2014ACC/AHA非心脏手术术前评估指南发布 - 新青年麻醉论坛

2014年8月1日，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学学会（ESC/ESA）发布了《2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理》，全文发表于《European Heart Journal》。欧洲新指南不推荐β受体阻滞剂用于无临床危险因素的患者，因为这种情况下使用该类药物不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险。一项回顾性队列研究显示，低危患者使用β受体阻滞剂可能增加患者死亡风险。

指南委员会主席Steen Dalby Kristensen博士（丹麦Aarhus大学医院）指出，低危患者使用β受体阻滞剂没有获益而且是否会带来副作用尚不能确定，中危患者使用该类药物仍存在争议，即使是只有1-2个临床危险因素。四项观察性研究发现，术前停用β受体阻滞剂患者死亡率增加。

√ 术前接受β受体阻滞剂的患者应继续应用该类药物（I，B）。

√ 接受高危手术的患者，有≥2个心血管危险因素，术前可考虑使用β受体阻滞剂（IIb，B）。

√ 有缺血性心脏病或心肌缺血的患者可考虑β受体阻滞剂（IIb，B）。

美国指南

2014年8月1日，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了《2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》，全文发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》。美国新指南也关注了β受体阻滞剂的问题。指南推荐如下：

√ 如果患者术前长期使用β受体阻滞剂，推荐围术期继续服用药物（I，B）。

√ 对于术前有中危或高危心肌缺血记录的患者，启动围术期β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。

√ 对于有≥3个危险因素（如糖尿病、心力衰竭、冠心病）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂也是合理的（IIb，B）。

指南强调，没有危险因素的患者围术期开始使用β受体阻滞剂是否存在获益尚属未知，特别是该类药物的长期适应证尚未明确。

指南委员会主席Lee Fleisher博士（宾夕法尼亚大学）介绍，指南重申了围术期停用β受体阻滞剂是有害的；此外，我们还下调了部分建议的推荐级别，例如，对于高危患者的推荐从IIa下调到IIb。

为什么要改变？

2009ESC指南中，术前负荷测试证实已经有冠心病或缺血的患者和接受高危手术的患者是β受体阻滞剂的I类适应证；接受中危手术的患者使用β受体阻滞剂是IIa类适应证。在美国指南中这些建议也是IIa类。而在新版的欧美指南中，均下调了该组患者使用β受体阻滞剂的推荐等级。

美国和欧洲的旧指南建议均为基于DECREASE研究结果而做出的。DECREASE研究及后续的研究包括DECREASE IV讨论了围术期使用β受体阻滞剂的问题。后来，该研究的主要研究者Poldermans因伪造研究数据、违反学术诚信被解雇；随后，DECREASE研究的有效性也受到了调查。

Fleisher等对围术期使用β受体阻滞剂的研究进行了回顾分析，包括有或没有DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中，剔除了DECREASE研究，因此下调了对于β受体阻断剂的推荐强度，但仍然有非随机的研究证据支持它作为IIb类推荐。

欧洲新指南排除了DECREASE研究，未将这项研究用于新建议的形成；美国新指南在敏感性分析中纳入了这项研究，但在进行推荐时也没有采用这项研究。

他汀类药物的作用？

对于他汀类药物的推荐，ACC/AHA新指南的变化不大。因为DECREASE研究在旧指南中并不是唯一的证据。大部分支持他汀类药物使用的研究为观察性研究。Poldermans等人进行的两项研究评估了围术期使用洛伐他汀的疗效，结果显示，该药能够改善高危患者的主要不良心血管事件（MACE），在中危患者中有获益趋势。去掉Poldermans等人的研究，仍有证据表明接受手术的患者使用他汀类药物是合理的。具体地说，术前已经服用他汀类药物的患者在非心脏手术期间应继续用药（I，B）；接受血管外科手术的患者围术期使用他汀类药物是合理的（IIa，B）；接受较高风险手术的患者且有他汀类药物适应证的患者使用该类药物是合理的（IIB，C）。

