以下是MSF的历史及其宗旨的一些简单介绍：
3.jpg (171.99 KB, 下载次数: 99) 2014-8-31 14:38 上传
4.jpg (185.86 KB, 下载次数: 118) 2014-8-31 14:38 上传 如下图，对每一位新入职的麻醉医师，MSF都有一份内容较简单，共约75页的手册。里面罗列了在前线救援当中麻醉医师们常常会面对的问题和注意事项，而其中不少内容和我国麻醉医师的日常工作有所不同，例如术前抗菌素使用由麻醉医师负责、椎管内麻醉只能选择腰麻等等。
5.jpg (107.17 KB, 下载次数: 96) 2014-8-31 14:38 上传 由于MSF的医疗团队全部由来自世界各地的医护人员组成，而工作条件往往比较简单而且资源有限，因此，团队合作和沟通是大家正常开展工作的最基本能力。 在前线救援的麻醉处理原则，和普通麻醉的原则并无根本的区别，但由于开展工作所处的环境比较极端，因而更加需要强调以下几条：1. Primum Non Nocere，拉丁语，意为“首先不要产生伤害”（The first thing is to do no harm.）；2. The simpler the safer, 越简单越安全；3. Best for most，在有限资源的条件下，通过对患者的分诊、符合实际的麻醉方式选择，达到最大限度满足患者需求的目的。圣经上有句话：“压伤的芦苇，他不折断；将残的灯火，他不吹灭。”在处理重症创伤或需要多次接受手术的患者时，如何最大程度地减少医源性伤害，保持患者的生理代偿能力并安度手术关，是麻醉医师们需要考虑的一个关键问题。
7.jpg (83.23 KB, 下载次数: 99) 2014-8-31 14:38 上传 2013年，我加入MSF的第一次救援任务是在阿富汗北部昆都士省的一个创伤医院中工作。在这里的两个多月中，我们的医疗团队共完成了五百多例手术与麻醉，救治了不少病情危急的创伤患者，让我本人对创伤麻醉有了更加深刻的体会。
0.jpg (147.42 KB, 下载次数: 143) 2014-8-31 14:43 上传
0.jpg (147.35 KB, 下载次数: 150) 2014-8-31 14:43 上传 创伤麻醉工作中所涉及的麻醉处理注意事项和常规麻醉没有根本的区别，但有其特点，简单概括为以下四点：1.术前评估；2.气道管理；3.麻醉方式；4.容量治疗。
0.jpg (74.94 KB, 下载次数: 133) 2014-8-31 14:43 上传 一、术前评估 通常分两步，简单概括为第一步的ABC和第二步的DE。气道（Airway），评估的是上呼吸道是否通畅，有无头面颈部创伤或口内出血等。对怀疑存在颈椎损伤的患者，必须戴上颈围。呼吸（Breath）评估，在创伤麻醉的情况下，主要是排除气胸/血气胸等。循环（Circulation）评估则通过血压脉搏等基本生命体征进行。对创伤患者而言，可一开始就假定患者存在低血容量而进行积极的扩容处理。Disability，是指对患者的意识、基本运动功能等进行评估，其中最重要的是进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。Exposure，由于患者常有多处创伤，因此需要进一步细心地检查而发现一些尚未发现的损伤。记得在救治一位因炸弹爆炸导致胸腹联合伤的13岁男孩时，在手术后才意外发现他的右眼也有损伤。当时，我在恢复室用血管钳从患儿右眼的角巩缘夹出一块小半个指甲大小的弹片。他的右眼已经失明，但为避免发展为眼内炎而摘除眼球，我只好将自己从家里带来的抗菌素眼药水给他的家人并要他们每日按时使用。
