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标题: 一例骨肉瘤全身多发转移患者手术的麻醉讨论 [打印本页]
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 17:23
标题: 一例骨肉瘤全身多发转移患者手术的麻醉讨论
本帖最后由 hellinsky 于 2014-10-12 09:35 编辑
临床资料：患者，女，38岁，因骨肉瘤全身多发转移，为切除左大腿内侧肿瘤前来就诊。患者2003年曾行右侧下颌骨骨肉瘤切除术，术后行化疗，2011年开始患者右侧下颌骨局部复发并有全身转移灶，颅骨、髂骨、肋骨及脊柱多个椎体受累，予以手术切除下颌骨肿块并给予数次放化疗，其左大腿内侧肿瘤进行性增大伴疼痛，VAS评分5分，疼痛控制欠佳，已严重影响日常生活。我院MRI示：1.右侧下颌骨骨肉瘤术后，局部软组织肿块，考虑肿瘤复发可能大。2，颅骨多发转移灶。3，右侧乳突区，异常信号灶，中耳乳突炎可能。我院CT示：左股骨近端内侧、后侧软组织内软组织肿块伴肿瘤骨形成，考虑转移可能。2，附见：右侧髂骨骨质破坏，软组织肿块形成，转移可能大。胸片：右下肺肿块及结节影，结合临床考虑转移可能。ECT报告：左大腿内侧软组织放射性浓集灶，2.右骨盆诸骨，右第3、7肋骨，双侧颅面骨多发骨转移瘤可能。此次患者入院拟行左股骨内侧肿瘤切除术。
该名患者可以采用何种麻醉方式？
我相信大多数麻醉医生会选择经鼻插管全麻，但显然在气道评估不能充分进行的时候，进行气管插管也是非常困难的。如果大家有不需要插管并且能很好完成手术的麻醉方式，应该也会选择该种麻醉方式的。而神经阻滞又面临两个问题：1、麻醉效果必须完善，一旦效果不完善，术中需要使用阿片类药物和镇静药物，就可能面临患者呼吸抑制，气道塌陷（下颌骨不能前移，舌后坠）的被动窘境，得不偿失，不如一开始就精心准备气道，经鼻插管。2、大腿根部巨大的深及股骨的肿瘤，需要阻滞的神经较多，注射过量局麻药，导致患者发生局麻药中毒，在短时间内无法建立气道供氧，可能就会致患者死亡，因此就要求麻醉医生在保证麻醉效果完善的基础上，尽量减少局麻药的用量，至少局麻药用量在安全剂量范围内。在这个病例，我选择的是神经阻滞：0.5%罗哌卡因，股神经10ml，闭孔神经5ml，股后皮神经5ml，坐骨神经15ml；间隔15分钟后（罗哌卡因吸收最高峰在15分钟），髂腹股沟神经5ml，生殖股神经5ml。效果的保证以及减少局麻药用量的保证是采用超声引导技术，没有超声引导技术想要通过神经阻滞麻醉完成这例手术是不敢想象的。
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作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 22:20
这个病例应该没有手术适应症吧，切除的意义有多大呢？一般这种病切除原发灶化疗是必要的，多发的主要考虑肿瘤影响功能或压迫症状严重的可予以切除。这个患者麻醉方式肯定要全麻的，骨肉瘤肺转移概率高，注意肺部肿瘤对肺功影响及压迫肺局部组织导致肺内感染。另外，这种病人一般消耗比较重，注意营养及电解质变化。
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 22:33
魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:20
这个病例应该没有手术适应症吧，切除的意义有多大呢？一般这种病切除原发灶化疗是必要的，多发的主要考虑肿 ...
