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标题: 全麻下一例止血带反应讨论 [打印本页]

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-9 19:54
标题: 全麻下一例止血带反应讨论
本帖最后由芝麻酱于 2014-8-9 20:28 编辑

   昨一患者，女，78岁，体重65kg，三踝骨折，拟切开复位内固定术，合并L2椎体压缩性骨折，COPD30+年，高血压病10-年，HB90g/L，血压已控制正常。入室P65bpm,BP150/85mmHg,SPO290%。力月西1mgiv,舒芬15ug入壶、5ugiv,维库溴胺4mgiv，依托18mgiv,地米10mgiv,插管顺利，上止血带（预约60min)，手术，追加止血带30min,约70min时，PtCO2渐升至44，FiCO218，BP170/100mmHg,心率心律正常，气道压正常。检查钠石灰（国产仿进口那种）用了22天（按我们手术量计算20台左右），考虑已失效，立即更换，PtCO2降至正常，FiCO2降至0，血压未降，观察5min后，血压继续升至185/105mmHg,于是考虑止血带反应，即催促手术医生停止手术，松止血带，但手术医生说马上就好，拖延时间，此时止血带还有不足15min,故我也未再坚持要求停手术，等止血带时间结束，放气后，血压渐将至将至120/65mmHg这时手术术尚未完成，停了15min后，重上止血带（预约60min)手术，未再发生反应，手术结束，送ICU,今晨访视，无特殊送回病房。
   讨论：
   一· 止血带反应：发生机制，1·麻醉不全，2·无氧代谢，酸性代谢产物堆积，细胞内酸中毒，高钾，3，血栓形成或原有。4·压力导致机械性损伤。5·驱血放气影响动力学稳定。
   二·症状：·疼痛，出汗，烦躁不安，血压升高，休克，急性心衰，肺栓塞，局部水疱，神经损伤麻木。
   三·预防与处理：1·原则：严格控制时间，时间长不上或分段上；年龄太高体质太弱不上；上单侧不同时双侧；感染手术不上；有血栓风险不上。2·麻醉力求完善，部位麻醉予力月西芬太尼镇静镇痛严格控制时间压力，不要随意延时。3·补足必要的液量。                   四·第二次上止血带为什么没有反应，是因为时间短？
   五·教训，该例患者，高龄体弱，心肺功能较差，术前准备不够充分，无心功能测定，未行血栓风险评估；对止血带反应认识不足；未及时阻止骨科医生延时要求。
   由于本人才疏学浅，不足之处，敬请斧正。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-8-10 18:58
术中维持呢？详细说说,是否麻醉过浅？或者术前血压未做系统调整？

作者: tjr 时间: 2014-8-10 21:54
有可能麻醉浅了。但我曾经加深还是血压高。是不是高血压病人血管功能差，遇到麻醉稍浅就血压特别高？还有手术当天是不是服的短效降压药

作者: 魏铁钢 时间: 2014-8-10 22:20

tjr 发表于 2014-8-10 21:54
有可能麻醉浅了。但我曾经加深还是血压高。是不是高血压病人血管功能差，遇到麻醉稍浅就血压特别高？还有手 ...

现在不建议口服长效降压药的。

作者: mzkyn 时间: 2014-8-10 22:35
曾遇到类似高龄病人，止血带上了血压就升高，且加深麻醉并未见血压下降，松止血带后血压下降至上止血带前的水平。

作者: 进修否 时间: 2014-8-11 17:55
我想说，是否是CO2蓄积呢，有否血气分析，后来更换钠石灰后……还有麻醉的深浅。

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-11 18:13

魏铁钢发表于 2014-8-10 18:58
术中维持呢？详细说说,是否麻醉过浅？或者术前血压未做系统调整？

手术开始舒芬10mgiv，以后差不多30~40min给追加5~10mg,丙泊酚400mg/h泵入，心率基本上在50~60bpm范围，麻醉深度应该没问题。术前一天访视收缩压不超过150（麻醉医师自己测得），术前几天内科专门会诊过血压问题。

