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标题: 硬膜外置管 [打印本页]

作者: liuxing_1004 时间: 2014-10-14 20:51
标题: 硬膜外置管
又是一例失败的硬膜外麻醉。患者26岁，157cm,74kg,行剖宫产术，既往有椎管内麻醉下腹腔手术史。患者右侧卧位L1-2穿刺，穿至硬膜外腔，试负压良好，针斜面向尾侧注入罗哌卡因5ml，后旋转针体斜面向头侧，置管，顺管推注利多卡因4ml，置管深度5cm，固定导管后将患者翻平。血压及心率未见明显波动，5min后测平面，右侧达T10，左侧无平面，肌力正常，再过10min右侧平面达T8，患者仍诉左侧“疼痛”，肌力较前稍弱。25min后于开腹前硬膜外追加利多卡因（15ml）与罗哌卡因混合液（5ml）5ml，血压略有下降。开腹后，见腹腔内粘连较重，主刀医生感觉”肌肉紧张“，患者诉”疼痛“，未予追加药物，待胎儿娩出后静脉输入镇静镇痛药，患者方感觉好转。
请教各位：1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
            2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
            3、有没有什么办法补救？
            4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
            5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
谢谢大家

作者: 工作二十年 时间: 2014-10-14 22:04
还是腰硬比较好，效率快!到这时不全麻还是病人挺痛苦的

作者: dawangzou 时间: 2014-10-14 22:20
破宫产麻醉打腰硬麻醉管理比较好。一般的打好术中比较省事。

作者: 迟来的爱 时间: 2014-10-15 10:28
当然还是管置偏的可能性偏大，所以操作过程中还要尽量的正中位置很重要的。还有剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术。

作者: 莫言 时间: 2014-10-15 10:43
请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-15 11:13

莫言发表于 2014-10-15 10:43
请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

对这条是不提倡的，增加损伤硬脊膜几率。

作者: 阳光海盗 时间: 2014-10-15 12:32
看到你提的问题了，觉得你还是硬膜外管子置偏了，补救的话可以考虑给浓度第一点的麻醉药物（相对扩充容量），以前在做TURP的时候老师也教我先向下给药然后转针向上置管，在TURP中这个方法还好，剖宫产这样不太好吧！再者不建议转针的操作，这样会增加自己的风险。

作者: liuxing_1004 时间: 2014-10-15 19:56

莫言发表于 2014-10-15 10:43
请教了，你们常规都这么做吗，要旋转针体？还是只有这一次是失败的？

科里老师基本上打的都是联合，但是打完后出现血压低的几率极大，需要使用麻黄碱等升压，而那天跟着的老师一直都是硬膜外，血压波动较小，而且人家也没出现过我这种情况，所以我觉得硬膜外还是可行的，结果就出现了上述情况，只能说自己功夫不到家，唉！

作者: liuxing_1004 时间: 2014-10-15 19:58

迟来的爱发表于 2014-10-15 10:28
当然还是管置偏的可能性偏大，所以操作过程中还要尽量的正中位置很重要的。还有剖腹产的患者硬膜外怎么 ...

请教“剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术”为什么这么说呢？

作者: liuxing_1004 时间: 2014-10-15 20:02

dawangzou 发表于 2014-10-14 22:20
破宫产麻醉打腰硬麻醉管理比较好。一般的打好术中比较省事。

请教你们联合怎么打？剂量给多少？穿刺部位如何？我感觉联合打完极易出现血压低，如何降低低血压的发生率？（除外左倾15°解除仰卧位低血压综合征）

作者: dawangzou 时间: 2014-10-16 19:02

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 20:02
请教你们联合怎么打？剂量给多少？穿刺部位如何？我感觉联合打完极易出现血压低，如何降低低血压的发生率 ...