0.jpg (116.18 KB, 下载次数: 98) 2014-8-31 14:43 上传 在昆都士的工作中，我常常需要到急诊科与急诊科医师一起检查病人并讨论决定急诊手术的先后次序与手术方案等。这个创伤医院没有专门的超声科，只有一部便携式超声仪，超声检查都由急诊科医师独立完成。在这里，我开始接触到使用超声进行气胸和腹部创伤快速筛查的技术。FAST（Focus assessment withsonography for trauma）超声扫描技术，是指在肝肾隐窝、脾肾隐窝、耻骨上、剑突下四个位置扫描以筛查腹部内脏出血、膀胱损伤、心包填塞等创伤，而EFAST（Extended FAST）则在此基础上增加类似于左右上下肺野听诊区的四个位置以筛查气胸和血气胸，其扫描位置如下图。
0.jpg (98.87 KB, 下载次数: 121) 2014-8-31 14:43 上传
0.jpg (90.16 KB, 下载次数: 135) 2014-8-31 14:43 上传 记得曾有一段时间，医院连续来了不少成年女病人，我们惊讶的发现，这些病人多半都怀孕了，我们猜想是因为妇女在阿富汗这个国家的主要职能就是生育。其中有一次，一位35岁女性，在与丈夫争执后，被其用刀刺伤腰背部。患者术前呼吸较促，血氧饱和度92%，但胸片无异常。于是我们紧急在全身麻醉下为患者进行了剖腹探查止血+右肾切除手术。
0.jpg (137.59 KB, 下载次数: 115) 2014-8-31 14:43 上传 经过一系列的处理，术程顺利，术毕经吸痰胀肺等处理后清醒拔管。而拔管后，患者在无明显疼痛的情况下，气促的情况并未改善反而加重了。此时吸氧下的血氧饱和度仅88%而右肺呼吸音下降。显然，这位患者发生了气胸，而且很可能是术前的创伤没有及时发现而导致。为什么胸片没能及时地发现患者的气胸呢？急诊医学学报的一篇论文指出，对中等程度的气胸，在卧位的情况下，检出率仅为75%。与此相对的是，肺部超声检出率却高达98%。
0.jpg (122.96 KB, 下载次数: 113) 2014-8-31 14:43 上传 为何肺部超声具有如此优势呢？从下图我们可以看到肺部超声的声像图，这是肺滑动征的图像。在动态的情况下，我们可以看到左侧的胸膜线上不断有左右滑动的征象，而在与胸壁到胸膜线等距的下方，有一条类似胸膜线，同样具有滑动征的A线。而右侧的气胸声像图中，可以看到这种滑动的征象消失，但A线回声却变得更强。实际上，滑动征是因为壁层胸膜和脏层胸膜在呼吸运动的过程中不断互相摩擦而引起。而A线，则是因为肺部组织含气，超声在胸膜线的组织/气界面上被反射而产生折返，从而形成了一个“重复”的胸膜线征象。由此可见，在胸膜线以下的声像图，并非肺组织，而仅仅是超声发生折返而形成的伪像。（建议感兴趣的同行在新青年麻醉论坛搜索肺部超声的视频，看看就明白了）
0.jpg (126.35 KB, 下载次数: 128) 2014-8-31 14:46 上传 超声还有一种“M”模式，如下图，在二维图像上作一直线，扫描该直线随时间而变化的图像。在肺部超声上，就形成了经典的“天-海-沙滩征”。“沙滩征”是由于肺组织表面的不均匀回声而形成，在气胸时会消失，代之以“条码征”。
0.jpg (149 KB, 下载次数: 119) 2014-8-31 14:46 上传 肺部超声诊断气胸，还有一个最重要的“肺点”征，如下图，动态的情况下，可以看到左侧的正常声像和右侧的气胸声像交替出现。此征象是因为探头正好扫描到了气胸时壁层胸膜和脏层胸膜的分离/结合部位，随着呼吸运动，发生两种声像交替出现的情况。一旦看到“肺点”，即可确诊气胸。
0.jpg (91 KB, 下载次数: 131) 2014-8-31 14:46 上传 下图为“肺点”发生的示意图。此图与实际情况不同的是，超声探头的扇面平行于肋骨，而实际情况正好相反，探头扇面垂直于肋骨。
0.jpg (78.58 KB, 下载次数: 119) 2014-8-31 14:46 上传 综上所述，相比X线胸片，肺部超声具有诊断灵敏度高的优势。另外，肺部超声检查无需搬动病人，且可减少X线造成的放射性伤害。前面提到的患者是一位妊娠20周的孕妇，从保护胎儿的角度，超声的优势是不言而喻了。 二、气道管理 当发生头面部创伤时，往往造成不同程度的气管插管困难甚至面罩通气困难。另外，若存在颅底骨折或脑脊液漏，除了避免经鼻插管，还应注意尽可能减少面罩通气。因为面罩通气可能将空气连同鼻部的分泌物带入颅内而造成感染。前面已经提到，当怀疑患者有颈椎损伤，应戴上颈围进行保护。即使气管插管需要暂时移除颈围，仍要求有助手在旁用双手固定颈部，避免因气管插管而使颈部移动。由于创伤往往是不期而遇，在不了解患者进食时间的情况下，原则上均需按饱胃处理。
