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标题: 现代麻醉学第四版：麻醉安全与质量管理 [打印本页]
作者: Pumchzhubin 时间: 2014-9-15 22:54
标题: 现代麻醉学第四版：麻醉安全与质量管理
麻醉安全与质量管理
现代麻醉学 第四版 第4章
第1节 质量管理
一、质量管理的发展和国内现状
二、质量管理机构和系统
第2节 标准、指南和指标
一、标准和指南
二、指标
第3节 麻醉安全与质量管理的组成
一、结构管理
二、过程管理
三、结果管理
第4节 持续质量改进
一、持续质量改进的特点
二、持续质量改进的方法
中国的麻醉学和中国的卫生事业一起，在近10年经历着大踏步式的发展，麻醉学科由医院最初的“瓶颈”科室正逐渐向“平台”科室转化。在各大医院的手术室，麻醉医师每天在为几十台甚至几百台手术提供保障，麻醉学已经成长为“ 提高医院工作效率的枢纽学科”。在追求手术效率的同时，手术病人安全不应该被忽视。从目前的数据和存在的一些事实来看，麻醉安全和质量还存在很大的提升空间。麻醉医师应该在改善手术病人转归上承担更多的责任，麻醉学科应以提高病人安全和改善麻醉质量为核心，进一步完善学科建设，通过加强麻醉安全和质量管理，最终实现麻醉安全和质量的持续改进。
本章将主要讨论医疗质量管理的发展、麻醉的质量标准、指南和评价指标、质量管理的组成以及如何获得持续的麻醉质量改进。
第1节 质量管理
麻醉质量管理是整个医疗质量管理的重要组成部分。了解质量管理的发展以及相关概念，有利于正确评估麻醉质量管理的现状，以建立有效的麻醉质量管理体系并为实施麻醉质量管理提供机构和制度上的保证。
一、质量管理的发展和国内现状
质量管理最早是在工业生产中形成的。全球的医疗质量管理是在学习和应用工业质量管理的理论和经验中发展起来的。早在1960年，由Donabedian和Codman将Deming关于工业质量管理的理论应用于医疗卫生事业的质量管理。美国医疗机构开始认识到实行医疗质量管理的必要性，并且非常直接地将相关的质量管理理论应用于现代医学领域。美国最主要的医疗质量管理组织是医疗机构评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)。JCAHO对质量管理的理念也经历了逐步发展和不断完善的过程。关于麻醉质量管理最初提出的是质量控制(Qality Control,QC)以及发展为质量保证(Quality Assurance ,QA)，两者的工作重点均着重在麻醉的结构和结果；而现在的工作目标是麻醉质量的持续改进(Continuous Quality Improvement,CQI)，其工作更注重在麻醉的全过程和重视消费者对麻醉的满意度。依据ISO 9000(2000版本)，质量定义为一系列能够满足消费者及其他相关者要求的产品、系统或过程中所固有特征的能力。简而言之，质量就是满足消费者要求的能力。对医疗机构来说，医疗服务质量应该是以当代医学的知识和能力，最大限度地满足医疗消费者(病人及其家属)的要求。对接受医疗服务的消费者来说，他们要求得到的医疗服务质量就是以最少的并发症、最少的花费、最现代的方式、产生最好的医疗结果。医疗质量体现在整个医疗服务过程中。麻醉学科根据自身特点，应从总体的麻醉质量出发，与临床各学科紧密合作，提高总体的医疗质量。此外，随着社会的发展和公众对麻醉要求的提高，从单纯的医疗质量考虑尚不能满足当今医疗消费者的要求，因此，医疗质量的评估还要和医疗服务质量与病人的满意度密切相结合。
我国麻醉学科的发展令人注目。麻醉科的工作平台不断扩大，临床麻醉工作范围已经不再局限于手术室，越来越多的手术室外诊断性操作或手术已经进入了麻醉医师的日常工作范畴；麻醉学作为围术期医学的观念正深入人心，麻醉学科的专业也在急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与医疗等方面得到扩展。正因如此，作为保障全行业医疗安全的关键学科,麻醉质量管理越来越受到麻醉界、医疗行业、乃至社会的关注。
自1989年浙江省率先成立麻醉质控中心以来，目前除江西省和西藏自治区外，全国各省、自治区、直辖市均先后成立了临床麻醉质量控制与改进中心。在卫生行政主管部门的支持和领导下，卫生部麻醉质量控制与改进中心于2011年正式成立，并挂靠北京协和医院麻醉科，由黄宇光教授任中心主任，并计划组建以全国各省、自治区和直辖市麻醉质控中心负责人为班底的卫生部麻醉质控中心专家委员会。麻醉质控中心作为我国医疗质量管理中的专业质量管理模式日益受到广泛认可。麻醉质控中心旨在提升麻醉医师的知识和技能水平，提高麻醉质量和麻醉安全性以及改善病人满意度和降低麻醉风险，以期在为病人提供更高水平的医疗服务和努力实现麻醉质量全面管理的同时，推动麻醉学科的整体发展。麻醉质控中心的管理工作从麻醉结构的群体调查着手，详细调查医院麻醉科的人员编制、科室建制、麻醉设备和麻醉工作统计等，并从调查结果分析中把握现状，针对薄弱环节，提出改善质量管理的计划。通过各类培训，提高麻醉医师的专业能力和综合素质。通过适当的行政指令，完善麻醉学科建制。制定麻醉工作制度和诊疗常规，规范麻醉质量管理。制定麻醉科基本装备要求，促进麻醉科设施和装备的建设。积极创造条件，建立麻醉质控中心与各医院的信息网络。目前，全国和各省市麻醉质控中心的工作已有良好开端，学科建制和人员配备尽管仍然存有问题，但是正逐渐完善，各种行业标准陆续出台，麻醉质控的评价指标也即将颁布。有理由相信，麻醉科在成功成为提高医院工作效率的枢纽学科以后，也定能成为保障全行业医疗安全的关键学科。