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-11 18:15
本帖最后由芝麻酱于 2014-8-11 18:32 编辑

如果麻醉过浅，心率肯定快啊。另外第二次上止血带有40多分钟，还是那么维持的，血压就不高，应该是时间短吧。

作者: mingzhu1982 时间: 2014-8-11 21:46
术中维持是否麻醉过浅

作者: 无所畏惧 时间: 2014-8-12 16:53
血压高绝对是止血带的原因，这种情况我也遇到过，想啊止血带一打外周阻力就会增大，血压肯定会高的，像这种情况降压药都不老好使，还是要严格控制止血带的时间，到时间松下就好了，

作者: 谢辉 时间: 2014-8-12 21:20
止血带反应是件很头疼的事情也许这里面有更神秘的病理机制

作者: 无影灯背后 时间: 2014-8-13 14:20
主要考虑：麻醉浅了！

作者: 碧欣0720 时间: 2014-8-13 20:14
这情况我也纳闷过，全麻多见。椎管内少见，加深麻醉效果差。我也求大师解答，我考虑与影响外周阻力有关

作者: dcb 时间: 2014-8-14 17:16
全麻术中镇痛也很重要。

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-14 17:44

dcb 发表于 2014-8-14 17:16
全麻术中镇痛也很重要。

我很注重镇痛的，这个病人镇痛应该比较充分的，心率基本上没怎么超过60bpm。

作者: yyyy2845 时间: 2014-8-14 19:48
不知道大家在保证足够的麻醉深度时，止血带反应是如何处理，有些患者下肢手术在60min就开始出现了，就算继续加深麻醉血压下降也不明显。我的经验是硝酸甘油滴鼻，不知道大家是怎么处理的。还有个办法，科里的老医生说，可以在上止血带的肢体上留静脉针，给予低量低浓度的利多卡因，但是没试验过。

作者: fxkyj 时间: 2014-8-14 21:23
学习了。从最常见原因分析，一是二氧化碳蓄积，二是麻醉深度不够，三是栓塞

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-14 21:24

yyyy2845 发表于 2014-8-14 19:48
不知道大家在保证足够的麻醉深度时，止血带反应是如何处理，有些患者下肢手术在60min就开始出现了，就算继 ...

止血带超过60min,如果反应太重，最好叫手术暂停松止血带15min才好,不能随意追加止血带时间，不然大量酸性代谢产物堆积，会更麻烦的。

作者: fxkyj 时间: 2014-8-14 21:30
舒芬维持效果没有瑞芬好调节，我也用舒芬维持过，心率不快，但就是血压偏高，术后复苏没瑞芬快，用于术后止疼效果好

作者: lgq3992 时间: 2014-8-15 09:39
我也碰到过止血带术中血压偏高的情况，，楼主松止血带之后酸性产物增加血压肯定会下降啦

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-15 13:30

lgq3992 发表于 2014-8-15 09:39
我也碰到过止血带术中血压偏高的情况，，楼主松止血带之后酸性产物增加血压肯定会下降啦

所以我认为是止血带反应不是麻醉浅了。

作者: danielflygogo 时间: 2014-8-16 10:27
我也遇到过几例病人，而且感觉全麻反应要比椎管内麻醉重，后来上级医指示要用止血带且手术时间长的病人尽量打腰硬，现在都形成规律了。观察下来，好像没有比松止血带更好的方法了。鄙人觉得加大药物剂量风险更高。

