待完善！！记录一例右半肝切除术麻醉管理 - 新青年麻醉论坛

患者是一位外出务工的女性病人，54岁，身高150cm，体重48kg。既往无手术史，自诉无高血压、糖尿病、肝炎疾病病史，无输血史。一般情况好。术前检查??????????（待完善）

确诊为：1.肝炎后肝硬化、门脉高压 2.肝右叶原发性肝癌（巨块型）3.慢性乙型病毒性肝炎 4.左小腿皮肤挫裂伤。拟在经口气管插管静吸复合全麻下，行剖腹探查术、右半肝切除术。

于术晨8:30进入手术间，带入林格液600ml。安置监护设备，测得血压150/102mmhg，心率100bpm，呼吸22bpm，spo2 98%，经核对确认无误。建立第二组静脉通路，并输入抗生素。经左侧桡动脉行桡动脉穿刺置管，进行连续动脉测压。

9:00，给予长托宁 1mg iv，准备全麻插管诱导。咪达唑仑 3mg iv、顺阿曲库铵14mg iv、丙泊酚120mg iv、芬太尼0.1mg iv，可视喉镜直视下插入气管导管，听诊双肺，固定，机控呼吸，潮气量400ml。血压132/70mmhg，心率90bpm，呼吸12bpm，spo2 100%。七氟烷1 vol%、瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h，维持。

9：31，手术开始，予顺阿曲库铵 4mg iv，芬太尼0.1mg iv，七氟烷增加到1.5 vol%，瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h维持，生命体征平稳，血压120-96/60-40mmhg，心率57-64bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

11:54,术中查指尖血糖 4.6mmol/l，体温36.6℃，输入术前备血小板（一个治疗量）（检验科提前解冻，必须尽快使用，被动）。

12:30，手术时间达3小时，输入抗生素。术中出血100ml左右，输入林格液3000ml、羟乙基淀粉800ml、氯化钠液200ml，尿量200ml，予速尿10mg iv。七氟烷1.0vol%，瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h维持，分俩次予芬太尼0.1mg iv，分四次予顺阿曲库铵16mg iv 。血压110-89/70-40mmhg，心率59-64bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

14:20，查血气，结果无异常。失血量达400ml，尿量达1900ml，此时共输入氯化钠200ml、林格液4500ml、羟乙基淀粉700ml。

14:41，失血量达800ml，急查电解质，无异常。血常规 hgb ？？？？？（待完善！） plt 84，血凝 pt-t 15.2s、pt% 58.7%。分三次予顺阿曲库铵8mg，分俩次予芬太尼0.1mg。

15:00，予地塞米松20mg，输入术前备红细胞悬液400ml，血压100-94/70-60mmhg，心率59-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%。泵入多巴胺5ug/kg.min维持。

16:00，手术时间超过6小时，术中再次输入抗生素，失血量达1400ml，尿量达3400ml，共输入氯化钠液400ml、林格液5000ml、羟乙基淀粉1000ml，申请冰冻血浆400ml，红细胞悬液800ml。分俩次予顺阿曲库铵4mg iv，一次予芬太尼0.05mg iv。测中心静脉压为5。

17:00，输入冰冻血浆400ml、红细胞悬液800ml，查电解质cl离子125.4mmol/l，血凝？？失血量达2600ml，尿量达3750ml。共输入氯化钠液1200ml、林格液5500ml、羟乙基淀粉1500ml。停止泵注多巴胺，改用去甲肾上腺素 0.5ug/kg.min泵注维持。血压120-100/70-55mmhg，心率60-65bpm，呼吸12bpm，spo2 100%. 测中心静脉压为7。

18:30，手术时间达9小时，再次输入抗生素。予5%碳酸氢钠液250ml、10%葡萄糖酸钙液10ml、速尿10mg iv，白蛋白30g iv，5%葡萄糖液500ml。失血量达2800ml，尿量达4400ml。共输入氯化钠液1300ml、林格液6000ml、羟乙基淀粉1700ml。分四次予顺阿曲库铵8mg iv、一次予芬太尼0.05mg iv。停止泵注去甲肾上腺素。血压120-90/80-50mmhg，心率60-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

19:35，手术结束。手术时间达10小时，术中共输入氯化钠液1300ml、林格液6400ml、羟乙基淀粉2000ml、5%碳酸氢钠液250ml、10%葡萄糖酸钙液10ml、5%葡萄糖液500ml、红细胞悬液1600ml、新鲜冰冻血浆400ml、白蛋白30g 。失血量达2800ml，尿量达5400ml。血压140-100/80-55mmhg，心率65-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%. 测中心静脉压为10。术毕转入ICU进一步支持治疗。

这是一例耗时较长，术中出血较多的肝叶切除手术。术中必须要注意保护肝脏功能及肾脏功能。又特别是该例病人行右半肝切除，留下的肝叶如果不能代偿的话，对于术后恢复，以及日后生存质量都是一个巨大的考验。所以，术中维持肝脏血液灌注，以及氧量供应就尤其的重要。所以，保持平均动脉压在60mmhg以上，减少术中循环波动及内环境的稳定，是该患者手术成败的关键，也是麻醉管理的重中之重。

1.术前的访视特别重要，麻醉医生亲自问诊一般情况、既往情况，可以更加直接判断患者的基本状况。对于术前检查，必须要认真阅读，明白手术可能影响的结果，提前判断，果断处理。可以明确交代术前注意事项，明确要求临床科室做哪些术前准备，减少手术室的工作量，合理安排时间。

2.现代监测手段优势尽显，术中持续动脉压的监测、间断中心静脉压的监测，对于整个麻醉管理起到了，决定性的指导作用。如果不是有创的监测，整个麻醉管理会特别被动，这样的技术手段，变被动为主动，大大方便了我对患者一般情况的预判，提前做出相应处理。

3.术中对于血管活性药物多巴胺和去甲肾上腺素的提前泵注，在整个麻醉管理中起到了极为重要的作用，保证了大量失血间期的绝对平稳，维持了肝脏、肾脏、全身主要器官的血液灌注。也为手术医生抢到了足够的操作时间，这是手术成功的关键一环。另外，速尿的半量分段使用，在维持液体平衡，保护肾脏方面也发挥了应有的作用。

4.液体补给，是这类手术管理的关键。也是麻醉医生特别棘手的部分。在整个麻醉管理中，始终保持液体负平衡1500ml左右，能够给手术医生提供一个理想的术野，并且能够保留患者心血管系统的活跃性，在遇到无法料及的意外情况时，还能快速补液，迅速纠正血容量，激动整个心血管系统，快速反应，争取到一线生机。

5.良好的协作、沟通可以使工作，事半功倍！术前、术中、术后，同主刀医生沟通，听取其对麻醉的一些要求，也让其知道麻醉的难点和关键，互相协作、提醒，能够在关键点上达成一致。也是手术能够成功的保障。