二、质量管理机构和系统
权威性的质量管理机构是实行质量管理的必要条件。质量管理机构不仅要通过主管部门授予的行政权力和专家的学术地位获得管理的权威性，还应该通过定期发布公正的质控评审信息来巩固和发展管理机构的权威性。根据我国国情，建立赋予相应行政职能的各级麻醉质控中心是实行麻醉专业管理的有效方法。麻醉质控中心既是麻醉学科具有行业自律能力的自信心表现，也应体现麻醉学科接受整个医学界以及社会监督的博大胸怀。麻醉质控中心通过制定麻醉学科指南和标准，对麻醉医师的专科培养，发布麻醉质控信息，为麻醉医师和医院服务。这不仅有利于麻醉医师的质量提高，也有助于麻醉学科的发展。同时，对于高风险的麻醉学科来说，提高麻醉质量、增加麻醉安全和降低麻醉风险的受益者不仅仅是病人，也包括医院和麻醉医师。
质量管理机构通过质量管理系统发挥管理效能。随着麻醉电子记录系统和现代信息技术的普及，麻醉质量信息处理将变得高效便捷，麻醉质量得以显著提高，将会大大降低管理成本。尤其是经信息化处理获得的麻醉质量评估与考核数据、将有助于发现临床麻醉工作中问题、总结经验教训，从而提升麻醉质量管理水平，最终有利于病人的安全和整体的医疗质量。
第2节 标准、指南和指标
在麻醉质量管理过程中，需要对质量进行检查和评估，必然涉及到标准、指南和指标。因此，有关标准、指南和指标的概念及其作用、制定和更新必然成为麻醉质量管理所关注的重要内容。
一、标准和指南
标准是为病人服务的最低要求。指南是确定具体病人治疗方案的建议。标准和指南的根本区别在于：指南是应当执行的，而标准是必须执行的。标准和指南的共同目的都是用来指导做正确的事情以及将正确的事情做好。此外，治疗规范或常规是一种系统发展的工作指南，用来指导医生做出正确的医疗决定。麻醉标准是实施麻醉时，对于麻醉医师、麻醉设备以及麻醉场所等提出的基本要求。麻醉指南是对各项具体麻醉工作的指导和建议。
以历史回顾和现状分析的实用信息为基础；根据需要和可能，确定标准或指南的项目名称，再结合临床的作用评估和应用价值，制定出各项麻醉标准或指南。早在1987年，JCAHO就提出美国医院的麻醉标准，其主要内容包括病人评估、病人处理和质量改进三大部分，并附有标准代码和标准说明。JCAHO的麻醉标准每年出版而且内容不断更新。JCAHO根据标准对医院麻醉质量进行评审。美国麻醉医师协会(ASA)在1969年发表第一本实用指南，并且在1986年出版了第一套严格的麻醉应用标准。这些标准包括：围术期最低限度的监测，手术室外麻醉场所的基本要求，仪器检验和麻醉后监护等。ASA还出版了特殊领域的应用指南，如：围术期急性疼痛治疗，成份输血疗法，癌性疼痛治疗，困难气道处理，围术期经食道心脏超声，肺动脉插管，非麻醉医师实施镇静和镇痛的要求等。这些标准和指南特别强调围术期的生理监测并且已经对临床麻醉产生明显影响。随着社会的进步，标准和指南也需要不断发展。标准和指南的发展依据是标准和指南对临床作用的结果论证。必要时，就应该根据新的论证结果修订标准和指南。因此，ASA的麻醉指南每年都在发展和更新。
我国麻醉学界借鉴国际麻醉安全与质量管理的发展经验，结合我国麻醉专业的实际情况，经过众多专家的多年努力，目前已经出台或者即将出台的国家级麻醉行业标准有：《麻醉记录标准》，《卫生部麻醉技术操作标准》和《卫生部麻醉科质量控制标准》等。这些标准的陆续出台显示了规范麻醉行为，提高麻醉安全与质量管理工作的紧迫性与必要性。实施科学规范的行业标准对于中国麻醉学科发展，快速有效地降低临床麻醉区域差异和人员技术能力的巨大差别，应对临床麻醉发展困境，有效满足患者需求，配合中国医疗制度改革，降低临床手术患者的并发症发生率和死亡率，提高临床医疗水平等都具有非常迫切的意义。这也是中国麻醉学科继续健康发展，并被国际学术界接受认可，走向世界的必备条件。这些标准的制定还具备广泛的群众基础，制订过程严谨，具有代表性，将产生和带动巨大的经济和社会效应。
此外，中华医学会麻醉学分会自2007年开始组织专家就临床麻醉中一些常见的重要问题编写麻醉指南或者专家共识，迄今为止，19部麻醉学相关临床指南相继问世。为了便于查阅，学会又在这些指南的基础上于2012年颁布了“快捷指南”。这些工作会为我国的麻醉学科走向规范化教育以及拉近地区间临床麻醉水平起到巨大推动作用。
二、指标