0.jpg (138.81 KB, 下载次数: 128) 2014-8-31 14:48 上传 由上文可以看到，在创伤麻醉的情况下，最佳的麻醉诱导方式是快速诱导（Rapid sequence induction，RSI）。简单地说，RSI就是要让患者在自主呼吸的情况下吸氧而提高肺氧储备，然后使用快速起效的麻醉药物进行诱导（1分钟左右），在不进行面罩加压通气的情况下完成气管插管。众所周知，芬太尼、异丙酚/硫苯妥钠的起效时间短，且可在自主呼吸存在的情况下即开始给药，因此，RSI的关键是肌松药的选择。目前临床上能用于RSI的快速起效的常用肌松药只有司可林和罗库溴铵两种。另外，当遇到气管插管困难的情况下，则应当按照困难气道指南的流程进行处理。
0.jpg (113.01 KB, 下载次数: 153) 2014-8-31 14:48 上传 三、麻醉方式的选择 按照“The simpler, thesafer”的原则，麻醉方式并无技术高低之分，麻醉医师应按照个人的技术熟练程度和患者的病情、设备条件等，选择最安全可靠的麻醉方式。在无国界医生的救援项目中，氯.胺.酮由于其对心血管抑制较轻的特点，是被广泛大量应用于创伤麻醉中的。以下是MSF前线救援中可以选择的麻醉方式。
0.jpg (133.89 KB, 下载次数: 116) 2014-8-31 14:48 上传 由于在缺医少药的战争环境下，往往不容易监测患者的凝血功能，因此，MSF并不鼓励麻醉医师进行硬膜外麻醉。与此相对的，单次腰麻由于操作简便、相对安全而常常用于下肢或会阴创伤手术。下图为腰麻的穿刺针和穿刺体位。
0.jpg (140.4 KB, 下载次数: 102) 2014-8-31 14:48 上传 四、容量治疗 面对创伤患者，急诊医师和麻醉医师，都应对患者首先进行积极扩容，因为各种创伤的情况下，出血和各种液体的丢失，往往是大量而难以准确评估的。昆都士创伤医院的设备条件（有麻醉呼吸机和监护仪），已经堪称是MSF的最高规格，但我们仍然不能像国内医院那样进行动脉血压或血气分析监测。容量治疗依然需要以无创血压、心率、尿量等指标为导向进行。在处理危重患者时，EtCO2的动态变化可以间接反映心输出量，也发挥着重要的作用。
0.jpg (145.05 KB, 下载次数: 149) 2014-8-31 14:50 上传 就我个人而言，尽管已经掌握了上述的几种容量评估的指标，由于重症创伤手术中患者的出入交换量巨大，不时仍要面对“还能不能输？怎么输?”这类问题。但由于中心静脉管存量极为有限（我刚到时只有不到5条，离开时被用完了）、中心静脉穿刺的并发症以及护理质量低下等问题，MSF同样不鼓励麻醉医师常常进行中心静脉穿刺。这种情况下，我们还能如何去评估患者的容量反应性呢？
0.jpg (137 KB, 下载次数: 122) 2014-8-31 14:50 上传 下面是一位11岁男孩的病例，他由于炸弹伤致大面积皮肤缺损，前一晚经过清创，今日再次从ICU转入手术室进行清创，麻醉方式为氯.胺.酮静脉麻醉。从他的生命体征和皮肤黏膜情况，很容易就能发现其容量不足。但当我在清创术中已经输注林格氏液1500毫升以后，对这位体重大约不到30公斤的瘦小病人，还能继续补吗？当时，我想起了直腿抬高试验。抬腿30秒，观察前后血压变化，升高超过10%继续补液。
0.jpg (157.84 KB, 下载次数: 128) 2014-8-31 14:50 上传 但是，如果我的创伤患者连腿都没有，还能如何评估呢？！
0.jpg (127.63 KB, 下载次数: 116) 2014-8-31 14:50 上传 实际上，如果借助超声的话，还有一种相当简便有效的容量评估方法，就是用低频探头经过剑突下扫描下腔静脉，通过下腔静脉随呼吸塌陷的程度而判断患者的容量情况。