作者: 黄鹤楼 时间: 2014-8-16 15:10
麻醉偏浅了吧，加深麻醉

作者: yone 时间: 2014-8-16 22:36
松止血带呀，好简单的有效处理办法。

作者: yone 时间: 2014-8-16 22:37
至于别的好办法有待研究。原因是止血带反应，与麻醉深浅无关

作者: 芝麻酱 时间: 2014-8-17 13:32

yone 发表于 2014-8-16 22:36
松止血带呀，好简单的有效处理办法。

对啊，松止血带是最好的办法，但是我们也要适当考虑手术操作，做好与骨科医生的沟通

作者: daived020508 时间: 2014-8-21 20:12
止血带有关系，麻醉应该也有关系。

作者: dcb 时间: 2014-8-23 09:12
麻醉深度不够，导致一系列反应。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-8-23 10:24
心率不快未必就不痛、不浅。心率、血压、体动、呼末、BIS、BAEP、体温等等均为参考因素。

作者: daived020508 时间: 2014-8-23 18:56
今天我们全麻下也出现了这种情况，刚开始患者血压很平稳，后面上止血带后血压就超过正常值，加深麻醉，用钙通道阻滞剂也没有效果。

作者: 一秒先生 时间: 2014-8-24 20:07
看过一篇文章说是交感过激，机制不祥，血液中的儿茶酚胺类（特别是去甲肾）会升高，他推荐的是可乐定好像是，我有用过右美，效果挺好

作者: liyongsheng2233 时间: 2014-10-3 19:41
应该是麻醉较浅带来的止血带问题

作者: 芝麻酱 时间: 2014-10-5 22:31
感谢大家关注积极讨论，我还是不认为是麻醉浅所致，后来遇到几例同样情况，松止血带后手术医生没停止操作，但血压降得很多，难道止血带压迫比刮骨膜疼？

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 23:53

一秒先生发表于 2014-8-24 20:07
看过一篇文章说是交感过激，机制不祥，血液中的儿茶酚胺类（特别是去甲肾）会升高，他推荐的是可乐定好像是 ...

追根溯源，麻醉浅诱发交感轴兴奋的可能是存在的。

作者: 谢辉 时间: 2014-10-6 17:41
我们这小孩做断指再植的在全麻下也要加臂丛的目的就是预防止血带反应不然的话麻醉的很深生命体征也会不稳呀。。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-6 18:54

谢辉发表于 2014-10-6 17:41
我们这小孩做断指再植的在全麻下也要加臂丛的目的就是预防止血带反应不然的话麻醉的很深生命体征也会 ...

提倡这种复合麻醉，其优势很多，我们一直在这样做，赞一个！

作者: 翎翔 时间: 2014-12-31 18:27
楼上说的好，把止血带松了不就得了，止血带反应在神经阻滞或椎管内麻醉中遇到的较是常见，全麻会不会是麻浅了？没遇到过。

作者: 如意8821 时间: 2015-8-29 22:49
我觉得舒芬没有衔接上，做腰麻的病人上止血带会有一过性的血压高，但是很快就回复正常，个人觉得舒芬管40分钟左右在35分钟就可以考虑追加10ug，患者一般情况下是处于低容状态，因为术前禁饮时间长，止血带的血压上升应该是可以代偿的，舒芬一旦没衔接上会维持一个比较高的血压值，如果没有其他干预的话，这是我个人的观点

作者: yuxinyisheng 时间: 2015-10-3 08:57
我认为这样的病人用腰麻可能会好一些，当然要熟练掌握腰硬联合技术。

作者: 挺ok的小伙 时间: 2015-10-4 18:56
单纯诱导时候15微克舒芬，不知术中镇痛怎么用药，考虑还是全麻镇痛不够。

作者: 挺ok的小伙 时间: 2015-10-4 19:01
考虑患者心肺功能，建议单纯硬膜外麻醉，效果不错，止血带反应小，循环呼吸抑制少，如果穿刺不顺利再考虑全麻。

作者: 走回家~ 时间: 2016-2-15 10:55

谢辉发表于 2014-8-12 21:20

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止血带反应是件很头疼的事情也许这里面有更神秘的病理机制

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