指标是考核与评估一个机构功能、工作程序和结果的工具。指标代表着严重事件、并发症或可能影响结果的工作程序的差异。指标也相当于提示需要进行质量改进评审的标志。只有通过收集可靠的数据和采用合适的统计学方法才能得到正确指标。
指标通常以率来测量。对于发生率低的重大事件如硬膜外麻醉后的截瘫，只有通过群体调查确定的发病率才有意义。发生率较高的指标如硬膜外穿破后头痛可以直接用率来表示。当采用发病率或死亡率作为测量指标来评估质量结果时，应该进行多因子分析，如：年龄、性别、ASA分级、疾病严重程度和伴发疾病、手术时间(通常作为外科手术的严重程度)和急症状态。对于影响指标结果的临时变化因素(例如：病人总数的变化、手术和/或麻醉技术、麻醉操作者的类型)也必须连续再评价。
由卫生部麻醉质量控制与改进中心牵头起草，全国各省市麻醉质控中心专家共同参与制定的《麻醉科医疗质量管理与控制指标》即将出台。该文件是我国麻醉质量控制工作经验的结晶，借鉴了美国麻醉质控中心所关注的麻醉质控指标及其定义并结合我国临床麻醉工作的实际情况。共有11个指标（包括定义）进入了麻醉质量的考核与评估范畴，它们分别是：围麻醉期死亡率、围麻醉期心跳骤停发生率、麻醉期间严重过敏反应发生率、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率、中心静脉穿刺严重并发症发生率、危重患者麻醉比率、非预期麻醉气管拔管后6小时内再插管比率、术毕低体温发生率、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率、麻醉手术后新发昏迷发生率和红细胞回收比率。这些质控指标的制定是麻醉质量管理工作进入“数据时代”的标志，获得所关注的质控指标数据，有助于了解目前麻醉安全与质量工作的具体情况，从结果上去评估麻醉服务的质量，为麻醉的结构管理和过程管理提供数据上的证据。此外，标准化定义的质控指标还有助于各省市之间麻醉质量的横向比较，有利于缩小地区间的医疗水平差异，也有助于被国际学术界接受认可。
第3节 麻醉安全与质量管理的组成
医疗服务质量管理通常分为三个部分：结构管理、过程管理和结果管理，也就是美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian)提出的质量管理三联体。对于一个功能恰当的机构来说，结构必须足以履行其职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效果。质量改进的重点就是监测和提高这些质量管理的基本组成部分。
一、结构管理
结构是提供医疗服务的各种设置，通常指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师的一般素质和业务水平、开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备、手术室和麻醉恢复室的规模设置、麻醉科的建制、麻醉科的各项规章制度以及相应的法律法规等。结构管理是为过程管理提供基本的保证条件。麻醉结构管理就是要求符合各项麻醉基本标准的管理，也是实施麻醉质量管理的基础。
1. 学科设置
国家卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知，以及按二级学科的要求与标准建设麻醉科的精神，为麻醉学科的结构建设指明了发展方向。实施结构管理的初期，要确定质量管理的对象和范围，进行相当规模的基础调查，通常是对麻醉结构的内容进行调查。调查之后，可根据不同的项目，采用不同形式如建立月报表或年报表的形式，也可定期连续调查，连续调查特别有利于比较分析。调查的重要性在于对调查结果的分析并以此为依据，制定必要的计划和采取有针对性的措施。
根据新近颁布的《卫生部麻醉科质量控制标准》，开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二级）医疗机构必须设立麻醉科，其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作须由麻醉科主治医师以上（含主治医师）人员承担。麻醉科作为独立的二级学科一级临床科室，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治疗和体外循环工作，参与院内急救复苏和会诊等医疗任务。麻醉科必须设立质量控制小组，质量控制与安全管理的第一责任人应为科主任。麻醉科质量控制小组须制定年度工作计划，定期召开质量控制小组会议并有开展工作记录。应建立麻醉信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关结果指标建立年度统计档案，并对各项结果指标不断改进和提高。
2. 人员教育与培训
