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标题: 我的麻醉病案一例 [打印本页]
作者: 小v 时间: 2014-6-8 21:46
标题: 我的麻醉病案一例
本帖最后由 小v 于 2023-8-22 13:11 编辑
我的麻醉病案一例
写在前面：我不善于用标准的病案书写模式阐述，所以当有记录这个病案的想法的时候，心中是有犹豫的。后来想了想，还是觉得必要性使然。于是用自己觉得适当的方式进行如下记录。
患者为男性，22岁，货车司机，身高168cm，体重62kg。未婚，既往无高血压、糖尿病、心脏病等相关疾病病史，无药物过敏、手术、遗传病、输血史。无癔症、癫痫等病史。因为左膝半月板撕裂、左膝外侧韧带撕脱、左胫骨平台骨折。需要行膝关节镜下相关手术、左胫骨平台切开复位内固定术。术前检查，胸片、心电图、下肢深静脉彩超、输血前检查、肝肾功、电解质、血常规....均正常。术前输入（0.9%氯化钠100ml+头孢唑啉钠2g，相关皮试阴性。复方氯化钠500ml。）。麻醉前血压122/78mmHg，心率70bpm，呼吸14bpm，spo2 97%，再次追问病人病史，无特殊。选取L3-4节段，在右侧卧位下，进行腰硬联合的穿刺，穿刺针进入硬膜外腔顺利（负压明显），腰麻针进入蛛网膜下腔（突破硬脊膜感觉明显），回抽无脑脊液，退出腰麻针再次试探（突破硬脊膜感觉明显），回抽无脑脊液，向头侧给予0.75%布比卡因1.5ml。向头侧硬膜外腔置管，置管刚到硬膜外腔时，病人诉右脚有一过性的放电感，继续操作未在诉任何异常。留置导管8cm（皮肤到硬膜外腔5cm，硬膜外腔内留3cm）。整个穿刺顺利，反复回抽均未见回血。用时约5min。
帮助病人变体位为平卧位，无异常，麻醉平面T9-S。鼻饲导管吸氧2L/min，大约2min后，患者诉呼吸困难，平面T8-S，血压106/78mmHg，心率68bpm，呼吸18bpm，spo2 100%，大约30s后，患者诉呼吸更困难，心慌，面色苍白，平面T6-S，血压83/40mmHg，心率104bpm，呼吸40bpm，spo2 100%，迅速予面罩加压给氧，加快输液。麻黄碱10mg iv，建立第二静脉通道，输入聚明胶肽注射液500ml。大约20s后，病人诉呼吸改善，诉面罩扣上呼吸感觉好很多，平面T4-S，血压96/50mmHg，心率70bpm，呼吸22bpm，spo2 100%。大约1min后，病人诉双下肢胀痛，心慌，想活动，烦躁不安（咪达唑仑2mg iv），突然左手强烈抽搐10s，大叫一声后，意识丧失，瞳孔对光反应正常。平面未知，血压70/35mmHg，心率72bpm，呼吸0 bpm，spo2 100%。面罩加压给氧，给予麻黄碱15mg iv ，加快输液速度，导尿，做好插管准备。大约1min后，病人意识恢复，平面T3-S？（这个时候的平面我不确定，我感觉像是休克后，恢复过程中的麻木感），血压101/62mmHg，心率68bpm，呼吸22bpm，spo2 100%,瞳孔对光反应正常。请示上级医生后，继续观察生命体征变化，急查血气、指尖血糖，均正常。观察15min后，平面T7-S，血压110/68mmHg，心率66bpm，呼吸20bpm，spo2 100% 。正常进行手术，术中生命体征平稳，手术最后腰麻麻醉开始消失，硬膜外给予2%利多卡因5ml，也无异常，手术时间2h左右，顺利完成手术，术中补液（复方氯化钠注射液2000ml，聚明胶肽注射液500ml，氯化钠注射液100ml）、尿量400ml，失血量少许。术毕送回病房。 术后4小时随访病人，麻醉基本消失，活动、感觉均已经恢复。诉口苦、口干尚未喝水、进食，余无异常。术后24小时，再次随访病人，半卧位，已经进食、饮水，仍诉口苦，喝水、吃东西等无法改善。术后48小时，最后一次随访病人，无特殊，口苦症状仍有。
大概情况就是这样子了，整个处理上级医生作为主导，我感觉有一些不合理的地方。作为小医生的我，在当时那样的状况下，不适合提出不同意见。处理意见一切遵从上级医生。回过头来，我想了很多种可能，但是每一种可能都没能完全解释这个病人所发生的状况。