欧洲新指南建议：已经接受降脂药物治疗的患者围术期应继续用药（I，C）；接受血管外科手术的患者可考虑使用降脂药物，最好术前两周开始用药（IIa，B）。

还有哪些新内容？

Fleisher介绍，对于非心脏手术患者管理的总体建议方面，美国指南对于中危和高危患者的推荐建议是一样的。此外，使用修订的心脏风险指数（RCRI）作为评估心脏风险的主要工具，使用NSQIP评估术后不良预后的可能性。此外，指南还讨论了不适合做手术的情况，姑息治疗是另一种选择。指南还就非心脏手术的时机进行了讨论：球囊成形术（I，C）和金属裸支架置入术（I，B）后择期非心脏手术应推迟14天；药物洗脱支架置入术后，非心脏手术应推迟1年（I，B），但如果继续推迟手术缺血风险大于支架内血栓形成风险可考虑推迟180天。

医脉通编译

编译自：Michael O'Riordan. US and European Societies Issue New CV Guidelines for Noncardiac Surgery. Heartwire. August 01, 2014.

郭艺芳教授点评ACC/AHA指南

河北省人民医院郭艺芳石立勋（来源：郭艺芳教授微博）

伴有心血管疾病或心血管危脸因素的患者，在进行非心脏手术前，手术科室的同仁常常会请心内科医生会诊，以评估患者能否耐受手术。这一新指南对于围术期评估策略以及心血管疾病或危险因素的处理作出了详细的推荐建议。本指南虽由美国学术机构制定，对于我国临床实践仍具有一定借鉴价值。由于其内容繁多，在此仅简单介绍其围术期心血管风险评估流程。

第1步：若拟手术的患者已经确诊冠心病或具有冠心病危险因素，应首先确定手术的急迫性。若需紧急手术，应尽快确定可能影响围术期处理的临床危险因素，并根据患者的临床特征制定相应的监侧与治疗方案；

第2步：若需尽快手术或择期手术，确定患者是否存在急性冠状动脉综合征。若是，首先应根据现行指南原则予以最佳药物治疗，病情稳定后再行手术风脸评估；

第3步：若患者存在冠心病的危险因素，需根据其临床/手术风脸水平评估发生主要不良心血管事件的危脸性。评估工具可采用NSQIP风险计算器，必要时辅以RCRI评估。若患者进行低危手术（如眼科手术），即便其存在多种心血管危险因素，术中发生严重不良事件的风险也很低；若患者进行大血管手术，即便其并存的心血管危险因素非常少，术中发生严重不良事件的风险仍较高；

第4步：若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低（＜1%），无需对患者进行更多评估性检查，可直接考虑手术；

第5步：若患者发生严重不良心血管事件的风险增高，需要进行客观检查或量表检侧（如DASI）对其进行功能耐量评估。若患者功能耐量为中等、良好或极好（≥ 4 METs），无需更多检查，可直接考虑手术；

第6步：若患者功能耐量较差（＜4 METs）医生应与患者和围术期团队协商，确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策。若是，首先考虑进行药物负荷试验。若不清楚患者的功能耐量，可考虑进行运动负荷试验。若运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运重建。此类患者可在最佳药物治疗的基础上进行手术，或考虑采取其他措施替代手术（如对具备手术适应证的患者进行非侵袭性手术或姑息手术）。若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；

第7步：若进一步的评估性检查不会影响患者的决策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或姑息性治疗。

