植入型心脏电子设备的围术期管理
Jacques P. Neelankavil, MD; Annemarie Thompson, MD; Aman Mahajan, MD, PhD
第四军医大学口腔医学院麻醉科 刘冰 张惠 翻译
美国佛罗里达大学医学院麻醉科 彭勇刚 审校
植入型心脏电子设备（CIEDs）包括治疗心动过缓的起搏器（pacemakers）、纠正心动过速所致心律失常的除颤器（ICDs）、以及因心脏收缩功能障碍所造成传导延迟而装置的心脏再同步治疗起搏器（CRT）。美国大约有1440万心律失常患者，每年约有40700患者死于心律失常。随着这些设备植入适应症的不断拓宽以及支持此类设备优于药物治疗数据的建立，我们所接触的CIEDs植入患者变得很普遍。全世界每年约有一百万病人接受起搏器或植入心律转复除颤器治疗，因此，麻醉医生及麻醉专业人员必须熟悉这些设备对围术期管理的影响。
2011年美国心率学会（HRS和麻醉医生学会（ASA）发表的联合专家共识代表了美国心脏病协会、美国心脏病学院、心胸外科学会的合作声明，该文件详述了对CIEDs围术期管理的团队意识。本篇文章除了概述了CIEDs管理的要点，也回顾了该共识的内容。
围术期注意事项
术前评估
心律学会（HRS）/美国麻醉医师协会（ASA）共识认为装置有CIED的大部分患者没有必要由心脏电子设备管理团队（监测患者CIED功能的内科医生或其它医疗专业人员）实施术前重新评估，因为大多时候，重要相关信息可在CIED门诊病历中获取。许多患者他们的心脏科医生每隔几个月会电话咨询或年度评估他们的植入型心脏电子设备。在手术前，麻醉医生需要了解患者使用CIED的类型来指导围术期的管理。
起搏器是因为心动过缓而植入，它目前仍是改善窦房结功能障碍造成有症状心动过缓（病窦）或冲动传导障碍（心脏传导阻滞）的唯一有效方法。确定患者是否为没有起搏就不能传播节律的起搏器依赖型非常重要。如果患者为起搏器依赖型，启动另类起搏备用措施尤为重要以预防起搏器出现故障。术中起搏患者的可选择方法包括经食管起博、经皮起博或者通过肺动脉导管或临时静脉起搏导线进行的静脉起搏。无论选择什么方法，手术开始之前准备好必要的设备及团队支持是很重要的。
起搏器有许多额外的功能来满足患者一天中的不同需求，包括通过频率感应功能在增加运动时增加起搏，通过睡眠功能在休息时减少起搏。总体来说，应该在术前关闭或取缔这些频率强化效应。
ICDs有四个主要功能。能感知心房或心室的电活动，将这些信号归属为不同的“心率区域”，通过分级治疗来中止室性心动过速或纤颤，并能起搏心动过缓。术前ICD管理最重要的方面是关闭或取缔对快速心律失常的应对治疗模式，避免因电磁波干扰造成不恰当起搏或除颤。应当意识到，如果ICD的除颤功能被解除，需要建立能立刻除颤的备用设备。体表心电图及粘附除颤垫不仅满足了最佳监测，而且能够在需要的时候除颤。至于备用设备的起搏功能，应当遵循以上提到的起搏器管理指南。
双心室的ICDs（也称心脏再同步设备），通过心室起搏优化和改善射血分数。心脏再同步治疗(CRT)证实除了能够降低心肌耗氧量以外， 而且同时可以改善低射血分数、室内严重传导延迟或室间不同步性患者的的每搏量。对于这种临床情形，继续起搏较单纯关闭设备能提供更好的血流动力学稳定性。
关于CIED术前的评估的推荐意见为麻醉专业人员管理此类患者提供了知识框架，但是HRS/ASA共识重申了通过麻醉医生、外科医生、CIED团队有效的沟通而进行个体化护理的重要性。共识强调对所有的CIED患者使用同一个推荐意见是不合适的。特别指出了外科或操作团队与CIED团队的讨论来确定手术的类型，及电磁干扰可能对CIED存在的风险，CIED团队也要与操作团队沟通对于携带CIED患者围术期管理给予指导。
电磁干扰
电磁干扰（EMI）能导致起搏器及除颤器功能失调。有一些原因能导致围术期的EMI，包括经皮电神经刺激和电惊厥治疗，而最常见导致EMI的是单级电刀。EMI能够抑制起搏，破坏脉冲电源器，并根据CIED的种类产生不恰当的针对心率过快的治疗，特别是在EMI非常接近脉冲电源器时（6英寸以内）。双级电刀不会对CIEDs造成影响，因为它电流小，能量只在两个电极间的尖端传递。然而， 双级电刀通常应用于少数外科病例如显微外科手术(眼科或神经外科手术)。双级电刀只能凝血而单极电刀能够切割和凝血，这也是为何单极电刀应用广泛的原因。
目前CIEDs有复杂的程序用于减小由电磁干扰所导致的不合适感应和起搏，此外电极和电池的设计改良使因EMI导致的不合适的CIED功能越来越少见。尽管如此，熟悉EMI怎样影响术中CIEDs的正常运行很重要。
如果起搏器将EMI认作是一种内在的心电活动，即使患者需要起搏，也并不能触发一个起搏节律，这称之为过度感知。由于EMI引起的ICD过度感知，如果将电磁干扰认为是快速型心律失常，ICD会产生不恰当的抗心动过快治疗（起搏或除颤），这种不恰当的除颤能引发室性心律失常或导致麻醉中未使用肌松药患者发生体动。新型CIED程序能更好滤除EMI，但是也时有发生误判。