我之前有遇到一个病人，情况有点类似，专门查看了局麻药中毒、局麻药过敏、全脊麻、高敏反应....总之用传统思维的方式，看了一圈，也没能解决我的疑惑。
麻醉准备不充分，会不会是一种可能。希望老师、同行、同学、学生，甚至外行的各位，给点看法，也许突然就有了出路。
关于病人的口苦，我请教了全科医生、内科医生、中医医生，心里有个大概，具体原因各位老师也没解释的很清楚，仍然心存疑惑。唯一得到一个我不懂的方案，玄麦冲剂+龙胆泻肝片，考虑了很久也没敢告诉患者去买这俩种药试试，因为这是一个医院，其实挺悲哀的！
作者: 点点emma 时间: 2014-6-8 22:25
蛛网膜下腔注射的药物没有过期吧？
作者: wyfaman 时间: 2014-6-8 22:38
药物很有可能进入硬膜下隙，导致平面过高
作者: 小v 时间: 2014-6-9 07:28
点点emma 发表于 2014-6-8 22:25
蛛网膜下腔注射的药物没有过期吧？
每次都会看日期，看名称。这是习惯动作了。
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作者: 小v 时间: 2014-6-9 07:29
wyfaman 发表于 2014-6-8 22:38
药物很有可能进入硬膜下隙，导致平面过高
平面其实退的也快？老师您能具体分析一下吗？
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作者: 小v 时间: 2014-6-9 07:29
bobo999 发表于 2014-6-9 06:09
像高位硬膜外
老师，麻烦您，具体说下理由，好吗？谢谢了。
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作者: lldtt 时间: 2014-6-9 10:55
穿刺位置偏向右侧，硬膜外置管刺激到右侧脊神经根，当患者出现右足放电感时不应继续植入导管，以免引起神经损伤，推入药物后加重神经的损伤，下肢手术，推药方向最好朝向下肢方向。配置轻比重液，床调至头低较高位，这样麻醉平面不至于过高。初步考虑推入布比卡因11mg，布置注药速度如何，床位没有调整头高位，导致麻醉平面过高所致。
作者: 迈克尔杰克松 时间: 2014-6-9 11:26
不管是蛛网膜下腔阻滞还是广泛硬膜下阻滞，病人出现平面过高引起广泛的交感神经阻滞，无非及时发现对症处理。对于口苦症状，患者的感知存在个体差异，短时间内的口苦症状可能和术后抗生素的使用以及麻醉后容量不足相关，但48小时后还持续存在那基本可以排除麻醉相关因素了吧。
作者: 小v 时间: 2014-6-9 11:51
迈克尔杰克松 发表于 2014-6-9 11:26
不管是蛛网膜下腔阻滞还是广泛硬膜下阻滞，病人出现平面过高引起广泛的交感神经阻滞，无非及时发现对症处理 ...
谢谢老师！
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作者: guoqingbin 时间: 2014-6-9 13:10
此例病人我感觉给11毫克的布比卡因不用向头部推药，向天推药平面也会够用的。平面过高有可能观察到没有脑脊液流出，推药时速度偏快，导致病人平躺后血流动力学变化过快，导致低血压，烦躁呼吸困难。在病人血压降低时，给予升压药不及时，量不够，导致病人一过性的意识丧失。
此例病人在血压低时，心率没有增快，应该给予阿托品提升心率。病人紧张，呼吸过快，导致一过性的呼吸性碱中毒，引起抽搐。可以给予葡萄糖酸钙一支。
平面过广后平均分布药量减少，作用时间短。做下肢的手术可以给予重比重的药液，平面好控制。
作者: 小v 时间: 2014-6-9 13:35
guoqingbin 发表于 2014-6-9 13:10
此例病人我感觉给11毫克的布比卡因不用向头部推药，向天推药平面也会够用的。平面过高有可能观察到没有 ...