在麻醉结构管理过程中，必须清楚地认识到麻醉专业人员的结构水平与麻醉质量密切相关，人的因素在质量管理过程中发挥至关重要的作用。受历史影响，我国的麻醉医师入门起点不一、培训经历不同，这使得不同医院甚至同一医院的不同麻醉医师所提供麻醉服务的质量差别较大。因此，在我国现阶段，提高麻醉安全与质量恐怕需要从医学教育和培训抓起。进入临床的年青麻醉医师，其所接受的医学教育从三年制到八年制，可谓是参差不齐、各式各样；而临床麻醉的培训在许多医院还基本是“师傅带徒弟”的传统模式。可喜的是，学会在近些年已经认识到问题的严重性和紧迫性，标准的医学教育正在得到越来越多的共识，规范的麻醉住院医师培训在大城市的一些医院已经逐步得到普及，针对高年资麻醉医生的“麻醉科主任培训班”也已经开展多期，这些都为提高麻醉安全与质量提供了基本的保障。
3. 设施与装备
应该根据实际情况制定麻醉科的基本设施和装备标准。足够的麻醉监测和正确使用麻醉监测设备不仅能够提高麻醉质量而且能够减低麻醉风险，因此，麻醉应有必要的监测设备和基本的监测标准。根据现行的临床麻醉监测指南，对于有麻醉医师参与的所有麻醉行为，基本检测要求麻醉医师必须全程在岗，病人的氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。根据新近颁布的《卫生部麻醉技术操作标准》，所有全身麻醉患者必须具备血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测。重大手术、特殊患者需要监测体温、尿量。术前存在肺部疾患（如COPD）或手术影响肺功能（单肺通气、腹腔镜、特殊体位等）应当监测呼吸力学指标（顺应性、气道阻力、压力容量环等）。对于无创血压测量不准、术中循环波动大、出血多、反复测定血气分析的患者应当建立连续有创压力监测。对于血容量不足、右心功能降低、需要大量输血输液、重大手术的患者应当建立中心静脉压力测定。复杂大型手术、术前心功能明显异常，手术严重影响心脏功能的患者可以建立有效的心脏功能和心输出量的监测（如食道超声TEE，肺动脉压力测定、外周微创心功能测定、无创心输出量测定仪等）。大型手术或手术时间长者需要放置导尿管，术中应及时监测尿量和颜色。有胃管者，应监测胃管引流液体的颜色和容量。监测手术出血量和出血速度，并及时和术者交流，确认或预测可能的出血量，采用称重法可测定出血量；倡导术中动态监测血红蛋白水平，以规范用血、合理用血。重大或特定手术患者，以及术前存在电解质酸碱平衡紊乱的患者应当在术中监测血气分析和电解质指标。及时纠正，维持内环境稳定。重大手术、糖尿病患者术前血糖控制不佳，使用胰岛素者、胰岛细胞瘤患者，术中应监测血糖。避免严重的高血糖和低血糖发生。大量出血、输血、术前凝血功能异常、使用抗凝药物者，术中应根据情况分别监测血色素、红细胞比容、活化凝血时间（activated clotting rime， ACT）、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）或弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）全套、以及血栓弹力图等指标。特殊手术（如颈动脉内膜剥离术）和(或)特殊患者（脑缺血性疾病）建议监测局部脑氧饱和度和麻醉镇静深度（如BIS等），避免手术加重脑缺血缺氧损伤。重大复杂手术或长时间的控制性降压的手术患者建议监测胃粘膜二氧化碳分压，推测反映内脏缺血缺氧的程度。坐位手术推荐常规心脏超声监测，及时发现心脏和肺动脉空气栓塞。
保证病人安全单有监测设备还是不够的，质控中心根据实际情况如对各种麻醉机和监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的继续教育，保证麻醉医师能重视和正确使用各种监测设备。
二、过程管理
过程管理是遵循指南或者诊疗常规实施麻醉工作的实际过程，是麻醉安全与质量管理中最为复杂、难度最大、也是最为重要的关键所在。好的过程管理是获得好结果的必要保证。过程管理应该明确定义和详细说明所有的过程，并且将过程记录在科室的服务指南或者质量管理手册上。
麻醉安全与质量的过程管理可以分为术前、术中和术后三大部分。⑴术前管理包括：术前访视及病情评估、病人知情同意、麻醉实施方案、特殊准备和伴随疾病的处理等。⑵术中管理包括：麻醉监测、麻醉记录和麻醉实施。⑶术后管理包括：麻醉后恢复、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。这些内容将在本书的其他章节有详细的叙述，本节仅讨论知情同意、医疗记录及手术安全核查制度。
1.知情同意
于2010年7月1日起正式施行《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。 《侵权责任法》关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明义务的规定，把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为了证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据。