上述流程所涉及的内容非常多，建议结合原文中相关部分去学习理解，否则不易读懂。该指南中的III类推荐（即不推荐或禁忌应用）的内容主要包括：

1．无症状的患者进行低危手术前常规进行12导联静息心电图无益；

2．不推荐在手术前常规评估左心功能；

3．低危非心脏手术术前常规进行无创性负荷试验无益；

4．不建议术前常规进行冠状动脉造影；

5．由于植入裸金属支架后30天、植入药物支架后12个月内需要进行双联抗血小板治疗，在此期间内不应进行择期非心脏手术；

6．球囊成形术后14天内需要接受阿司匹林治疗，此间不宜进行择期非心脏手术；

7．若患者术前未接受β受体阻滞剂治疗，手术当日予以β受体阻滞剂治疗是有害的；

8．除非缺血性事件风险超过术中出血风险，此前未植入冠状动脉支架的非心脏、非颈动脉手术患者不宜启动或继续阿司匹林治疗；

9．非心脏手术患者术前预防性输注硝酸甘油无助于减少心肌缺血事件；

10．不建议没有心肌缺血或心肌梗死症状或体征的患者术后常规检测肌钙蛋白。

近来关于非心脏手术围术期应用β受体阻滞剂的利弊问题争论较多。本指南对此做出了更谨慎的推荐，即术前已经接受β受体阻滞剂治疗者，围术期可继续应用。此前没有应用此类药物治疗者，手术当日不应启动该药的治疗。

作者: mazuirenmazui 时间: 2014-8-5 15:57
楼主辛苦，学习中，如全翻译成中文就太好了。

作者: zsy_yq 时间: 2014-8-10 00:02
谢谢祥子，辛苦了！！！！！！！！！！！！！！！！11

作者: zhang472 时间: 2014-8-15 09:32
很好的文章，非常棒。谢谢分享

作者: xyz-cn99 时间: 2014-8-19 18:41

日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于 8 月 1 日同步发布在 JACC 和 Circulation 上。

一、简介

该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。

尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险 <1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。

编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。

二、临床危险因素

瓣膜性心脏病

临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往 1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。

在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。

对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：

（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）

（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）

（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）

（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）

三、围手术期心脏测试方法

1、多因素危险指数

验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期 MACE 的风险（IIa，B）。

对于围手术期 MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。

2、围手术期冠心病的心脏评估

第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。

第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。

第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期 MACE 的的风险。可使用美国外科医师协会的 NSQIP 风险计算器结合 RCRI 和估计的外科风险。

比如对于极低手术风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者 MACE 的风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。

第四步，如果患者出现 MACE 的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。

第五步，如果患者出现 MACE 的风险升高，使用如 DASI 等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥METs），无须进一步评估即可进行手术。

第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。

如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验正常，可根据 GDMT 进行手术。

第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按 GDMT 进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

四、其它的围手术期评估

1、12 导联心电图

对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息 12 导联心电图（ECG）是合理的（IIa，B）。

除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。

对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）。

2、左室功能评估

对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。

对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。

对既往有左室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估（IIb，C）

不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）。

3、运动试验

对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（IIa，B）

对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（IIb，B）。

对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验（IIb，B）。

对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（IIb，B）

对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。

对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。

4、非心脏手术前的无创药物负荷试验

对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。

对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。

5、围手术期冠状动脉造影

不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。

五、围手术期治疗

1、非心脏手术前冠脉血运重建

如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。

如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。

2、既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机

对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B）。

对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天（I，B）。

对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。

如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B）。

对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。

对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）。

3、围手术期β受体阻滞剂使用

长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。

术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。

对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。

对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。

对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）

对于开始使用β受体阻滞剂的患者，提前评安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。

不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III，B）。

4、围手术期他汀使用

近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）。

血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）。

对于手术风险升高、根据 GDMT 有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。

5、α2 受体激动剂

不推荐非心脏手术患者使用α2 受体激动剂预防心脏事件。

6、血管紧张素转换酶抑制剂

围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。

如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（IIa，C）。

7、抗血小板药物

对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。

对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。

在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。

对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。

对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。

8、植入心脏电子设备患者的管理

对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（I，C）。

六、麻醉及术中管理

1、麻醉技术和麻醉药物的选择

对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。

使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIa，B）。

对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（IIb，B）。

2、术中管理

对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，如果专业知识可用，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）

对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（IIb，B）。

当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb，C）。

当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIb，C）。

不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III，A）。

对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。

对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III，C）。

七、围手术期心肌梗死的监测和治疗

当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。

当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。

对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。

对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。

丁香园翻译

作者: mzsj 时间: 2014-9-8 17:53
谢谢祥子，辛苦了！！！！！！！！！！！！！！！

作者: nepenthe 时间: 2015-6-17 20:53
非常的赞，指南内容太多了，看起来麻烦死了

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