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标题: 高龄高凝半髋置换手术，麻醉方式如何选择？ [打印本页]

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-9 09:34
标题: 高龄高凝半髋置换手术，麻醉方式如何选择？
今早交班通报了一例患者，90岁女性，2天前摔伤致股骨骨折，平时爬楼最多2层，入院后检查示血液高凝状态，外科医生给予抗凝治疗，具体药物不详，24小时动态心电图频发房早。
这样的患者麻醉应该如何选择最佳？
硬膜外对血流动力学的影响最小，但是抗凝治疗又是禁忌症。全麻似乎更容易控制，但是抗凝治疗仅2天，肺栓塞的风险一样不能忽略。

作者: 子夜 时间: 2014-7-9 09:54
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱水，长期活动减少，心血管并发症等都可以导致高凝状态。抗凝抗血小板：一般抗凝为低分子肝素，停药12-24小时即可。如华法令，停3-5天，转用低分子肝素，氯吡格雷7-10天。
1，根据病情，确定麻醉方案。
2，如选椎管内，确定抗凝什么用药。是否有禁忌。
3，完善术前准备，包括心超和下肢血管超声。D-2聚体。
4，术中加强监测，中心静脉和动脉。控制麻醉用量。

作者: yixiangsihun 时间: 2014-7-9 10:28
术前完善肺功能检测，如果肺功能没问题，则全身麻醉是最好的选择，至于椎管内，现在有禁忌，不予考虑，全麻诱导最好采用慢诱导，少量分次给药，根据血压心率变化做相应的增加，保持适合的麻醉深度，避免血压心率剧烈波动

作者: 二麻子 时间: 2014-7-9 11:42
有穿刺经验的老师行单次腰麻，平面局限于患侧，对血流动力学几乎无影响，我前几天做了个92岁的老太，但心脏情况比你这好，主要的风险在于栓塞和脑梗！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-7-9 11:53
看外科水平了，这个患者麻醉风险显而易见的，高龄，骨折，卧床，心脏病等，栓塞风险是持续存在的，减少手术时间及手术创伤是关键。

作者: rebecca119 时间: 2014-7-9 14:14
这样的患者我们做的比较多，首先不要选择全麻，手术后的认知功能障碍发生几率很大，麻醉选择可以选择等细针比重腰麻醉，不要用粗的硬膜外针，另外可以用血液回收机把血液回收回来先洗一下，对重要的要预防骨水泥反应。

作者: rebecca119 时间: 2014-7-9 14:25
对了，是股骨骨折，不要骨水泥！我还以为是换关节呢！

作者: sbf001 时间: 2014-7-10 15:34
现在的医疗环境非差，而有些东西对麻醉来说太重要了，比如神经丛阻滞麻醉，对高龄病人呼吸循环影响都不大，真的很好。从我个人的实践来看，以前不敢做的手术或没有把握的手术，腰丛加坐骨神经阻滞下效果非常好。

作者: 王艳 时间: 2014-7-12 20:41
我觉的做神经阻滞比较好一些，可以做腰丛加坐骨神经阻滞，如果效果好静脉给点地佐辛应该就可以了，这么大年龄，对疼痛也不是很敏感，实在不行可以静脉泵注丙泊酚和瑞芬或舒芬

作者: 致敬青春_ 时间: 2014-7-12 22:24
可行股神经阻滞，超声引导下股神经阻滞，短轴平面外技术，0.5%罗哌卡因30ml向上冲击，可打到坐骨神经或者腰丛。效果很好的。也可置管做连续神经阻滞。复合静脉全麻

作者: alps1314 时间: 2014-7-13 08:47

子夜发表于 2014-7-9 09:54
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱 ...

D-2聚体。你们控制什么范围？多高数值停手术？？

作者: 子夜 时间: 2014-7-13 15:01
D2聚体是纤溶产物，除了血栓，组织损伤坏死也可以升高，因此存在许多假阳性的情况。没有直接的证据证明D2升高多少值就一定是栓塞，但它的动态过程可以作为栓塞的证据之一。还有文献报道动态过程中D2阴性可以排除肺栓塞的重要指证。

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2014-7-14 21:26
建议腰丛神经阻滞加芬太尼，

作者: 陈咸鱼 时间: 2014-7-14 21:46
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，可以做腰丛加坐骨神经阻滞，只是效果不确切，加点静脉麻醉

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:13

子夜发表于 2014-7-9 09:54
椎管内麻醉显然对老年患者有很大益处，尤其是高龄，心肺功能不好的患者。老年患者创伤，应激，失血失液，脱 ...

说得好详细，受教啦O(∩_∩)O
最后好像是打得腰硬联合，蛛网膜下0.5%布比卡因2.0ml，硬膜外没有给药

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:15

yixiangsihun 发表于 2014-7-9 10:28
术前完善肺功能检测，如果肺功能没问题，则全身麻醉是最好的选择，至于椎管内，现在有禁忌，不予考虑，全麻 ...

慢诱导不会做呢~以前实习的时候观摩过几回~比较适用于饱胃病人是吧~

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:17

二麻子发表于 2014-7-9 11:42
有穿刺经验的老师行单次腰麻，平面局限于患侧，对血流动力学几乎无影响，我前几天做了个92岁的老太，但心脏 ...