0.jpg (88.44 KB, 下载次数: 91) 2014-8-31 14:50 上传 右下图可见，当超声探头在剑突下先与躯干长轴垂直而找到下腔静脉后，以其为中心旋转90度，与躯体长轴平行，可以得到一个可见肝脏、下腔静脉和右心房的声像图。若垂直于下腔静脉划一直线，做M型超声，则可判断下腔静脉直径随呼吸而变化的图像。
0.jpg (67.86 KB, 下载次数: 112) 2014-8-31 14:50 上传 下图是通过超声图像的量化指标换算为CVP的换算表。然而，对于常常使用超声观察患者的医师而言，通过目测而快速评估，比起精确的计算更有意义。当然，若超声设备配置齐全，有相控阵探头的话，麻醉医师还可以通过经胸心脏超声来进一步评估患者的循环情况，无论是心脏收缩或者心室充盈等情况，都可一目了然了。
0.jpg (139.87 KB, 下载次数: 131) 2014-8-31 14:50 上传 由此可见，在创伤麻醉中，超声的快速评估，对麻醉医师来说意义重大。我个人则期待最近学习到的超声知识，能下次的MSF人道救援任务中得到更多的实际运用并总结更多的经验。 在西方的医学院中，当提到创伤医院，有一位无人不知的名人，Dr. R Adams Cowley，他创设了美国的第一所急诊医疗服务系统，创立胸科医师学会以及提出直升飞机应用于创伤医疗等等。但他在创伤医学中最关键的贡献，是提出“黄金一小时”的概念，指出在一小时内尽快对重症创伤患者进行处理，可以显著改善其预后。由此可见，在创伤麻醉的领域中，超声快速评估技术，必将成为每位专科麻醉医师帮助患者安度手术关的利器！
0.jpg (115.22 KB, 下载次数: 118) 2014-8-31 14:50 上传
0.jpg (79.03 KB, 下载次数: 125) 2014-8-31 14:50 上传 (赵一凡原创供稿 新青年麻醉论坛专用)
作者: 论坛助手 时间: 2014-8-31 14:43
作者: 论坛助手 时间: 2014-8-31 14:46
作者: 论坛助手 时间: 2014-8-31 14:48
作者: 论坛助手 时间: 2014-8-31 14:50
作者: 李东方9155 时间: 2014-9-2 00:01
凡哥，威武，在那莫混乱的环境，还有那个过滤装置，我现在手术都用不上，
作者: gyyini 时间: 2014-9-2 21:32
真是锻炼人的医院啊，怎么觉得那个B超探头潜伏了无数的病菌呢?皮肤破溃的怎么处理？
作者: sagittae 时间: 2014-9-4 17:32
--战地及创伤医学有其特殊性，特别能锻炼人的地方
作者: danielflygogo 时间: 2014-9-7 16:57
写的太好了，楼主必成大师
作者: catty520 时间: 2014-9-7 17:08
赞👍👍👍
作者: 麻手仁心 时间: 2014-9-20 16:38
gyyini 发表于 2014-9-2 21:32
真是锻炼人的医院啊，怎么觉得那个B超探头潜伏了无数的病菌呢?皮肤破溃的怎么处理？
通常有专用无菌套，也可以把无菌手套套在上面。
作者: Esengy 时间: 2014-9-23 13:02
感觉超声在麻醉中的作用越来越重要了，真的该好好学习一下
作者: Esengy 时间: 2014-9-23 13:04
感觉超声在麻醉工作中的作用越来越重要了 ，应该好好学习一下
作者: tangxiaobai 时间: 2014-10-7 16:48
以后麻醉医生都必须会超声了！
作者: thinkpadx61shua 时间: 2014-10-19 00:25
部队医院必须要做的吧
作者: 独自等待9527 时间: 2017-11-7 19:22
觉着战地医生都特别的厉害受尊敬
作者: zhlsun 时间: 2017-11-14 12:25
那我是不是可以炫耀一下我们科里有超声啊
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