打腰硬联合和大硬模外差不多，有个专门的腰硬联合包，然后也是先打硬模外，确定在硬膜外，然后拿腰穿针直接进，有脱空感拔出枕芯就会有脑脊液流出，推药，我们一般配布比卡因2毫升加1毫升葡萄糖，一般给2毫升混合液，相当于布比10毫克，在打腰硬前先欲补充胶体，一般血压变化不大

作者: dawangzou 时间: 2014-10-16 19:04

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 19:58
请教“剖腹产的患者硬膜外怎么说失败的几率要大于普通的手术”为什么这么说呢？

这和破宫产的病人硬膜外的好出血有关。

作者: dawangzou 时间: 2014-10-16 19:06

liuxing_1004 发表于 2014-10-15 19:56
科里老师基本上打的都是联合，但是打完后出现血压低的几率极大，需要使用麻黄碱等升压，而那天跟着的老师 ...

不着急，这这种操作都是熟能生巧的，多打多练就行了，自己多总结，没什么的，你会慢慢发现这根本没什么。小儿科

作者: shijuezhen 时间: 2014-10-16 21:27
你是实习生吗？没见过你这样用药的，留管前，就给了两次药，还先是一长效的，后又给一短小的，后25分钟有给那么多，！想问下实验量是啥意思？它的作用？操作不规范，药物使用不合理，危险性太大！偏了，主要还是穿刺操作的问题！要是学生，就是老师带教问题，要是自己独立干活，只能说，还要做的规范些！个人见解，没有别的意思！

作者: 1066974331 时间: 2014-10-17 16:22
留的管长不，长了容易偏。。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-17 16:56

shijuezhen 发表于 2014-10-16 21:27
你是实习生吗？没见过你这样用药的，留管前，就给了两次药，还先是一长效的，后又给一短小的，后25分钟有给 ...

问题尖锐，但直指问题所在，椎管内各具地方特色。

作者: XIONGZHI 时间: 2014-10-17 20:56
建议楼主操作时按照操作流程来，不能将少数老师的不好做法用于自己身上，不然会出差错的。

作者: jyjy529 时间: 2014-10-17 21:40
置管太多了，一般不超过四公分，多了容易偏一侧。你试验量给了之后感觉平面偏一侧就该退管一公分左右看看了。还有你躺平前给的剂量也太大了吧，哪是试验剂量啊

作者: 假装碎觉 时间: 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺是直入还是侧入法，以及穿刺时针头的朝向，但是你推药时从尾侧旋转至头侧，这样明显增加韧带损伤。（我曾经看到一篇文章建议：平行脊柱穿刺，然后旋转90度至头侧或尾侧）3.置管5cm 有点偏深，容易管尖打转弯曲或置入单侧椎间孔，容易产生偏侧现象，当时可考虑退管至留管3-4cm（建议好好参照当地省份麻醉质控办提供的麻醉操作规范），如果是单侧效果差一点，考虑可以给予一定剂量的氯.胺.酮，待胎儿娩出后再根据具体情况给予相关用药。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-18 08:35

假装碎觉发表于 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺 ...

精彩分析！赞一个！

作者: 二月亭子 时间: 2014-10-18 22:25
楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解剖结构、其中的填充物、个体差异等等因素是造成硬膜外麻醉效果不理想的原因。我个人比较提倡剖宫产术做腰麻，原因有几点：1.肌松效果好。2.镇痛效果好，如果小孩出来后加用杜氟或者氟芬合剂，产妇是比较舒适的。3.如能掌握好最低有效安全剂量，腰麻下行剖宫产术是比较安全的麻醉方式。4.硬膜外麻醉最大的缺点就是肌松和镇痛效果不如腰麻，局麻药用量大，有局麻药中毒的危险，导管有误入血管或者蛛网膜下腔的危险。5.两种麻醉方式相比，神经损伤几率是腰麻比硬膜外麻醉大，但除此之外，腰麻的安全性较硬膜外麻醉高。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-18 22:57

二月亭子发表于 2014-10-18 22:25
楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解 ...