老师说得这个我当时跟主任提议了，后来是另一个医生做的这个手术，还是打的腰麻，不过主任说老太太年龄打了，老师侧卧着等平面对血流动力学影响也是蛮大的，就没这样做

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:18

魏铁钢发表于 2014-7-9 11:53
看外科水平了，这个患者麻醉风险显而易见的，高龄，骨折，卧床，心脏病等，栓塞风险是持续存在的，减少手术 ...

这个…外科水平嘛…练就了我们的身经百战⊙﹏⊙b

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:19

rebecca119 发表于 2014-7-9 14:14
这样的患者我们做的比较多，首先不要选择全麻，手术后的认知功能障碍发生几率很大，麻醉选择可以选择等细针 ...

有一次好想听一个外科医生提过，闭合性骨折多少小时以后就不能用自体血了？？？

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:21

sbf001 发表于 2014-7-10 15:34
现在的医疗环境非差，而有些东西对麻醉来说太重要了，比如神经丛阻滞麻醉，对高龄病人呼吸循环影响都不大， ...

腰丛+坐骨神经？刚工作的时候主任是说过要教我打来着，后来就再也没提过O__O"…加上外科医生总归是希望麻醉时间越短越好，就没有学成…

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-14 22:23

王艳发表于 2014-7-12 20:41
我觉的做神经阻滞比较好一些，可以做腰丛加坐骨神经阻滞，如果效果好静脉给点地佐辛应该就可以了，这么大年 ...

这么大年龄，静脉药还是尽量不用，对血流动力学还是有影响的。不过好多老师都说腰丛阻滞，有时间我要好好学一下

作者: 二麻子 时间: 2014-7-15 16:22
象这类高龄的患者只要心功能1,2级EF>47%就可以尽可能选择区域阻滞，优点是扩张下肢血管能预防血栓，改善骨折处血供，利于骨折愈合，如硬膜外可置管镇痛则效果更好。老年全麻在术中确实安全好管理，但对远期预后弊病多。我们不能只管术中好管理，对于这样的病患，一切医疗的终极目的是改善生活质量，否则我们的工作没有任何意义，反而增加了病人子女的经济负担。

作者: 二麻子 时间: 2014-7-15 16:33
象这类高龄的患者只要心功能1,2级EF>47%就可以尽可能选择区域阻滞，优点是扩张下肢血管能预防血栓，改善骨折处血供，利于骨折愈合，如硬膜外可置管镇痛则效果更好。老年全麻在术中确实安全好管理，但对远期预后弊病多。我们不能只管术中好管理，对于这样的病患，一切医疗的终极目的是改善生活质量，否则我们的工作没有任何意义，反而增加了病人子女的经济负担。

作者: xuyun1451 时间: 2014-7-15 22:07

二麻子发表于 2014-7-15 16:33
象这类高龄的患者只要心功能1,2级EF>47%就可以尽可能选择区域阻滞，优点是扩张下肢血管能预防血栓，改善骨 ...

老师说得对

作者: 麻醉春哥 时间: 2014-7-15 22:13
我没有做过这么大年龄的病人，看了战友们的讨论，深有感触。

作者: gdfshfiona 时间: 2014-7-15 22:35
我们医院是以骨科手术为术的医院，做这种病人的经验很多。
原则第一是抗凝的病人，我们一般不做椎管内麻醉。原则第二是所有长骨骨折的病人，只要是影响肢体运动的，术前常规做患肢血管彩超，这点很重要，在于可以让我们了解肺栓塞的风险。
近来我们开展外周神经阻滞后，这样的病人我们麻醉选择是常规做外周神经阻滞+全麻。比如此病人可以做股神经阻滞（加或不加股外侧皮神经阻滞），吸入麻醉诱导或少量异丙酚诱导后置入喉罩，术中保留自主呼吸，使用吸入麻醉药或少量静脉麻醉药维持麻醉。
不打腰丛的原因在于术前抗凝药物使用不详，如果使用双抗（两种以上的抗凝药）的话，腰丛有出现血肿难以止血的风险。
建议大家可以试试我们的麻醉方式。去上海六院参观，他们也是采取这种方式的。

作者: 冷漠 时间: 2014-7-16 08:55
超声引导下区域阻滞

作者: 江叶 时间: 2014-7-16 14:57
B超引导下的腰丛十坐骨效果很好，对这类病号很适用啊，不会就赶紧学吧！

作者: 江叶 时间: 2014-7-16 14:59
本帖最后由江叶于 2014-7-16 15:11 编辑

我们医院是以骨科手术为术的医院，做这种病人的经验很多。
原则第一是抗凝的病人，我们一般不做椎管内麻醉。原则第二是所有长骨骨折的病人，只要是影响肢体运动的，术前常规做患肢血管彩超，这点很重要，在于可以让我们了解肺栓塞的风险。
近来我们开展外周神经阻滞后，这样的病人我们麻醉选择是常规做外周神经阻滞+全麻。比如此病人可以做股神经阻滞（加或不加股外侧皮神经阻滞），吸入麻醉诱导或少量异丙酚诱导后置入喉罩，术中保留自主呼吸，使用吸入麻醉药或少量静脉麻醉药维持麻醉。
不打腰丛的原因在于术前抗凝药物使用不详，如果使用双抗（两种以上的抗凝药）的话，腰丛有出现血肿难以止血的风险。
建议大家可以试试我们的麻醉方式。去上海六院参观，他们也是采取这种方式的。
这个比较经典，支持。江伟教授就是这样做的

作者: 雷雨leiyu 时间: 2014-8-1 16:36
原来都用硬膜外，现在这么多选择，学习了

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