因此，在手术麻醉前，医务人员更应重视告知义务，取得患方同意并留下相应的文字记录。对于病人而言，也需要在术前充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策。麻醉知情同意书应该特别强调：⑴努力使病人亲属理解所有麻醉都有可能发生并发症和严重损伤，在极少情况下可能发生原因明确的或不明确的意外死亡；⑵记录已经与病人亲属充分讨论了麻醉的危险，以及改变麻醉方式的可能性；⑶让病人亲属接受麻醉计划，并且签名同意。
2.医疗记录
良好的医疗记录不仅是病人诊治过程的记载，也是医师责任的自我保护手段。一旦发生医疗方面的法律问题，医疗记录就是医师证明自己没有过失的法律手段。医疗记录不当将导致难以预料的后果。《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉医师的主要医疗记录是麻醉记录单。不同医疗单位的麻醉记录单在形式和部分内容上存在一定差异，增加了医务人员进行临床质量控制、病例总结、地区之间交流等难度。卫生部2011年颁布了《麻醉记录单标准》，该标准对麻醉记录书写要求和记录内容要求提出了明确要求。概括而言，麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息等。加强麻醉记录质量管理不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
3. 手术安全核查制度
手术麻醉在外科病人所经历的医疗过程中是最为重要的医疗环节，针对手术麻醉进行的安全质量管理将直接影响到外科病人的整体医疗质量，因此，应重视手术安全核查制度在麻醉安全与质量过程管理中的应用。
手术安全核查制度最初源于世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在2008年发起的主题为“安全手术确保病人安全”的第二届全球病人安全挑战活动所产生的“手术安全核对表”。其目的是在手术安全质量管理过程中，针对即将接受手术麻醉的外科病人通过加强外科医师、麻醉医师和护理人员三方面的专业交流，以期望到达降低围术期死亡率和并发症发生率的目的，从而构筑起确保手术麻醉安全的最后一道防线。根据哈佛大学的地理科学信息分析网站资料，截止2012年2月1日，全球总共有5910家医院已经注册或/和积极使用该“手术安全核对表”。事实上，该核对表的实际使用医院数目应该远远超过该数据。因为根据该网站资料，目前北京仅有两家医院登记使用该核对表，这显然与事实不符。数据的出入可能源于国内很多医院尽管已经实施了该手术安全核对表，但是并没有被收录。
在WHO“手术安全核对表”发布之初，北京协和医院麻醉科以其敏锐的视角和对围术期安全高度关注的专业态度，率先将其翻译成中文并全文刊登在中国麻醉医师协会的官方出版物“新闻通讯”（2008-12期）上。而与此同时，在麻醉科黄宇光主任倡导下，在医院医务处支持下，该核对表得以在北京协和医院手术室试运行。随着核对制度在北京协和医院进入良性轨道，这种手术安全的最后一道防线逐渐得到国内公众的关注。在2009年初，健康报就以“构筑医疗风险的“协和防线””为题目报道了核对制度在北京协和医院的实施情况。随着众多媒体的跟进，在协和实施的这种“手术安全核对表”也引起了我国卫生部的重视。经过调研，卫生部在2010年3月17日正式发布文件，要求在全国推广实施“手术安全核查制度”。根据卫生部医政司在2010年完成的实施手术安全核查制度的调查，从抽样调查的全国27个省市自治区的516家三级医院中，除去个别医院尚未开展外，其余所调查医院均已开始实施该手术安全核对制度，实施率为99.4%。 目前，手术安全核查制度已经成为“三级综合医院评审标准（2011年版）”的核心条款。
执行手术安全核查制度的主要工具是“手术安全核对表”，由参与手术的三方医务人员，即手术医师、麻醉医师和手术室护士在三个特定的时间点，即麻醉诱导前、外科切皮前和患者离开手术室前，分别针对下面三部分内容进行核对。
第一部分内容至少需要手术室护士和麻醉医师一起完成，主要是确认手术病人身份、手术部位和名称。其它需要核对的项目还包括：麻醉机、麻醉药品，麻醉监护仪特别是血氧饱和度监测，是否存在过敏史，是否存在困难气道/误吸风险，是否存在可能较大量的出血？毫无疑问，这部分核对内容的根本目的是确保对正确的病人、在正确的部位、实施正确的手术，并且在实施麻醉前对病人进行最后一遍安全检查。
第二部分核对内容需要手术室护士、麻醉医师和外科医师一起完成，除了确保给患者预防性使用抗生素以外，其主要目的是确保参与手术的三方面医务人员在重大的专业问题上有良好的沟通。对于大手术，特别是当外科病人患有复杂的内科疾病时，在尽可能地给外科医师创造良好手术条件的同时，如何确保病人的围术期安全，不仅取决于主管医师临床能力，更是与取决于不同专业之间良好畅通的沟通，以及如何根据病人的具体情况来平衡内科疾病风险和外科手术要求之间可能的冲突。因此，本部分核对的根本目的是确保在手术开始之前对病人手术相关的专业问题进行最后一遍正式的交流。