谢谢老师，记住了！
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作者: luanwangdy 时间: 2014-6-9 14:57
布比卡因浓度大可以稀释到2ML
作者: 逝水流年 时间: 2014-6-9 15:01
本病例如供稿者所述，应该就是一个蛛网膜下腔广泛阻滞，多数和给药速度过快有直接关系，也不排除硬膜下的广泛阻滞。和“置管刚到硬膜外腔时，病人诉右脚有一过性的放电感”的异常症状应该是不发生关系的。硬膜下的广泛阻滞，理论上讲是药物进入硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙所致的异常广泛的阻滞，这只是个理论腔隙，在实践操作中遇到的比例是很小的。本病例在置入腰麻针的过程中有两次进针且均无脑脊液流出的现象，那么药物的去向就不能肯定一定全部顺利的进入到蛛网膜腔了。当然正如前几位所阐述的观点，重要的是及时发现及时处理，在危险来临的时候，我们的争分夺秒就是在为患者创作更大的生存空间。
愚见，仅供参考！
作者: 小v 时间: 2014-6-9 15:26
lldtt 发表于 2014-6-9 10:55
穿刺位置偏向右侧，硬膜外置管刺激到右侧脊神经根，当患者出现右足放电感时不应继续植入导管，以免引起神经 ...
推药速度，我感觉不快，1.5ml用了大概20s。因为之前有遇到过平面过高，所以，自己比较注意。
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作者: 小v 时间: 2014-6-9 15:31
guoqingbin 发表于 2014-6-9 13:10
此例病人我感觉给11毫克的布比卡因不用向头部推药，向天推药平面也会够用的。平面过高有可能观察到没有 ...
谢谢老师，分析。推药，应该不快，用了大概20s.麻黄碱身高血压的同时有增加心率作用。所以当时上级医生，选择它。平面爬的快，也降的快！平面过宽的话，会平面会降的这么快吗？
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作者: 小v 时间: 2014-6-9 15:32
逝水流年 发表于 2014-6-9 15:01
本病例如供稿者所述，应该就是一个蛛网膜下腔广泛阻滞，多数和给药速度过快有直接关系，也不排除硬膜下的广 ...
谢谢！
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作者: guoqingbin 时间: 2014-6-9 15:52
是的，平面过广的话，药物浓度小，作用时间短。
我看到给予麻黄素后病人的心率并没有增加很多，像此例病人，如果血压降到70/35mmHg时，心率至少应该在100次/分以上，病人平面过广时，会导致心率减慢。此时给予阿托品0.3毫克，加快心率，对血压的提升也有所帮助。
作者: 小v 时间: 2014-6-9 16:05
guoqingbin 发表于 2014-6-9 15:52
是的，平面过广的话，药物浓度小，作用时间短。
我看到给予麻黄素后病人的心率并没有增加很多，像此例病人 ...
明白了！谢谢老师！
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作者: 现代丛林 时间: 2014-6-9 22:35
病例看似好复杂，腰麻回抽没有脑脊液，平面高，消退快，看大家分析的都挺有道理，我更倾向于硬膜下广泛阻滞，只是是否没有预先稳定循环，呼吸。平面在不断上升，升压药提前支持，是不是更好。麻醉都只能摸着石头过河，许多时候都只能是估计。也许也有估计错的时候，自己却全然不知。真的是很无奈。做麻醉真的好累
作者: 小v 时间: 2014-6-9 22:41
这个病人让我印象比较深的是，术前准备。不单单是手术的准备，包括麻醉的准备。从这粒病人以后，我每天进手术室的第一件事情，检查所有麻醉机器！第二件事情，查看术前病人医嘱！第三件事情，把所有常用抢救药品放手边，插管套件放手边！第四件事情，再次翻看检验检查资料！
作者: chenjia1001 时间: 2014-6-10 10:27
回抽无脑脊液？怎么就推布比卡因?如果是腰麻的话就是平面高，摇床吸氧输液升压药。如果是硬膜外的话，按要求来说是置管后再给试验量，一般是选起效快的毒性小的麻药，给药是小量分次给，平面高的话最好用对呼吸影响小的静脉药。术后口苦的问题，既然已经超过麻药的半衰期，就和麻醉药没什么关系了，有时候术前用了阿托品也会有这样的情况。
作者: 玻璃心丫丫 时间: 2014-6-10 16:42
学习了，1.5毫升的布比向上推不至于那么高的平面啊
作者: 小v 时间: 2014-6-10 17:38
玻璃心丫丫 发表于 2014-6-10 16:42
学习了，1.5毫升的布比向上推不至于那么高的平面啊
也是没想到
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作者: 小v 时间: 2014-6-11 14:33
chenjia1001 发表于 2014-6-10 10:27
回抽无脑脊液？怎么就推布比卡因?如果是腰麻的话就是平面高，摇床吸氧输液升压药。如果是硬膜外的话，按要 ...