手术的意义在于改善患者的生活质量，切除后患者可以坐，腿可以有较大的活动度，否则每天都只能平躺。这例骨肉瘤恶性程度相对较低，从第一次发现下颌骨骨肉瘤，已经存活11年，所以未来仍可能存活相当长的一段时间。
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 22:40
嗯，我想也可能是影响功能了。那个腿似乎比较细，压迫神经了么？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 22:42
魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:40
嗯，我想也可能是影响功能了。那个腿似乎比较细，压迫神经了么？
没有压迫神经，但是那么大个肿瘤（大腿后部也有一大块），使患者没法活动腿，也没法坐起来
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 22:50
恶性程度这么低的骨肉瘤应该比较少见，通过手术提高生活质量值得。
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 22:52
你们那里类似病例多不多？肿瘤免疫方面的研究怎么样？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 22:56
魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:50
恶性程度这么低的骨肉瘤应该比较少见，通过手术提高生活质量值得。
是的，不过我的选择是神经阻滞，这名患者插管比较麻烦，张口有限，下颌骨活动受限，术前气道评估也不能充分进行，因此很可能碰到困难气道。所以我们选择在准备经鼻气管插管的同时，给予神经阻滞麻醉。效果理想就不必全麻，效果不理想，再考虑全麻。
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 22:56
魏铁钢 发表于 2014-10-5 22:52
你们那里类似病例多不多？肿瘤免疫方面的研究怎么样？
骨肉瘤病例不少，研究这方面我就不清楚了
作者: king0927 时间: 2014-10-5 22:57
闭孔+骶丛？闭孔不知打的到不，愿闻其详
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 23:01
king0927 发表于 2014-10-5 22:57
闭孔+骶丛？闭孔不知打的到不，愿闻其详
由于患者体位限制，我做了股神经，闭孔，坐骨神经，股后皮神经阻滞。由于大腿根部，有髂腹股沟神经支配，而接近会阴部有部分生殖股神经支配。因此十五分钟后，加了这两支神经阻滞。最后效果完善，直接进行了手术，未用辅助药物。
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 23:03
神经阻滞是个好办法，赞一个！而且此病例对阻滞成功率要求比较高，辅助麻醉不是办法，无法保证气道。
这个病人是很难评估气道，里面有太多不可预测的因素。
神经阻滞在我们这里是弱项，现在基本都上全麻，楼主是在超声引导下做的神经阻滞吧，可否把成功经验分享一下！
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 23:08
魏铁钢 发表于 2014-10-5 23:03
神经阻滞是个好办法，赞一个！而且此病例对阻滞成功率要求比较高，辅助麻醉不是办法，无法保证气道。
这 ...
必须在超声引导下完成神经阻滞，不仅仅提高阻滞成功率，并且可以极大限度的降低并发症的发生，最关键可以在保证阻滞效果的情况下，减少局麻药的用量，否则这么多神经打下来，患者发生局麻药中毒就得不偿失了。
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-5 23:10
肉瘤有时切起来可大可小，看来楼主做了充足的准备，为楼主技术赞一个！
作者: king0927 时间: 2014-10-5 23:13
hellinsky 发表于 2014-10-5 23:01
由于患者体位限制，我做了股神经，闭孔，坐骨神经，股后皮神经阻滞。由于大腿根部，有髂腹股沟神经支配， ...
学习了赵老师，生殖股也打？如何打？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-5 23:15
king0927 发表于 2014-10-5 23:13
学习了赵老师，生殖股也打？如何打？
超声找到髂外动脉，在髂外动脉上方找到圆韧带，生殖股神经和圆韧带伴行，将局麻药注射在圆韧带周围即可
作者: king0927 时间: 2014-10-5 23:27
hellinsky 发表于 2014-10-5 23:15
超声找到髂外动脉，在髂外动脉上方找到圆韧带，生殖股神经和圆韧带伴行，将局麻药注射在圆韧带周围即可
受教了，没打过生殖股，一般适应症在哪？会阴痛？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-6 16:59
king0927 发表于 2014-10-5 23:27
受教了，没打过生殖股，一般适应症在哪？会阴痛？
分布区疼痛
作者: ahfypb 时间: 2014-10-6 19:56
腰丛不好吗？？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-6 20:05
ahfypb 发表于 2014-10-6 19:56
腰丛不好吗？？
好啊，可是摆体位有问题啊
作者: ahfypb 时间: 2014-10-6 20:14
hellinsky 发表于 2014-10-6 20:05
好啊，可是摆体位有问题啊
侧卧位呢？用电神经刺激仪和超声影像配合使用！增加成功率！减少穿刺时间！应该能坚持吧！！心电啥的呢？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-6 20:22
ahfypb 发表于 2014-10-6 20:14
侧卧位呢？用电神经刺激仪和超声影像配合使用！增加成功率！减少穿刺时间！应该能坚持吧！！心电啥的呢？ ...