现在主要是用硬膜外做术后镇痛。

作者: 二月亭子 时间: 2014-10-19 06:46

魏铁钢发表于 2014-10-18 22:57
现在主要是用硬膜外做术后镇痛。

嗯，确实硬膜外镇痛有许多优点。现在做腰麻一般都是腰硬联合麻，要做术后镇痛的话是可以，不过我认为硬膜外镇痛很麻烦，病人术后下肢麻木无力、痒、恶心等的问题较多，回头给手术医生解释，还得给病人严格的查体评估解释……唉，累啊。不知您在硬膜外镇痛方面有没有什么心得体会，很想听听您的意见。

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-19 07:45
本帖最后由魏铁钢于 2014-10-19 07:47 编辑

二月亭子发表于 2014-10-19 06:46
嗯，确实硬膜外镇痛有许多优点。现在做腰麻一般都是腰硬联合麻，要做术后镇痛的话是可以，不过我认为硬膜 ...

体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会就这样，术前对你千恩万谢，术后不容有任何差错，难点也在这里。

作者: xjp96 时间: 2014-10-19 10:40

   1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
   解剖上硬膜外腔有前、后、侧4个腔隙。但是，大多数情况下很难实现4个腔隙的独立麻醉，不是不可能。这个病人可能腔隙界限明显而出现单侧麻醉的效果。局部粘连影响药物扩散多为其他原因。

   2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
   罗哌卡因的弥散效果药理上讲的很清楚。单侧置管与个体差异有关。

   3、有没有什么办法补救？
   可以将导管拔出1~2cm，或许可以改善。

   4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
   药量大，扩散面积广，危险一定高。一般硬膜外试验剂量5ml，用药是2%利多卡因。

   5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
   硬膜外旋转针体的操作不是绝对禁忌，个人认为，没有必要。硬膜外针粗，注射速度慢，药液不会向斜面方向多扩散。硬膜外穿刺时，针斜面与韧带纤维平行，进入硬膜外腔后旋转针体使针斜面朝向置管方向，此时不需要放入针芯。
   6、硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，会遇到很多的问题。纠纷、差错发生率高，一定要仔细。

作者: 左布 时间: 2014-10-19 12:20
我老师都是用碳利。

作者: 二月亭子 时间: 2014-10-19 13:06

魏铁钢发表于 2014-10-19 07:45
体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会 ...

嗯，同感.

作者: zhuhengheng2003 时间: 2014-10-20 08:55

假装碎觉发表于 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺 ...

严重同意学习到了前辈的经验

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2014-10-20 19:38
希望得到老一辈麻醉医生的指导

作者: 奔跑小子 时间: 2014-10-21 07:35
要旋转针体有待商榷

作者: lgq3992 时间: 2014-10-21 09:33
1，单侧阻滞的可能性很小，一般不会发生。如果在椎管内的话，肯定都有阻滞，只是时间上的问题
2，楼主为什么选右侧卧位啊？L1。2硬膜外可以解决麻醉，为什么要先用药，还转来转去啊，增加麻烦。

作者: 舍？得 时间: 2014-10-21 13:48
剖宫产还是腰硬联合的好起效快，就算术中有需要延长手术时间，还可以硬膜外加药。试验量不该用罗哌，一般试验量我们都用的利多，和利多相比，罗哌起效慢，扩散也不是太好，但是它的时间长，肌松好，你最好根据各种麻药的特点选择

作者: youngkim 时间: 2014-10-21 14:49
剖宫产腰硬联合麻醉已经铺开咯比较好。硬膜外麻醉用药量大而且很多不确定因素

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-10-22 20:12
硬膜外相对腰麻并发症少点轻点

作者: shijuezhen 时间: 2014-12-23 22:26

魏铁钢发表于 2014-10-17 16:56
问题尖锐，但直指问题所在，椎管内各具地方特色。

谢了，没啥别的意思，就是说的直白些，本人上班也9年左右，麻醉专业本科毕业，没见过哪个医院的老师这样带学生的。

作者: 翎翔 时间: 2014-12-30 12:58
我们现在剖腹产都用腰硬联合，效果都不错。楼主还是要严格按照操作流程来，不然总会遇到不好的事情。小心点好。

作者: sagittae 时间: 2015-1-4 09:14

二月亭子发表于 2014-10-18 22:25
楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解 ...

--腰麻安全性除了损伤之外比硬外高？有待商榷吧，我们这CS全部是硬外，只要时间够了硬外的效果很好的，除了起效快，效果确切腰麻的并发症比起硬外还是多多了

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