口苦，有没有理论上的切实可证的原因？
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作者: 迟来的爱 时间: 2014-6-12 06:29
首先我不明白的是患者的体位，以往我们这类的手术麻醉，都是患肢放下侧 (左侧位）。联合麻醉时是会出现在蛛网膜下腔而抽不出脑脊液的这种情况的，这时手感就很重要了。以我看出现这些不良情况就是血压过低造成的，可能是我们每个人大脑对乏氧的敏感程度不一样，，，这个患者相对就敏感些 。其实作为麻醉平面达到T4 T6 也不能算过高吧 但他血压下的很明显这是必须要及时处理的麻黄碱我们是直接15毫克的。。至于硬膜下腔可以出现平面异常扩散也应该比不上蛛网膜下腔扩散的广吧？对于这个患者1.5毫升的布比用量至少不多。口渴 口苦， 禁食 禁饮 还有些药物都会出现这样的情况的. 还有 “病人诉呼吸改善，诉面罩扣上呼吸感觉好很多” 在呼吸困难时面罩吸氧是很少有患者能接受的，他会感觉呼吸更困难。。。。。。
作者: 蘑菇1 时间: 2014-6-12 08:45
学习了，我们这是小医院，不过像这样的病人布比卡因和10gs是稀释3ml后才给的，并且大家都是向下给药，要么就向天。。。。楼主真是惊险啊。。。
作者: 蘑菇1 时间: 2014-6-12 08:46
突破感有了就是不回脑脊液真心很讨厌啊。
作者: 非洲胡狼 时间: 2014-6-12 09:53
你的病人就是一个布比卡因入血引起的局麻药毒性反应，在这一点上我有如下论据：1 你是再两次蛛网膜穿刺两次 并回抽无脑脊液的情况下给药；2 你给药布比卡因10毫克，药物量比较少（这是你这次可以转危为安的一个意外收获）而且这次也是部分布比卡因入血；3患者出现异常平面的时间快 消退也快 ；4 你硬膜外进针位置不在正中而是右侧侧隐窝的位置，这也是你为什么硬膜外置管出现右下肢放射痛 还有你作蛛网膜下腔穿刺有破膜感但是抽布到脑脊液的原因；5 患者发生异常平面 休克和神经症状等 发生快 纠正也快；综上述：我们应该得到的 一些启示和值得吸取的教训：1 我们对新生麻醉医生做硬膜外穿刺最重要的操作要点建议有：进针正中很重要， 操作时有上级医生再旁边巡视；2 蛛网膜下腔穿刺给药一定耀再回抽脑脊液的前提下给药，不可以心存侥幸；3 发生局麻药中毒 尤其是布比卡因（其心脏毒性是局麻药最大的，致死量小）我们首先得处理的 要点就是氧疗 必要时机械通气支持；抗休克治疗；镇静 抗惊厥；其他的我这里不在一一赘述。 补充一点：1在椎管内局麻药中毒中麻醉平面测试准确性有待大家共同探讨；另这病例后期查 心肌酶 肝肾功能 下肢神经肌电检查应该有一定意义
作者: 非洲胡狼 时间: 2014-6-12 09:56
你说的 口苦我个人觉得是布比卡因入血引起的急性肝功能不全可能较大，当然你这个病例术后未查肝肾功能我布敢断言！
作者: 小v 时间: 2014-6-12 10:00
非洲胡狼 发表于 2014-6-12 09:53
你的病人就是一个布比卡因入血引起的局麻药毒性反应，在这一点上我有如下论据：1 你是再两次蛛网膜穿刺两次 ...
