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标题: 硬膜外麻醉局麻药中毒一例 [打印本页]

作者: 湮灭kk 时间: 2014-6-26 15:25
标题: 硬膜外麻醉局麻药中毒一例
作为一个低年资的麻醉医生，局麻药中毒只在书中反复看过，当自己亲身经历时确实吓出一身冷汗，所以想把自己的这次经历记录下来，请各位老师指教。
   病人男性，24岁，术前各项检查正常，既往史无特殊，平素体健。拟在硬膜外麻醉下行左腹股沟疝无张力修补术。入室后上心电监护，Bp107/60mmHg，HR60次/分，R20次/分，建立静脉通道，摆好体位准备穿刺，于L2-3穿刺，穿刺过程顺利，一次成功，向上置管，置管后回抽无液体及血液，固定导管并粘贴，病人恢复平卧后推入2%利多卡因5毫升，推药前同样回抽无液体及血液，5分钟后测试平面，平面约在L1-S1，此时病人各项生命体征正常，交谈中未诉不适，此后继续追加局麻药，准备追加0.75%罗哌卡因（国产）10毫升，推药前同样回抽无异常，推药过程中病人心率开始上升，所以推到8毫升时我停止推药并观察监护仪及询问病人，此时病人无应答并开始全身抽搐，立即面罩加压给氧并呼叫主任，SPO2开始下降至82%，同时嘱护士静脉推入咪达唑仑3毫克，抽搐减弱仍无意识，瞳孔对光反射弱，SPO2维持在90%左右，主任指示立即行全麻气管插管，改为全身麻醉，插管后立即行床旁心电图，提示窦性心动过速，余无特殊，听诊双肺，双上肺有少量湿性啰音，予地塞米松20毫克静脉推入，气体监测提示呼末二氧化碳过高后调整呼吸机参数，此时心率正常，血压开始下降，改为聚明胶肽注射液，血压仍无改善，降至72/35mmHg.立即静脉泵注多巴胺维持血压，血压恢复正常，此时和手术医生探讨是否继续进行手术，主任主张病人现在情况稳定可正常进行手术，手术医生同意，手术顺利进行，书中病人生命体征正常，多巴胺逐渐减量，血压仍正常，手术结束前20分钟停止泵入多巴胺，血压心率正常，手术结束后5分钟病人自主呼吸恢复，7分钟后呼之睁眼，予拮抗药并吸痰后拔出导管，病人自主呼吸正常，肌张力恢复良好，定向力恢复，观察30分钟后生命征平稳，对答切题，听诊双肺只有右上肺有少量啰音，准备送回病房。拔出硬膜外导管前我再次回抽，同样无异常，拔出后检查导管，发现前10cm处的导管壁上有血液，大约7cm处有轻微打折。术后嘱手术医生加大抗生素的应用，10小时后访视病人，生命征正常，听诊双肺已无啰音，病人对此次事件并无印象。
   大致过程如上，在整个硬膜外麻醉过程中我是严格按照操作流程，所以当病人出现局麻药中毒的症状时，确实觉得意外，术中病人病情平稳后，主任也怀疑我是否没有回抽而去检查硬膜外导管，也没有回抽任何液体及血液。术后和主任讨论此病例，主任觉得应该是置管时有血管破裂，而开口紧贴这个破口，回抽时负压，破口与导管紧贴血液无法流出，推药时正压药物入血。
   作为一个年轻的麻醉医生，此病例确实让我收获很多，抢救过程中由主任主导，记录下来是希望自己以后工作中要更加谨慎，也希望各位老师多多指教。

作者: 现代丛林 时间: 2014-6-26 15:34
谢谢分享，还好发现及时，抢救及时，转归良好，只是为什么不用脂肪乳呢？

作者: 湮灭kk 时间: 2014-6-26 20:24

铃铛发表于 2014-6-26 15:34
谢谢分享，还好发现及时，抢救及时，转归良好，只是为什么不用脂肪乳呢？

当时自己确实有些慌，脑中直接反应是局麻药中毒，脑海中第一反应就是书中所写，维持呼吸，给予咪达唑仑，此后的一系列用药及抢救过程的指挥都由科主任主导了，我只是执行。后来自己查询了有关资料，才知道应用脂肪乳，这个确实反映了自己知识的欠缺，所以才在论坛上写出来，希望得到各位老师的指教，也希望像我一样的年轻的麻醉医生能够得到经验。