第三部分核对内容也需要手术室护士、麻醉医师和外科医师三方面一起完成，主要是确保完成了手术器械、敷料等的清点并确保手术标本得到合适的处置，以及患者术后的注意事项。
三、结果管理
实施结构管理和过程管理是获得令人满意结果的基础。结果是病人在接受医疗服务后的健康状况的变化。结果代表着结构管理和过程管理的最后效果。结果管理是对结果的指标进行测量、分析、评估和比较，并且经过结果反馈，进一步改进结构管理和/或过程管理中存在的问题。
1. 质控指标
结果测量中，所观察指标要有明确、规范的定义，且宜采用量化指标来衡量结果。由卫生部麻醉质量控制与改进中心制定的《麻醉科医疗质量管理与控制指标》为麻醉安全与质量的结果管理提供了科学、规范的考核与评估依据。目前共有11个指标（包括定义）进入了卫生部麻醉质量的考核与评估范畴（见本章第二节），此处举例说明质控指标在结果管理中的应用。
危重患者麻醉比率
【表达方式】
危重患者麻醉比率= ×100%
中心静脉穿刺严重并发症发生率
【表达方式】
中心静脉穿刺严重并发症发生率= ×100%
【说明】中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、损伤、局部血肿、导管或导丝异常等，需要外科治疗的并发症。
围麻醉期心跳骤停发生率
【表达方式】
围麻醉期心跳骤停发生率= 100%
【说明】围麻醉期心跳骤停是指所有在麻醉开始后24小时内发生的心跳骤停，不论何种原因，除外因为医疗目的停止心跳者（如体外循环心脏停跳等）。若麻醉或手术时间超过24小时，围麻醉期心跳骤停是指在麻醉开始后48小时内发生的心跳骤停。
上述质控指标的结果分析和评价应该采用循证医学的论证模式，以统计数据结果为依据，制定持续质量改进计划，实现麻醉安全与质量的持续改进。此外，定义明确标准化的麻醉质控指标还有助于各省市之间麻醉质量的横向比较，有利于缩小地区间的医疗水平差异，也有助于被国际学术界接受认可。
2. 建立数据库
尽管麻醉电子记录系统日益得到重视，越来越多的医院也开始使用信息系统，但是医院整体信息化水平还普遍较低，操作上不方便，“有信息技术, 没有任何信息”的情况比较普遍。反映麻醉专业安全质量控制的主要指标，如危重患者麻醉比率和麻醉并发症等都需要信息系统的支持来获得数据。“三级综合医院评审标准（2011年版）”对此作出了明确要求：应建立麻醉质量数据库，以获得麻醉质量与安全相关数据；定期分析指标的数据变化趋势和原因，形成年度麻醉质量安全报告，并根据分析结果制定提高麻醉质量的各项措施。
数据库收集资料通常采用回顾性调查、自我报告以及分类目录表格方式。一般数据收集最好采用表格加扫描的输入方式。特殊或重大事件可采用叙述记录方式。麻醉数据库收集的内容包括：麻醉总量、全麻数量、区域麻醉量、围术期死亡、急症手术、择期手术、ASA评级分类、术后疼痛治疗及麻醉复苏室入住人数等的数量统计。此类统计通常每月进行，年终总结。数据库还应该具有数据分析系统和指标测量系统的两大功能。
数据分析系统经过对群体调查结果或序贯调查结果的研究，将大量数据转变为有用信息，并且为质量管理提供评估依据和标准。此外，还应该建立指标测量系统。通过数据库，跟踪质量改进指标。麻醉科除了跟踪质量管理中常用的结构、过程和结果指标外，应该特别关注术前访视率、知情同意率和术后随访率；不良事件和重大事件发生率等重要指标。应该将麻醉跟踪指标逐渐地、分阶段地引入麻醉质量的检查和评审过程中。医院根据指标测量系统要求向数据库提供指标数据。数据库将向医院提供相应的质量信息，包括从其他医院获得的比较数据。医院可以利用这些信息监控和改进自身医疗质量。同时，外部机构利用这些信息评价医院的医疗服务质量。此外，经过数据库的医疗风险分析，向医疗服务消费者提供有关并发症的信息，这有助于消费者对相应医疗服务做出选择。因此，发展全国性的用于医疗服务研究的数据库，将有利于所有医院跟踪同样的质量指标。数据库长期地和连续地收集客观数据，就能为各医院提供可比较的可靠数据。数据库也将在麻醉质量管理方面发挥极其重要的作用。
目前，绝大部分省质控中心均有数据上报制度，多数省市麻醉质控中心已经建立了麻醉质控网站。随着麻醉信息系统的普及，一些麻醉质控中心开始实行了麻醉质控数据网络上报并形成数据库。而卫生部麻醉质量控制与改进中心制定的《麻醉科医疗质量管理与控制指标》则为麻醉质控数据的标准化和规范化提供了保障。
第4节 持续质量改进