有这样想过，回抽无血，而且整个穿刺过程很干净。部分入血，有这可能性。但是，对照了局麻药中毒表现，感觉也不那么像。又考虑到，一元论的解释。凡是一个情况可以说明问题的，都有很大可能。谢谢老师，指导！
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作者: skitch 时间: 2014-6-13 01:09
前几天看过小V老师发过帖，知道也是个纠结体，在病人身上实施的每个细节都想尽力做到最好，跟自己很像，所以都想挖来做同事。
说说病例，应该只是因为平面过高引起的一系列临床表现，都能解释。
麻醉管理上的问题：
1、在此建议麻醉前一定上监护，备好抢救物品、器械、麻醉机等，做到随手取拿，随时可用。一旦发生可及时处理，甚至提前预防处理，不用等急危事件发生后才手忙脚乱，影响临床判断。
2、对患者病情的掌握尽量在入室前的术前访视完成，特别是择期手术，入室后就只是再次确认。而且术前访视还有一个好处，当你遇到还有模拟两可的问题时，你还有时间去查找资料，做好准备。
3、关于腰硬联合穿刺的操作
借本病例：一个22岁的年轻人，穿不到脑脊液，可不可以考虑硬膜外针穿刺方向有所偏颇，事实上，后头置管时的触电感也进一步证实了。如果一个年轻人，无脊柱问题，我穿刺困难因素（比如腰椎间盘突出症等），遇到异常是拿就应该考虑操作上的问题，像本例如果换成是我做的话，我会再衡量穿刺针方向是否有所偏离，然后调整穿刺方向再行硬膜外穿刺。如果是老年人或有穿刺困难的，那好不容易打到硬膜外了，我就会选择你今天这样的做法，直接打入局麻药，置管......，不同病例应该有不同的方法，不是千篇一律，明白为什么，你就知道你该怎么做。
4、椎管内麻醉后处理
但凡行腰麻、硬膜外麻醉后病人出现的非麻醉局部的不适感（如呼吸不适、恶心呕吐、烦躁，甚至有时候只是一个心电监护上显示的心率加快<排除紧张情绪>而血压血氧正常），麻醉医生都应去首先考虑平面过高的问题，因为不管严重的广泛阻滞甚至全脊麻等严重并发症，基本都会有由低平面到高平面过渡这样的一个过程。
然后当考虑平面过高后，不管患者出现什么样的表现：心率血压明显下降、呼吸不适呼吸困难甚至躁动等等，麻醉医生首先做的不应该是直接用抢救药，而是去简单而有效的阻止麻醉平面继续升高的问题，这是根本的对因治疗，不是先做对症的处理。比如手术床头高脚底位，轻比重局麻药<还有人用吗？>时头低位。病案描述中我似乎都找不到这样一个简单而有效的操作描述，不知你做了没有？
4、关于口苦问题
对于这个问题，小V老师似乎有点钻牛角尖了。中医上的口苦大概是肝失疏泄、情志郁结、气滞血瘀之苦（中医懂得不多，班门弄斧了）。如果结合西医来说，急性创伤、手术应激、术前术后禁食禁饮、围术期液体管理等，都会是口苦的原因。
作者: 小v 时间: 2014-6-13 07:04
skitch 发表于 2014-6-13 01:09
前几天看过小V老师发过帖，知道也是个纠结体，在病人身上实施的每个细节都想尽力做到最好，跟自己很像，所 ...
特别感谢！穿刺今后不会再出现这种情况，后来改了以后特别受用！麻醉准备，术前仿视，平面控制，均已经采纳。口苦一事，承认有钻牛角尖。也改正。我个人讨厌用个体差异来解释问题，所以喜欢您这样，有条理的。我也特想跟您共同战斗，学识尚浅，仍然需要积累。要我就赶紧吧，趁我还没注册……哈哈哈。
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作者: yang4924066 时间: 2014-6-22 21:41
我也遇到过一次和这个类似的事。
我自己感觉腰麻回抽无脑脊液 ，或者药剂也回抽不畅，都是因为扎偏了，应该重新扎。每次我回抽很好的时候，麻醉效果很平稳。很多次回抽不畅，导致平面上升很快。现在只要回抽不畅 我都重新扎。效果很平稳。。。
个人愚见，望各位前辈多多指点。
作者: 小v 时间: 2014-6-22 22:37
yang4924066 发表于 2014-6-22 21:41
我也遇到过一次和这个类似的事。
我自己感觉腰麻回抽无脑脊液 ，或者药剂也回抽不畅，都是因为扎偏了，应 ...
现在我也是，害怕出问题。
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