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标题: 患儿回病房30分钟后出现意识障碍原因 [打印本页]

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 00:57
标题: 患儿回病房30分钟后出现意识障碍原因
患儿，女，10岁，入院诊断：1.左腘窝囊肿  入室血压：90/60mmHg，心率90次/分，血氧99%，行L2、3硬膜外穿刺，穿破硬脊膜有脑脊液流出约5滴，高糖5ml填充硬膜外，5mg地米IV，改L3、4行腰麻，9：00用药0.75%布比卡因0.5ml+10%GS2.5ml，平面T10固定，摆俯卧位9:30开始手术10:10术毕返回病房去枕平卧，患儿清醒，生命征平稳，10:40患儿出现意识障碍，血压80/45mmHg,心率60次/分，血氧97%，呼之不应，瞳孔2mm对光反射灵敏，压眶反射存在，测髂前上棘刺激有反应，呼吸平稳，口有少量分泌物，予吸痰，5mg地米IV，250ml琥珀明胶IV,0.9%NS1000mlIV,纳洛酮0.1mgIV，患儿无明显抽搐，询问患儿家属既往无特殊病史，15:00压眶反射出现睁眼，无语言对答，处于嗜睡状态，18:00后可唤醒，无语言对答，仍然嗜睡，第二天8:00意识完全恢复，上肢肌力3级，下肢肌力2级，10:00四肢肌力完全恢复。
分析原因：1、局麻药中毒
               2、脑脊液漏，低颅内压
               3、全脊麻
               4、癔症
请教各位老师是否遇见类似病例，出现原因，求教诊断及处理方法

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-21 08:31
请重复一下腰麻药的配方？

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-21 08:33
出现意识障碍之后是否测平面及神经反射？

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-21 08:37
如无明显阳性发现，我考虑局麻药中枢抑制或者脑脊液漏导致颅内压变化，进而影响脑灌注产生意识改变。

作者: youngkim 时间: 2014-10-21 15:02
这么久才发生考虑脑脊液渗漏
小孩子我没做过椎管内阻滞

作者: fxkyj 时间: 2014-10-21 16:47
脑脊液漏，低颅内压
硬膜外填充主张用0.9%氯化钠

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 17:02
腰麻配方：0.75%布比卡因0.5ml+10%GS2.5ml，患儿现在术后第五天，意识完全清醒，肌力完全恢复，已经下床活动，至今未出现头疼、头晕及其他不适。出现意识障碍后，平面在髂前上棘，未引出病理征。求高手指导

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-21 17:21

teluoy 发表于 2014-10-21 17:02
腰麻配方：0.75%布比卡因0.5ml+10%GS2.5ml，患儿现在术后第五天，意识完全清醒，肌力完全恢复，已经下床活 ...

总计3ml，那么你用几毫升呢？这个配方真的不熟，你们那里都这么用？

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 17:44
都用了，原来是1:1:1，现在不用地卡因和麻黄碱，就是这配方

作者: 居安思wei 时间: 2014-10-21 17:47
如果3ml都给了，感觉是全脊麻，你用的是低浓度重比重，翻身后再翻身有可能，只是这样的情况较少发生，这种配方30分钟后有的人都还没稳定，这是个人意见供参考。

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 19:35
发生意识障碍距离给药时间有1小时40分钟，患儿平面到髂前上棘，呼吸平稳，血氧97--100，全脊麻不好解释，我头都大了

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 20:08
患儿是否存在“术后精神障碍”，多数发生在术后4天内，可逆的，可能出现嗜睡、昏迷

作者: 居安思wei 时间: 2014-10-21 22:50

teluoy 发表于 2014-10-21 19:35

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发生意识障碍距离给药时间有1小时40分钟，患儿平面到髂前上棘，呼吸平稳，血氧97--100，全脊麻不好解释，我 ...