持续质量改进(CQI) 的概念是在全面质量管理基础上发展起来的，它是以系统论为理论基础，强调持续的、全过程的质量管理。在注重结果质量管理的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。CQI以质量保证（QA ）为基础，通过对服务水平监测、评价和控制活动，不断提高已经满意的医疗服务质量。QA是需要制定一个质量标准，努力促使工作质量达到和稳定在这个标准水平，其目的是使工作质量保持在预定的水平。CQI是在QA的基础上着重解决质量管理中的一些具体问题，在解决问题基础上进一步制定新的制度，以使医疗质量稳定在一个更高的水平。现对持续质量改进的特点和方法作一概述。
一、持续质量改进的特点
持续质量改进主要是针对系统建设，及通过不断加强和改善系统结构质量和过程质量，最终到达结果质量的持续改进。持续质量改进包括以下特点：
1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。
2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。
3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。
4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。
5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。
6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，ISO9000 标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。
7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，即是否实现了高医疗质量、高病人满意率和高经济效益等。
二、持续质量改进的方法
持续质量改进的目标是整个系统和程序，是要发现产生不良事件的系统中的问题甚至错误，而且持续质量改进还有一套发现问题、研究问题和解决问题的方法。
1.不良事件和重大事件上报制度
不良事件（adverse event）是指可能因诊疗行为造成病人明显损伤后果的事件。对不良事件的判断主要包含有三条标准：1、非预期的（生理和/或心理）损伤；2、导致了暂时或持续性的功能丧失、死亡或住院时间的延长；3、由医疗行为而非患者的疾病所引起。
在持续质量改进过程中，不良事件被认为是系统错误的责任，因此，提供了确定发生此类事件原因以及改进病人治疗结构和方法的机会。持续质量改进计划通过对不良结果的研究，找出系统原因，并且实施完善结构和改善程序的计划。例如持续质量改进在研究死亡率时，还要研究医疗活动程序与病人死亡率的关系，病人的疾病及其身体状况与死亡率的关系，是否正确评估病人能否耐受麻醉手术，以及抢救复苏时的人员安排等。总之是要在产生不良结果时，总结出在结构管理和过程管理中存在的问题及找出原因，以及改进措施。对于不良事件上报从质量管理的角度基本是以无责和鼓励为主，医务人员有义务和责任帮助整个系统发现问题和解决问题。有些医疗单位采取不良事件的强制报告制度。以北京协和医院为例，要求不良事件发生后，当事科室应当在2个工作日内向医务处书面报告，造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件应在事件发生后4小时内，应首先电话报告医务处或院总值班，并在事件发生后1个工作日内向医务处书面报告。病人安全隐患是指诊疗行为存在过失、差错，但未造成明显损伤的事件。对于安全隐患，多采用志愿上报制度以改进医疗制度、管理体系和服务流程。
重大事件通常指在围术期产生严重后果的不良事件。重大事件应作为麻醉质量管理指标，直接反映围术期的医疗结果。由卫生部麻醉质量控制与改进中心制定的《麻醉科医疗质量管理与控制指标》基本涵盖了目前麻醉相关的重大事件，如围麻醉期死亡、围麻醉期心跳骤停、麻醉期间严重过敏反应、椎管内麻醉后严重神经并发症、中心静脉穿刺严重并发症等。对于这些重大事件应建立报告制度，使麻醉质控中心得到这些重大事件的信息。各医院每月的工作报表中对重大事件的汇报是获取重大事件信息的基本方法，麻醉质控中心又可通过医疗事故鉴定中获得信息。发生重大事件的医院可向麻醉质控中心提出咨询和请求会诊。质控中心一旦获得重大事件的报告，要认真调查重大事件发生的事实经过，分析围术期发生重大事件的主要原因。如果其中有与麻醉质量相关的原因，则应研究原因并提出质量改进建议。重大事件发生率可用于评估医疗质量。重大事件报告不仅有警示防范作用，也是继续教育的重要内容。
当然，通过上报制度获取重大事件信息还不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事实上，质控中心建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提高麻醉质量。为了确实做好重大事件报告制度，质控中心要执行相应的保密制度。
2. 持续质量改进的管理模式
持续质量改进一般遵循PDCA循环法，P即plan, D即do，C即check，A即action，也就是"计划-实施-检查-整改"的循环管理模式。
