维持循环稳定。

作者: 困难气道 时间: 2014-6-21 06:53
1，最好麻醉前就建立动脉，测一个吸氧前的血气，同时长时间禁食水和肠梗阻的电解质肯定是紊乱的，而且也有利于诱导时控制血压平稳
2，丙泊酚的诱导量有点大，这种危重加高龄的只要稍给一点睡着就可以了，没其他禁忌最好给依托咪酯，
3，本人不喜欢羟乙基，最近对它的负面报道挺多，如果是我就用血浆代替它
4，没穿中心静脉？术中只测了一次血气？没补钾？
5，不知道公斤体重，这个尿量，凑合吧
6，冷沉淀都能要来，厉害哟，我们现在要4u血有时候都只给2u，再要就没有了……

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)