作者: zhuheping 时间: 2014-6-26 21:04
你硬膜外置管顺利吗，没有一丝阻力吗

作者: ghl0500 时间: 2014-6-27 16:50
现在又有几个局麻药毒性反应啊，以前做颈丛麻醉的时候多了去了。判断及时，停药，镇静抗惊厥，呼吸、循环的支持，一般等30-60分钟就过去了。

作者: 巫小漠 时间: 2014-6-28 10:08
局麻药追加5分钟观察后，为什么继续加局麻？我都是局麻咬观察五分钟测平面，然后直接用左布（习惯问题，不用罗哌）。
很困惑的是，你置管超10公分进去的吗

作者: 旅程 时间: 2014-6-28 20:06
谢谢分享!学习了！！！请教脂肪乳是什么？为什么用脂肪乳？

作者: 现代丛林 时间: 2014-6-28 22:11
昨天做一剖宫产，术后拔管发现前2cm有折痕，拔出后回抽有阻力（不能抽回空气），注药通畅，我想，你也可能是这种情况--导管入血！虽然在血管里，因为有折痕的存在而不能回抽到东西，而注药却不受影响。好在我没有入血，效果不错。所以一定要严格执行试验计量，严密观察。危险无处不在！

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-6-28 23:15

旅程发表于 2014-6-28 20:06

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谢谢分享!学习了！！！请教脂肪乳是什么？为什么用脂肪乳？

局麻药中毒用脂肪乳解毒啊

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2014-6-29 09:34
我感觉不是局麻药中毒，建议楼主再回忆一下，可能有新的发现。

作者: 旅程 时间: 2014-6-29 21:33

guan_003 发表于 2014-6-28 23:15

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局麻药中毒用脂肪乳解毒啊

请教!原理是什么?哪本书上有!谢谢!

作者: liangzi 时间: 2014-6-30 10:47
我感觉不是中毒，是不是术中有什么新发现？

作者: ahlxq1980 时间: 2014-6-30 15:22
还好只是虚惊一场。学习了。很好的病例。

作者: zhujiang23 时间: 2014-6-30 15:28
不用太害怕。对症处理没有什么问题！现在的左布和罗派都很好，曾看过10ml罗派打血管没事的。

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-6-30 18:12

旅程发表于 2014-6-29 21:33

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请教!原理是什么?哪本书上有!谢谢!

我是在网上看的，你可以百度一下，很多论文研究

作者: sunyanmin809@16 时间: 2014-6-30 23:05
有时候确实很难解释

作者: robben34 时间: 2014-7-1 18:29
你好，个人觉得不像是局麻药中毒，希望你把当时情况再认真回忆下。谢谢！

作者: athos 时间: 2014-7-1 19:40
用0.75%罗哌直接推，浓度那么高，留置导管有回抽没有血？

作者: yang4924066 时间: 2014-7-1 19:56
主任处理的很对。最大可能是局麻药中毒。

作者: ysmzwhl 时间: 2014-7-1 21:01
局麻药中毒，随着腰麻的发展确实越来越少，但是一旦发生确实很惊险。下面将脂肪乳抢救方案上传供大家学习：

脂肪乳抢救方案—治疗因局麻药中毒导致的心跳骤停

如果局麻药中毒导致的心跳骤停对标准治疗无效，除了标准的心肺复苏外，还应该静脉给予20%脂肪乳，给药方案如下：
1分钟内给予20%脂肪乳1.5ml/kg
然后以0.25ml/kg/min持续静脉输注
持续胸外心脏按压（有助于脂肪乳进入血液循环）
等3—5分钟重复给予负荷剂量达到3ml/kg直至自主循环恢复
在自主循环回复以后需要继续静脉输入直到循环稳定，如果出现血压下降则增加输注速度到0.5ml/kg/min
建议最大剂量为8ml/kg
以治疗一个体重70 kg的病人为例
准备一袋500ml 20%的脂肪乳和一个50ml的空针
抽一支50ml的脂肪乳立即静注，共两次
将脂肪乳剂连接到输液装置，在15min内静脉滴注
如果自主循环没恢复，重复初始的负荷剂量两次

作者: baiyuyan 时间: 2014-7-1 22:41
总感觉不太像局麻药中毒，

作者: ccn 时间: 2014-7-2 10:06
阻滞麻醉中毒很正常呀，管好呼吸，和循环就ok了。没有什么好怕的。

作者: lgq3992 时间: 2014-7-2 12:28
回抽无血，局麻药中毒？有点蹊跷，，，看来以后还要更加小心了

作者: 疼痛第一人 时间: 2014-7-2 15:28
没有小麻醉。只有小手术。工作中时时小心注意。

作者: 西格玛 时间: 2014-7-2 19:59
阻滞麻醉中毒很正常，管好呼吸和循环。我遇到过两例.

作者: wqb 时间: 2014-7-2 20:04
1 硬膜外腔的试验剂量是3ML

作者: wqb 时间: 2014-7-2 20:06
1 硬膜外腔的试验剂量是3ML 2 试验剂量后，观察有无全脊麻，5分钟后注入局麻药5ML;观察5分钟，没有问题再追加5ML。

作者: wqb 时间: 2014-7-2 20:15

旅程发表于 2014-6-29 21:33
请教!原理是什么?哪本书上有!谢谢!

有研究发现，脂肪乳可以提高布比卡因所致心律失常、室颤的抢救成功率，具体机制不明。
所以，脂肪乳就演变成了长效局麻药中毒的抢救药品。

作者: wanghe1110 时间: 2014-7-2 22:08
这个硬膜外麻醉进修是老师反复叮嘱我，给药前持续回抽，一定要确定无血无脑脊液再给药，慎之又慎

作者: 范國棟 时间: 2014-7-3 10:12
首先，何谓中毒？医师并未将之界定清楚。是病患对两种局麻药産生的过敏反应？是病患对两种局麻药中的添加物産生过敏反应？还是因为不易细察的医疗疏失，导致局麻药在不应作用的区域産生过量的作用反应？

应该不是那两种局麻药所诱发的中毒反应，比较是局麻药过量(overdose)所引发的高位嵴髓麻醉症状，呼吸困难和意识昏迷。

硬膜外麻醉操作过程，不宜以导回抽无血液或无体液即排除导管未置入硬膜外腔的静脉，或未穿破蜘蛛膜进入蜘蛛膜下腔（造成嵴髓麻醉），因为导管细长且多在硬膜外腔打转，就容易産生回抽无血无嵴髓液等物理现象。

作者: 冷漠 时间: 2014-7-4 17:23
为什么不用脂肪乳解毒

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 21:36

zhuheping 发表于 2014-6-26 21:04
你硬膜外置管顺利吗，没有一丝阻力吗

当时穿刺置管都很顺利，一次成功。整个过程都规范操作。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 21:40

ph19800203 发表于 2014-7-3 20:29
个人认为不像局麻药中毒，更像广泛异常麻醉或者是全脊麻。不到5分钟5ml利多为什么会有这些表现？

推入试验剂量5ml利多后观察5分钟，病人未诉不适，生命征平稳，能够和我正常交谈，也有平面出现，5分钟后推入追加剂量后才开始出现症状。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 21:54

巫小漠发表于 2014-6-28 10:08
局麻药追加5分钟观察后，为什么继续加局麻？我都是局麻咬观察五分钟测平面，然后直接用左布（习惯问题，不 ...

是观察5分钟后测平面啊，有平面我才敢继续追加，我是习惯用罗哌卡因，置管超10公分进去是什么意思？是问进针多少置管多少吗？当时进针将近4公分，留3.5公分，固定导管时留置7.5公分。

作者: 现代丛林 时间: 2014-7-17 21:56
关键在于折痕，有关脂肪乳解救局麻药中毒的机理可以再网上搜，我手头上的资料一下找不到，以后找的奉上。不好意思。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 21:57

铃铛发表于 2014-6-28 22:11
昨天做一剖宫产，术后拔管发现前2cm有折痕，拔出后回抽有阻力（不能抽回空气），注药通畅，我想，你也可能 ...

嗯，事后拔出导管后就是和你相似的情况，也是和你一样的猜想。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 21:59

liangzi 发表于 2014-6-30 10:47
我感觉不是中毒，是不是术中有什么新发现？

为什么呢？可以给我讲讲你的想法吗？谢谢

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 22:07

ysmzwhl 发表于 2014-7-1 21:01
局麻药中毒，随着腰麻的发展确实越来越少，但是一旦发生确实很惊险。下面将脂肪乳抢救方案上传供大家学习： ...

谢谢老师分享指导，学习了~

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 22:12

robben34 发表于 2014-7-1 18:29
你好，个人觉得不像是局麻药中毒，希望你把当时情况再认真回忆下。谢谢！

你好，可以给我说下您的具体分析吗？谢谢。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 22:15

athos 发表于 2014-7-1 19:40
用0.75%罗哌直接推，浓度那么高，留置导管有回抽没有血？

你好，我是习惯硬膜外用纯罗哌卡因，整个过程导管多次回抽都无血液及清亮液体。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 22:18

wqb 发表于 2014-7-2 20:06
1 硬膜外腔的试验剂量是3ML 2 试验剂量后，观察有无全脊麻，5分钟后注入局麻药5ML;观察5分钟，没有 ...

当时考虑是年轻患者，所以剂量比较大胆，您提供的操作是我对待中老年患者的做法，不过有了这次经验，以后工作会更加小心，谢谢老师指导。

作者: 湮灭kk 时间: 2014-7-17 22:20

baiyuyan 发表于 2014-7-1 22:41
总感觉不太像局麻药中毒，

请具体说说您的想法，大家讨论下，谢谢。

作者: 吉祥如意 时间: 2014-7-22 16:27
当自己经历了之后，才能印象深刻，以后就不会慌了！麻醉风险无处不在，出事就在分分钟，手术的时间一定要多加小心，严密观察！

作者: jasonjinys 时间: 2014-7-26 07:40
有个细节想咨询下，插管抢救后改全身麻醉，是否需要找家属签字？

作者: 第二男人 时间: 2014-7-27 12:19

旅程发表于 2014-6-29 21:33

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请教!原理是什么?哪本书上有!谢谢!

这是常识啊！

作者: 旅程 时间: 2014-7-28 16:27
呵呵，请指教根据是？？？？？

作者: 旅程 时间: 2014-7-28 16:29

wqb 发表于 2014-7-2 20:06
1 硬膜外腔的试验剂量是3ML 2 试验剂量后，观察有无全脊麻，5分钟后注入局麻药5ML;观察5分钟，没有 ...

谢谢！！！

作者: danielflygogo 时间: 2014-7-28 22:52
谢分享，学习了，看完一身汗，这次楼主成长了

作者: 雷雨leiyu 时间: 2014-7-31 20:22
是否存在麻醉药物过敏！

作者: daived020508 时间: 2014-8-9 13:45
还是要用实验剂量，没有不良反应后再继续追加。

作者: fxkyj 时间: 2014-8-18 19:09
局麻药中毒，按规范处理就好，值得借鉴

作者: 天地灵 时间: 2014-8-27 21:49
抢救时可以试试脂肪乳剂

作者: 莫言 时间: 2014-9-2 20:55
用脂肪乳的原理是什么呀？

作者: hnyl 时间: 2014-9-3 09:01
安全麻醉，警钟长鸣

作者: cuicui8300 时间: 2014-9-10 21:33
为什么推药的时候没接监护？，（插管后立即行床旁心电图，提示窦性心动过速，余无特殊，）
推入大剂量局麻药之前一定要把各项监护接好

作者: kfeilei_00a 时间: 2014-9-10 22:38
麻醉并发症，不可怕，可怕的是没有认真观察病人！

作者: 张志豪 时间: 2014-9-16 20:48
神经阻滞麻醉就容易发生局麻药中毒，可以提前应用地塞米松10mg，咪唑2mg，可以起到预防及出现中毒时减轻症状。

作者: 魏丽 时间: 2014-10-20 20:08
局麻药物中毒后出现心搏骤停才主张给脂肪乳，提前给意义不大。

作者: liangzi 时间: 2016-4-17 11:45

湮灭kk 发表于 2014-7-17 21:59

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为什么呢？可以给我讲讲你的想法吗？谢谢

你好，病人术后说心里不舒服，监测生命体征平稳，但还是给予地塞米松10mg

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