接受All-on-4™或All-on-6类似手术病患的麻醉考虑

范國棟

范国栋1、宋志豪2、张仲义3、林博川4、锺泰丰5、张惠6、苏百川7

单位：
1 Abc牙医集团门诊镇静麻醉暨培训中心主任
2 当代牙科医疗体系总院长
3 三口品集团牙周病专科医师
4 千代牙医连锁机构总院长
5  三口品集团总院长
6 西安第四军医大学口腔医院麻醉科主任
7 訢辰麻醉舒眠团队执行长

背景简介

All-on-4™手术曾在十几年前，由欧洲植体厂商引进台湾。但是，碍于当时国内传统植牙的技术与民众接受度都尚未普及，所以All-on-4™植牙手术很快就在台烟消云散。过去十几年来，由于全球All-on-4™或Alll-on-6特殊植牙手术经验的积累，多数全口无牙病患已可在意识清醒状态下，于门诊接受这类手术。

但是，受限于各国牙医界的投入程度，以及大多数病患和手术医师的某些条件（如：看牙焦虑的严重度和教育培训的纯熟度...），病患往往被迫选择住院，并在全身麻醉下接受手术。因此，能否应用口腔门诊镇静麻醉解决上述窘境，将是本研究想要探讨的课题。

追求舒适无压的All-on-4™与All-on-6门诊植牙手术

全口无牙病患若接受传统多颗种植牙手术，碍于这类病患牙槽骨或口腔健康的特殊性，他们通常必须经历较长时间、繁复的手术和昂贵的金钱，才能达到咬合重建的目的。近年来，海峡两岸兴起一股All-on-4™或改良式的All-on-6种植修复技术，此一技术的植体选择与植入手法异于传统种植牙，其好处是，仅须在全口无牙病患的上下颌植入数颗植体，部份病患甚至可在术后当日即可拥有固定的全口临牙。

然而，此类手术若施加在有看牙焦虑／恐惧的病患，或想追求更佳医疗照护品质的病患，或牙槽骨型态／质量不佳，须改以手术复杂度更高的颧骨或上颌翼骨延伸植体来强化的病患，抑或是由刚入门或是对手术意外因应能力不佳的口腔科医师或团队来为病患执刀时，那麽，这类手术大概就不容易在牙科诊所的开刀房来完成。上述窘境迫使病患只能选择在传统气管插管全身麻醉下接受手术，不仅造成术后甦醒的喉头不适，也增加了医疗照护的複杂度和相关花费。

因此，当我们累积了千馀例传统门诊镇静植牙的经验，其中包括长时间全口植牙与大范围的牙周翻瓣等手术。我们试图将此照护技术应用在All-on-4™或All-on-6类似手术，一来，评估能否解决这类病患看的牙焦虑与牙医的学习曲线等困境，二来，探讨应用门诊镇静麻醉技术于此类手术，是否还有要特别注意的地方或步骤。

方法与材料

我们蒐集三家台湾牙医诊所集团，近几年针对符合All-on-4™、all-on-6或合併颧骨／上颌翼骨延伸种植手术适应症病患，在诊所手术室且于镇静麻醉状态下执行手术的的相关纪录（统计至2014年3月31日）。上述病患均採静脉镇静，并使用靶控泵浦（target controlled infusion pump）注输仪器（包括德商Fresinius Kabi的Orchestra® Base Primea、Orchestra® Module DPS+和Injectomat TIVA Agilia，或是英商CareFusion的Alaris PK），注输药物以丙泊酚（propofol）和右美托嘧啶（dexmedetomidine）为主。我们特别就上述病患在镇静麻醉前、中、后的照护记录，对应手术进程、临牙製作和术后卫教，彙整出在门诊镇静麻醉（以TCI靶控泵注输）下，操作此类手术需要考量的步骤。

结果

在2014年3月31日前，若依院所别：镇静人次／手术总人次来看，我们发现当代牙科医疗体系已执行36例类似手术，且均在门诊镇静麻醉下操作；三口品集团亦执行了20例类似手术，且均在门诊镇静麻醉操作；至于千代牙医连锁机构，则已执行了35例类似手术，其中仅2例在门诊镇静麻醉下操作。

根据手术麻醉照护记录，我们大致得到如下的手术流程、用药程序和术后照护模式：

1. 完成镇静前评估（包括ASA分级、DAS牙科焦虑评估...），因手术时间长，可于镇静诱导期先给予静脉缓慢注射米达唑仑（midazolam，1～3 mg），之后再以靶控注输（target controlled infusion，TCI）滴定调控丙泊酚（propofol）浓度－从Cet 0.3 ug/ml开始滴定上升调控。少数对局麻注射疼痛有极端恐惧，罹患高血压、睡眠呼吸中止症者，或对手术失忆效应有排斥者，则可改以右美托嘧啶（dexmedetomidine，0.5~1 ug/kg在10分钟内缓慢注输完成初始负载），视镇静深度再追加传统泵浦注输右美脱嘧啶（0.2~0.7 ug/kg/hr），或病患术中要求加深镇静深度，或术者要求增加病患失忆效应，则再间歇性静脉注射米达唑仑（0.5~1 mg），或辅以TCI/丙泊酚滴定调控。