PDCA循环的八大步骤：
1．分析现状，找出存在的质量问题
2．分析产生质量问题的各种原因或影响因素
3．从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素
4．针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划
5．执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行
6．检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况
7．巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固
8．把遗留问题转入下一个管理循环
1～4属于计划阶段，5是执行阶段，6是检查阶段，7～8是总结和整改阶段
PDCA循环的主要特点是：管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体；大环套小环，小环保大环，推动大循环；不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。因此，持续质量改进是一个永无止境的质量循环管理过程。
对于麻醉安全和质量管理而言，实施持续质量改进的关键在于要使麻醉医师了解麻醉质量管理的必要性和重要性。持续质量管理的重点是整个系统和程序，而非针对个人。遵循标准和指南不仅是为了保证医疗服务质量，而且是规范医师自身行为和保护医师正当行为的重要措施。只有当麻醉医师积极参于麻醉质量管理活动，而不是害怕或者抵制质量管理的时候，才能真正落实持续质量改进计划。在部门实际质量改进工作中，麻醉科应该根据上级主管部门、麻醉质控中心和医院规定的各项麻醉标准、指南、诊疗常规及其相关的统计指标；根据不同阶段，确定重点管理目标；制定持续质量改进计划，实施计划，定期收集结果资料和分析汇报，不断地提高麻醉服务质量。科室质量改进计划的制定观察和分析评估应该在科室内充分讨论，寻找过程中的不足之处，提出进一步提高质量的措施方法。同时，对麻醉医师也应该进行质量改进的训练，使麻醉医师懂得怎样参与质量改进活动，同时要求他们为质量改进提出建议。
持续质量改进是实行麻醉安全与质量管理的重要方式，而麻醉科是医院重要的平台科室，因此，应将麻醉持续质量改进纳入整个医院的多学科质量管理体系中，以充分发挥麻醉质量管理的作用，最终到达医疗安全和质量持续改进的目的。而麻醉医师也应该从传统的仅提供麻醉服务的角色向“围术期医师”转换，调整职业定位，在手术病人的围术期安全问题上起积极的主导作用，勇于承担更多的责任，使麻醉专业真正发展成为提高医院工作效率的枢纽学科和保障全行业医疗安全的关键学科。
（黄宇光 朱斌）
参考文献
1. 庄心良、曾因明、陈伯銮，现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社，2003.
3. 中华人民共和国卫生行业标准：麻醉记录单
4. 中华人民共和国卫生行业标准：麻醉科质量控制
5. 中华人民共和国卫生行业标准：麻醉科医疗质量与控制指标
6. 中华人民共和国卫生行业标准：麻醉技术操作
7. 朱斌 黄宇光. 手术安全核对表的实施与应用分析. 中国医院管理杂志，2012年第4期,34-35.
8. 朱斌 黄宇光 加强麻醉安全建设 改善手术患者转归. 中华医学信息导报 2012 年 10 月 27 日第 27 卷 第 20 期 (20)
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作者: 冷血 时间: 2014-9-17 15:08
好东西，学习啦。希望麻醉质量控制在全国推广
作者: 石小麻 时间: 2014-9-17 18:41
都不知道什么地方有卖，网上的又怕有盗版，去了几家店，医疗板块没有那么全啊。能不能有销售渠道啊？？？
作者: p9p7 时间: 2014-9-18 08:49
当当网上有，估计是正版。
作者: 西格玛 时间: 2014-9-18 08:57
呵呵 有没有电子版的呀
喜欢电子版的 看起来方便一些
作者: charliezc 时间: 2014-9-18 13:09
当当有卖，我买了，不过昨天才到货，今天拆开看看，看评论应该是正版
作者: lgq3992 时间: 2014-9-19 10:50
每位成员发一本啊， 哈哈哈哈哈
作者: ghl0500 时间: 2014-9-19 20:35
期待电子版的出来
作者: zhangzhhui 时间: 2015-12-9 16:40
请问？能下载吗？
作者: w550001 时间: 2016-1-16 19:58
大家都习惯了电子版读物，用的也方便，我也很期待
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