胸腰椎都有转移，如果外周神经阻滞可以搞定，就没必要去打腰丛了
作者: ahfypb 时间: 2014-10-6 20:25
hellinsky 发表于 2014-10-6 20:22
胸腰椎都有转移，如果外周神经阻滞可以搞定，就没必要去打腰丛了
可能找到老前辈问问，用针麻？曾经被批判，实际还是有用处的？？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-6 20:35
ahfypb 发表于 2014-10-6 20:25
可能找到老前辈问问，用针麻？曾经被批判，实际还是有用处的？？
神经阻滞比较靠谱吧，反正我是神经阻滞搞定的，没用任何辅助药
作者: jxsrmyy 时间: 2014-10-6 20:49
1. 这个病人如果选择全麻的话，气道管理可能非常困难。 因为 “2011年开始患者右侧下颌骨局部复发并有全身转移灶，颅骨、髂骨、肋骨及脊柱多个椎体受累，予以手术切除下颌骨肿块并给予数次放化疗，”做过手术，尤其是放疗，可能存在类似于“冰冻骨盆”的状况。
2.神经阻滞当然比较好，但也要作好困难气道的准备。
3.正如楼上有位同仁所说，“3合1”阻滞可能比较好，可惜俺也不会啊！
作者: 麻醉无极限 时间: 2014-10-6 23:07
在做好困难气道准备前提下，神经阻滞的确是不错的选择，但在很多医院神经阻滞还达不到如此水平，有超声效果可能好一点，没有超声就难了，碰运气。
作者: hellinsky 时间: 2014-10-6 23:18
麻醉无极限 发表于 2014-10-6 23:07
在做好困难气道准备前提下，神经阻滞的确是不错的选择，但在很多医院神经阻滞还达不到如此水平，有超声效果 ...
所以要普及超声引导技术
作者: king0927 时间: 2014-10-6 23:46
技术含量很高，三合一解剖上是满足不了本病例的，赵老师后来的髂腹股沟和生殖股是神来之笔
作者: 陈志伟 时间: 2014-10-7 01:19
个人觉得静脉全麻加局麻。
作者: hellinsky 时间: 2014-10-7 02:37
陈志伟 发表于 2014-10-7 01:19
个人觉得静脉全麻加局麻。
呼吸整没了，面罩供氧都很困难
作者: 陈志伟 时间: 2014-10-7 02:48
hellinsky 发表于 2014-10-7 02:37
呼吸整没了，面罩供氧都很困难
你都已经做好全麻的准备了，你担心啥。我个人觉得静脉全麻加局麻好点，因为觉得你做神经阻滞，局麻药物用量相对于他的病情和体质，中毒的可能性高。不过，你都已经做完了，说明你的做法是对的。干麻醉本来就是这样，条件好了选择的多了。天天道路通罗马 ，只有到了罗马才安心。
作者: hellinsky 时间: 2014-10-7 04:45
陈志伟 发表于 2014-10-7 02:48
你都已经做好全麻的准备了，你担心啥。我个人觉得静脉全麻加局麻好点，因为觉得你做神经阻滞，局麻药物用 ...
个人很不赞同局麻加静脉麻醉，那么大的肿瘤，深到股骨，局麻很难打到完善，并且局麻得打到多少剂量，恐怕不会比打神经阻滞少。这个患者，下颌骨不能前移，本身舌根就后缀，用点静脉麻醉药，气道就可能梗阻，不得不插管全麻了，那还不如一开始就全麻呢。
作者: 陈咸鱼 时间: 2014-10-7 20:27
学习了，神经阻滞有时候真的好用啊
作者: laoerhei 时间: 2014-10-7 21:24
学习了，请问坐骨神经是丛前路阻滞，还是后路？
作者: laoerhei 时间: 2014-10-7 21:26
股后皮神经超声下怎么找？
作者: hellinsky 时间: 2014-10-7 21:31
laoerhei 发表于 2014-10-7 21:26
股后皮神经超声下怎么找？
臀下入路以上入路，和坐骨神经伴行，在臀下动脉内侧
作者: lr20023 时间: 2014-10-7 23:45
能否上个 生殖股神经的超生探头摆放位置+超声解剖图！！谢谢
作者: king0927 时间: 2014-10-8 08:34
本帖最后由 king0927 于 2014-10-8 08:42 编辑
生殖股，以前也没怎么关注过