一个10岁的娃给3ml有点多，只是你的浓度低，我们以前用的一比一是。布比和糖水各1.5ml.共3ml给2～2.5ml.小孩给药量没超过2ml.做个一个病人他们打了腰麻后就骶部麻，配方就是0.75%布比1.5+糖水1.5给药量2.5ml.等了40多分钟让我去看。我只得重打，摆好体位给病人勾通时他说脚在麻了，通过调整体位后就ok了。当然这是个例，我只是把我碰到的分享一下，这还得你宗和大家的在分析一下，你们成人也是这么配方吗？

作者: 朱晓军 时间: 2014-10-21 22:56
小孩，不要随便诊断癔症。
硬膜外穿刺穿破硬脊膜后高糖5ml填充硬膜外自以为是，是错误的，高糖进入蛛网膜下腔可以有神经损伤和神经刺激症状。
10岁小孩穿L2~3也是有危险的，容易误伤脊髓。
血压低，心率慢是平面升高的表现，可能有短时间呼吸抑制而没有发觉或被监护人员隐瞒，发生低氧血症导致缺氧性脑病。

作者: teluoy 时间: 2014-10-21 23:22
1.成人配方0.75%布比卡因1.2--1.5ml+10%GS或脑脊液配成3ml，根据患者体重，体型给药。
2.糖的填充是不应该，谢谢指导。

作者: xujianmazuishi 时间: 2014-10-22 06:45
药麻液浓度低容量大，平面不知道你什么时候测得，感觉平面应该高，摆体位是不是平面固定才摆的，体位对平面有没有影响？？

作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-22 08:23

teluoy 发表于 2014-10-21 23:22
1.成人配方0.75%布比卡因1.2--1.5ml+10%GS或脑脊液配成3ml，根据患者体重，体型给药。
2.糖的填充是不应该 ...

这个配方，成人似乎也略小啊。

作者: anxufei2 时间: 2014-10-22 10:41
这样的配方头一次见到，长见识了
你给的糖是不是太多了，出现脑脊液漏了，为何还选择腰麻?为什么不改变麻醉方式呢？

作者: 鸿运当头888 时间: 2014-10-22 19:42
10岁女孩，很高吗，有什么必要选23,应该选34,而且23穿了，打34就是一个被动的选择，也是错误的选择

作者: 梁医生 时间: 2014-10-22 20:06
本人认为可能是脑压改变，进而影响脑血流灌注，最终脑功能异常引起的意识障碍。新版的专家指南已指出硬膜外穿破后不能再应用椎管内麻醉。

作者: teluoy 时间: 2014-10-22 21:13
由于本手术间7100麻醉机13年了，出现过一例小儿全麻二氧化碳潴留，所以没有给小儿改全麻，才冒风险改L3.4腰麻。现在吸取经验教训，分析原因不能在犯错

作者: 山顶壮士 时间: 2014-10-22 22:40
就本例手术而言，硬脊膜穿破后是否可以通过硬外穿刺针直接缓慢推药？我曾做过一例65岁老年右下肢膝关节置换手术，硬外针穿破硬脊膜见脑脊液外流，直接街上0.5%布比重比重注射器缓慢推药2.5ml,十分钟后平面固定后平卧位，手术顺利完成，未见其它并发症。本人小麻一枚，望各位老师指导

作者: 倦了 时间: 2014-10-23 20:13
曾见到多例报告腰麻后意识障碍的，许多分析认为是腰麻后低颅压所致。

作者: 尘土漫天 时间: 2014-10-24 23:02

山顶壮士发表于 2014-10-22 22:40
就本例手术而言，硬脊膜穿破后是否可以通过硬外穿刺针直接缓慢推药？我曾做过一例65岁老年右下肢膝关节置换 ...

想看看这个回复！

作者: whatoy03 时间: 2014-10-26 11:47

fxkyj 发表于 2014-10-21 16:47
脑脊液漏，低颅内压
硬膜外填充主张用0.9%氯化钠

具体操作么？主要是量和速度以及注意事项

作者: 天府之国 时间: 2014-10-26 22:07
既然这位老师的医院一直这样用，而且给完药以后麻醉平面没有任何异常（从给完药到病人出现意识障碍），所以我感觉没有必要再去讨论给药有没有问题！
不懂为什么打穿了要用高渗的糖来填充？是什么理论呢？
打穿以后脑脊液渗露会引起非常严重的你颅压么？神经外科做椎管引流的时候也没有出现这么严重并发症的呀？没有经验，求指导

作者: 傅梅苏 时间: 2014-10-27 20:35
穿破后就改全麻吧，怎么还换间隙打，打成人都慌，怎么小孩子还打，安全至上哦！

作者: wuyufei1988 时间: 2014-10-27 21:07
可能还是颅压过低所致吧。如果是我L3-4等比重布比腰麻。

作者: lgq3992 时间: 2014-10-28 12:35
本例患者主要是意识改变，循环和呼吸还是可以的。
小脑受到压迫？

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