使用单极电刀时，建议应用几秒短暂切割使用。推荐基于以下几个原因，ICDs在实施抗心动过速起搏或除颤治疗前需要几秒钟探测心律失常。电刀使用过程中的间歇能使ICD出现更少的干扰性失误。除此，对于起搏器依赖型患者，相比于长时间连续使用电刀，这种短暂间隙切割应用，即使因为EMI出现过度感知，也不太会影响血流动力学稳定性。电刀分散垫应该放置在EMI不能流经CIED电源器的路径上。
CIED对磁体反应多样化
对于脐部以下的手术，HRS/ASA推荐认为不需要重调节CIED或将磁铁放置CIED上，由此发生过度感知、损害电池或电极的风险很小。虽然仍可以使用磁铁，但是明白磁铁对CIEDs的不同影响很重要。
磁铁
传统上围术期会使用磁铁将起搏器转换成非同步模式。然而根据CIED设备、厂商、CIED团队对其个体设置的不同可对磁铁的反应大不相同。以前，应用磁铁是为了帮助调节设备及判断电池的寿命，当下更多的是用来避免起搏器和ICD产生不恰当的过度感知。
对磁铁的不同反应取决于是起搏器还是ICD 。对于起搏器，CIED团队可以设置此反应。因此，放置磁铁一些起搏器对其无反应而另一些能转换为非同步起搏。因放置磁铁而使起搏器起搏的频率取决于厂商及电池电源的寿命。如果电池寿命短，起搏器起搏的频率慢，在围术期并不适用。携带起搏器的患者在做重大手术时需要的起搏频率比日常生活中高。许多起搏器患者限制的心率底线通常为60~70次／分，然而对于降低外周血管阻力和低血容量产生的代偿反应通常就是增加心率。尽管放置磁铁能使起搏器变为非同步模式，然而其频率仍然不能满足患者的生理需要。
对于ICDs来说，应用磁铁能阻止因对EMI过度感知而造成的抗心率过快起搏及除颤，此举会造成不恰当的对心率过快治疗。目前现代的ICDs也有起搏器功能，但是相比于起搏器，ICDs对磁铁的反应不同。总体来说，磁铁应用于ICD电源器时使心率过快治疗失效。而对起搏器则没有任何影响。ICD应用磁铁时不能使其起搏器变为非同步模式（AOO,VOO,DOO）。对于佩戴ICDs准备做手术的起搏器依赖患者，有可能发生电磁干扰时，最好重新调试CIED设置使其能同时具备实施对心动过速和心动过缓治疗的功能。
磁铁对于CIED的影响在一些设备上可以被设置，意味着这些设备在磁铁靠近时并不能表现出典型的对磁铁反应。鉴于对于磁铁的不同反应取决于CIED的种类、厂商、电生理学医生植入设备时的个体化设置，在手术前尽可能确定磁铁对于不同个体设备的影响。
CIEDs故障
CIEDs故障在围术期极少发生，可能因为感知故障、起搏故障或电源器损坏。考虑为起搏器故障的大部分围术期事件实际上是频率适应性功能未被关闭或解除。例如，当前的起搏器有分钟通气感受器，能在运动时增加起搏频率。电磁干扰能改变身体的阻抗，起搏器会将电磁干扰误认为生理需要增加，造成起搏器以高频率起搏。
电磁干扰直接接触CIEDs电源器导致设备故障而发生电子设备重置的概率极小。放射线疗法是围术期发生电子设备重置的最常见原因，在单极电刀或心脏复律时极为少见。如果发生了电子重置，每一个CIED会依据其厂家及设备的不同，自动回归一个特定的设置。但是这个自动的设定可能并不是患者的最优选择，但它会安全运行直到确定设备是否需要重新设置或替换。电源器可能因为电刀而发生故障，因此EMI的路径要远离电源器，避免电流经过设备。
CIED电极在围术期可能被损害而导致感应和/或起搏的失调。电磁干扰能产生足够的电流从电源器流到电极，可能损伤组织-电极界面。这种急性损伤能导致起搏和感应失效。
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 21:40
本帖最后由 南粤麻医 于 2014-9-23 21:43 编辑
CIEDs患者非紧急手术的围术期管理
非紧急手术的患者需要手术、麻醉及CIED团队的信息沟通流程（见表1）。起搏器每年都需要调节设置一次，因为植入ICDs和CRT设备的患者通常合并更多并发症所以需要每半年评估一次。CIED团队应通过了解手术的类型、患者的体位、可能出现的EMI类型、预期复律方法、术后处置等给予指导意见。麻醉医生应该了解患者佩戴设备的类型（起搏器还是ICD），放置的适应症，超过三个月的电池寿命记录，设置的模式（DDD,DOO），是否为起搏器依赖型，患者基础节律及对磁铁的反应。
认识这些不同有助于麻醉工作人员了解CIED团队关于使用磁铁或者调节设置起搏器所给的指导建议。总的来说，脐部以下的手术不需要CIED调节设置，如果麻醉医生了解磁铁反应可以预防性的应用磁铁（图一）。对于脐部以上的手术，要解除CIED心动过速治疗功能，有起搏器的患者，频率适应性功能应被关闭或解除。对于起搏器依赖型患者做脐部以上手术时，如果患者体位和手术方式允许，应该放置磁铁或由CIEDs团队将起搏器调节设置成非同步模式。对于CRT患者， 如为脐上手术应当确保非同步起搏，因为这种双侧心室起搏能够改善心输出量。对于脐以下的手术，CRT不需要重新调节设置。
在没有专业CIED团队的环境下，心动过缓治疗或心动过快治疗的所有大的厂商都会提供24小时的技术支持电话。时时刻刻（每天24小时，每周7天）都能通过电话获得相应的信息，如设备的类型（心率过缓或过快治疗）、植入的时间、对磁铁的反应、植入的适应症。对于起搏器依赖与否或当前的设置等详细的信息，这个联络方式能够联系当地的设备代表来帮助获得更多的信息。