2. 应注意长效局麻药给予的时机与剂量，以避免牙龈切开后，追加局麻却效果不佳的窘境。 若无凝血不全或非类固醇抗发炎药（NSAIDs）过敏病史者，可考虑于镇静诱导期间给予针剂NSAIDs。

3. 视术者对施加在病患的术式的纯熟度，上／下颌牙龈切开手术可採切四分之一分区，待植体初步鑽探定位后，再扩及对侧，此法的局麻药追加需求相对较少。抑或是採一次切开左上至右上颌牙龈，此法的牙龈皮瓣拉扯移动范围较前者大。

4. 后牙区植体置入因需较大操作空间，镇静深度宜调控在观察者警觉镇静评估指标（observer's assessment of alertness/ sedation，OAAS）3~4之间。术者助手在拨拉病患面颊／口腔，以方便术者鑽探定位时，须注意病患对拨拉力道的不适与反应，并要和镇静医护人员沟通，评估是否需要调控镇静药物的剂量或浓度。

5. 接受TCI/propofol镇静者，可视术者手术习惯，先鑽探大致区位放置guide pin，然后中止泵浦注输，病患可在数分钟后起身至电脑断层摄影室，藉由影像确认各区位预种植体的可能偏移情形，再回到手术室继续接受静脉镇静，完成后续种植手术。少数接受右美托嘧啶注输镇静者，因其药物半衰期较丙泊酚长，故镇静病患被临时唤醒和活动的能力，可能要来得晚和迟缓。

6. 为避免局麻效果递减，且因伤口型态不利追补局麻药，可备妥短效管制吗啡类止痛针剂，如：芬太尼（ fentalnyl，20~50 ug单次静脉注射）或更短效的阿芬太尼（alfentanil，20~50 ugly单次静脉注射）。不过，接受右美托嘧啶注输者，因其药理作用不同仅具镇静效果的丙泊酚，术中需要追加吗啡类针剂止痛之需求相对较低。

7. 为避免病患张口过久或久坐难耐，若病患主动表示有酸麻不适，或是在较深镇静状况出现躁动、不易配合医嘱行为时，应降低镇静剂量，与病患沟通，以确定其不适主诉之原因。甚至须适时暂停手术操作，让病患闭口休息、活动筋骨或施予按摩。

8. 因手术时间较长，以及术后的临牙製作，必须注意病患之输液补充。又为避免病患久坐不适，或局麻消退的肿胀疼痛，引发血压增高，间接造成伤口易出血或不利伤口愈合。镇静团队宜准备针剂类降血压药或助凝剂，适时给予。但使用右美托嘧啶注输镇静者，还须注意持续注输引发的心博过慢和低血压等风险。

9. 因手术范围大，为减缓术后伤口之疼痛与病患睡眠质量，除传统之NSAIDs外，可在病患返家后于睡前给予口服midazolam （7.5 mg），甚至视疼痛程度给予如及痛安（ultracet，曲马多－tramadol 37.5 mg与对乙醯氨基酚-panadol 325 mg的複方药）等麻醉管制药品，以缓解病患之不适。

结语

以上是台湾三家牙医集团的门诊All-on-4™或All-on-6类似手术病患，他们接受静脉镇静麻醉的经验彙整。我们发现All-on-4™或All-on-6此类长时间与大范围的手术，若能在门诊镇静麻醉下操作，病患能享更舒适无压的照护。而且，对某些技术难度高或齿槽体状况差的病患，门诊镇静麻醉也确实可以降低牙医师的操作压力。

但是，受限于我国口腔学界对此类植牙手术的熟悉度和误解，我们认为上述作业模式尚不足以作为同道的镇静麻醉指引，顶多作为有兴趣者的作业参考。因为All-on-4™或All-on-6类似手术所强调的核心价值之一，即当日可提供病患美观的临时假牙，仍无法在我们所有样本病患中体现－特别是在临牙印模製作过程，仍令极少病患感到不适。我们认为我们还需累积更多桉例，才能订定出有助同道提供安全与优质的静脉镇静麻醉操作指南，也让接受此类手术的病患，能拥有更佳的全程照护品质。

注：本文已投稿至中华口腔医学会在9月25至28日假上海光大会展中心所举办的第16次全国口腔医学学术会议（2014年会）。