急诊处理
对于患者需行急诊手术，根据医疗环境也许没有足够的时间让CIED团队给予指导意见。这种情况下，麻醉医务人员应该鉴别设备的种类（起搏器vs ICD vs CRT）。可通过很多方式得到这些信息，如病例记录或者患者的ICED信息卡。如果以上方法行不通，胸透能提供很多信息（见图）。 起搏器的电极在胸片可显示质地、厚度特异的影像，并且ICDs在电极远端的头部有除颤线圈，在胸片上显示更亮、更厚。CRT患者有额外的电极，在胸片显示电极进入冠状窦。
脐部以下手术，CIED患者可以直接进行手术，而脐部以上手术，术前可以通过12导连心电图或者节律图确定患者是否被起搏。如果起搏的波形记号出现在大多数心脏跳动之前，则证明该患者是起搏器依赖型。如果没有出现起搏波形记号，可以实施手术，在手术间备用磁铁预防发生不恰当感应。单极电刀应该应用短时间切割模式。
对于ICDs，如果进行脐部以上的手术，应该使用磁铁来解除或关闭心动过速治疗功能，但这不会改变起搏器功能。这种情况下，单极电刀应该应用短时间切割模式来避免起搏器的过度感知而导致起搏器依赖型患者心动过缓。
对于急诊手术，应该立即与CIED团队联系。即使在术前没有足够的时间调节设置电子设备，他们也能够给术中提供指导意见，在术后进行设备调试。所有的麻醉工作人员，在手术区域应该方便获取主要CIED厂家的24小时免费电话号码。（表二）
结论
麻醉医生，作为真正的围术期医生及其它麻醉专业工作者需要积极主动学习管理这些设备。特别是在急诊手术、晚间手术或周末的时候， 希望从受过培训的CIEDs专业人员获得会诊服务（心脏科-电生理学专业人员，厂家代表，经过CIED培训的心脏麻醉专业医生）变得越来越困难，所有的麻醉专业工作人员应熟悉掌握围术期CIEDs管理的要点就非常重要 。术前了解并掌握CIEDs的基本功能及其围术期管理知识能使麻醉工作人员给患者提供更好的服务，并能与本学院心脏科CIED团队建立良好的合作关系。对于所有的麻醉工作人员，这部分的教育是很必要的，当然也是一种挑战。达到次目标需要通过多方资源如区域性麻醉培训项目、网络教育培训模式、模拟式培训、学院和国家学会组织的CIED培训学习班。以及国家教育计划发展推广的多学科指南培训。
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 21:45
图1：围术期CIED管理流程
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 21:48
临床案例1：
一位56岁男性在发生机动车事故后收治入院。现场进行了插管，因腹腔进气直接送入手术室。急诊胸片显示如下：
教学要点：
急诊手术患者的胸片能提供许多信息。胸片能鉴别设备的类型、电极及厂家。
从这个胸片中，能清楚看到设备有三枝电极：右房电极、右室电极、冠状静脉窦电极。除此，右室电极在其远端显示更厚更密的除颤线圈。
从这个胸片中，能根据除颤线圈判断该患者佩戴的是ICD。冠状静脉窦电极提示实施再同步治疗治疗低射血分数。
在这个胸片中可以知道，该患者应该按心肌病治疗，另外应使用上面提到的急诊流程，制定该患者ICD的围术期管理方案。
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 21:50
临床案例2：
72岁女性因急性腹痛收治入院。外科会诊及影像学检查确诊为小肠穿孔。准备进行急诊手术。在问病史及体格检查中，患者提到在1个月以前放置了起搏器。但是该患者不记得放置的原因。胸片显示如下：
教学要点：
该设备放置是用来长期重复监测心率的记录仪。
与以上胸片相比，没有电极进入心脏。该患者在围术期不需要特别的管理。
编者注：这篇文章中反复提到CIED团队，但是许多机构并没有一个这样的团队。编者认为当没有CIED团队时，麻醉工作人员需要考虑与心血管科医生、外科医生、厂家代表及厂家24小时免费技术服务电话沟通获得信息。在临床中需要具体情况具体分析。
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 21:53
参考文献：
1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18-e209.
2. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implanta- tion of a defibrillator in patients with myocardial infarc- tion and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.
3. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
4. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiolo- gists (ASA) Expert Consensus Statement on the periop- erative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. This document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Heart Rhythm 2011;8:1114-54.
5. Ho JK, Mahajan A. Cardiac resynchronization therapy for treatment of heart failure. Anesth Analg 2010;111:1353-61.
6. Belott PH, Sands S, Warren J. Resetting of DDD pacemak- ers due to EMI. Pacing Clin Electrophysiol 1984;7:169-72.
7. Godin JF, Petitot JC. STIMAREC report. Pacemaker fail- ures due to electrocautery and external electric shock. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:1011.
8. Mangar D, Atlas GM, Kane PB. Electrocautery-induced pacemaker malfunction during surgery. Br J Anaesth 1991;38:616-18.
9. Lee D, Sharp VJ, Konety BR. Use of bipolar power source for transurethral resection of bladder tumor in patient with implanted pacemaker. Urology 2005;66:194.
10. Casavant D, Haffajee C, Stevens S, Pacetti P. Aborted implantable cardioverter defibrillator shock during facial electrosurgery. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1325-6.
11. Van Hemel NM, Hamerlijnck RP, Pronk KJ, et al. Upper limit ventricular stimulation in respiratory rate responsive pacing due to electrocautery. PACE 1989;12:1720-23.
12. Wong DT, Middleton W. Electrocautery-induced tachy- cardia in rate-adaptive pacemaker. Anesthesiology 2001;94:710-11.
13. Furman S, Fisher JD. Endless loop tachycardia in an AV universal [DDD] pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1982;5:486-9.
14. Katzenberg CA, Marcus FI, Heusinkveld RS, Mammana RB. Pacemaker failure due to radiation therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1982;5:156-9.
15. Rozner M. Pacemaker misinformation in the perioperative period: programming around the problem [comment]. Anesth Analg 2004;99:1582-4.
附件为APSF Newsletter 2013原文
-
-
2014-9-23 21:53 上传
点击文件名下载附件
1.37 MB, 阅读权限: 1, 下载次数: 65
作者: 南粤麻医 时间: 2014-9-23 22:04
在美国学习期间，也注意到麻醉车旁的磁铁，也遇到过此类患者，如图。
作者: 魏铁钢 时间: 2014-9-24 13:31
哪里有这个磁铁呢？上哪弄一个呢！
作者: sagittae 时间: 2014-9-25 19:22
想问下临时起搏器和永久的注意要点有什么区别么？
作者: chenlanren 时间: 2015-12-15 15:14
thanks much！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |