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2014-10-25 17:20 上传
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为了让大家更好地了解我们的团队，作为tutor（不是teacher），我将自己过去发在DXY和BLOG的部分学习感悟转帖于此，期待与您的进一步交流。
《洗脑，闲聊学习经》-节选，2009年
我想成为好医生,我需要学习。学习需要目标，我的目标是什么？我其实很懒，如今上有老下有小我还总想玩，怎样才能学得更快更好？这就是我们今天要交流的问题。
“心有多大，舞台就有多大！”在西医领域，既然全世界都认为欧美的医学是最先进最科学最安全的，那我们就直接看欧美的教材吧。虽然我们是小医院，虽然我大学到现在老是要补考，但如果我们都在学习标准化流程，我们在某些方面可以做的和欧美一样好。我英文水平差，就找翻译版的看。多少年了一直不明白为什么美国人说what's up而从来不说How are you!如果你英文水平好就直接看原版的吧，可供选择的更多，看着看着就习惯了。据说中文版的少了许多味道，我想是学者们英文学的比中文更好吧。
（各科室书籍推荐……，略）
因为基层分科不细，一些三级四级专著不在通用目录内。近几年的中译版新书多得很快，各位在挑选时主要看三点：1.原版书的地位，2.译者简介和单位，3.出版社。有时候可以看到系列书，如果其中有书本让你看上，其他的书应该也很不错。比如世界权威医学著作译丛系列（多学科）都很好！待仔细看过两三本后，选书的心得也有了。）
不同的经典书籍对某事的认识也有差异的。我曾经比较细致的查阅了缩宫素的药理和剂量。英国的美国的甚至巴西的综述，越看越复杂，但总比不看好。从前是住院医时，很希望自己能独挡一面，重危病人也能较好的解决，所以看了一些抢救之类的书。现在想来，真是浪费啊，当初也没人指导。如果我们的每一步都是规范的或者按指南在做的，几乎没有危重状况的发生。一切都在掌握之中，生活多么美好啊！住院医无论多累，都需要把经典教材读下来。国内的教材上学读过后还是扔了吧，而且现在有的专家写书也是抄来抄去的，一不小心就可能害了人。像我们这里，晋正高要么要中华牌的文章，要么编本书。中华牌的位置都让医学院校附属医院的老大们占光了，剩下的人只能努力抄书了。
挤出点时间听听专家讲课。最近听了一堂课，糖尿病合并高血压患者的降压治疗。权威专家引经据典罗列了大量的国外指南与文献，指出：对糖尿病合并高血压患者，首选ARB治疗。课后我提问：对于糖尿病合并高血压的患者，通常伴随自主神经损害，在围术期管理时，应用ARB或ACEI是应该禁止的。因为绝大多数的麻醉药物有循环抑制和血管扩张作用，应用ARB或ACEI将导致循环剧烈波动，心血管事件心源性猝死率将大大增加。专家表示认同，围术期的处理是不同的。因为当天是默沙东支持，所以只说好话。由此看来，专家的意见不可随意引用，有时专家也是不可靠的。我不是专家，我今天的话是更不可靠的。
所谓经验。有美国同行对我说：有些中国医生重复地犯着同样的错误，然后称之为临床经验。又有德国同行很惊讶于我们的一些“小聪明”。欧美医生靠训练，中国医生靠经验。这可能是中国医学持续落后的根本所在。我想我们应该虚心地向欧美同行学习，更不要随意地说：我觉得这样子处理会比书上更好，或者说据我观察应该是怎么样。我们的所谓经验都是未经科研证实的，我们国内的科研大多是不严谨的，我们的学术论文好多是骗自己的。先虚心学习，而后图发展。
学的多了听的多了，要与人交流。很多科室组织了业务学习，也组织了病例讨论。可是效果却不好。提些建议。比方说学习新生儿复苏，对产科麻醉医生很重要，但是否都做得很好呢？病历上是看不出的，背流程大家更是流利的很。怎么纠正大家不知不觉的错误？国外有培训机制，我们这小医院怎么来？建议大家随意的用录像机录下工作中新生儿处理过程，只拍摄手不拍摄人，多录一些过程，讨论时可以更充分些。业务学习或者指定一个内容，通查各国文献，届时负责回答所有同事的问题，一次学习结束，就这个小问题该同事已经是专家了。再比如说病例讨论，这是很好的学习方式。但在本院的许多病例，好也是稀里糊涂得好，没了也是稀里糊涂的，因为许多是监测检查不到位，一帮水平都不咋地的同事，又喜欢说些场面话，学习效果可想而知。于是噩梦再一次出现，可悲又遗憾。对此我也有建议，病例讨论有时可以先找一些网上的较为详细的病例，提早一个星期给大家，指定一个人主持，大家可以多查资料，届时畅所欲言，期间取长补短，训练临床思维。
学习思维。我们地区也有一些病例讨论，有时一些老大们争论非常激烈，但似乎难以统一结论，显然真相只有一种，为何学富五车的老大们依旧没有结果？一个更大的国家级老大站出来，庖丁解牛一般，酣畅淋漓之后，让人茅塞顿开。隔天当我们回忆整个思路，居然又想不起来了！思维需要训练，更需要高人的指引。我经常把国家级老大的病例讨论给录了音，常常地听一下，回味其中的美妙之处。
为了更好的学习，我们小医院的医生需要出去进修，选择一个好的医院很重要。好医院的标准是所有的医生都在按欧美的流程工作，这会让我们的学习更科学更轻松。好好的学习，体会一招一式的美妙之处。进修时很辛苦的，祝愿大家都能圆满完成“五个一工程”：熟悉一位好老师，学习一门特长，搞定一篇论文，赚一万块钱，组建一个临时家庭！哈哈哈。
我喜欢带教，讲课时洋洋洒洒一大篇，哪一点记得不确切赶紧给自己补课。遗憾的是现在的八零后新同事每每听得昏昏入睡，难得提出一个问题来。我还和科内同事讨论，有些人不喜欢讨论，舍不得把学习体会拿出来交流，我总觉得大家都提高了多好啊，有事请人帮忙我也觉得踏实。三人行，必有我师。随时看同事处理的细节，体会之间的差异，论证自己的判断。我常常看同事的处理，无论处理的是否完美，经常能给我一些启迪。我很少跟人争辩，因为我时常地怀疑自己的结论。尊重同事，尊重上级，也要尊重年轻医生，要记得处理流程的第一步常常是“HELP！”给一堵墙让路，不会并不丢人，不要勉强，免得害了病人害了自己。
阶段目标。我想大致分几个阶段，住院医生应该掌握解剖药理临床处理，主治医生应进一步强化生理病生病理知识，高级医生应熟悉生化免疫遗传知识，而要成为大师级，必须多学学人文哲学等知识了。如果你善于观察，生活中的许多看似与医学无关的细节，也能给我们带来启迪。对许多疾病，处理终点的指标就是病人静息状态的指标，这是为什么我们常说要多观察病人，体会论证理论与实践。我常说“让医术成为艺术”，每次我们细致地处理病人，像个精致的艺术品，实在是个无上的享受啊！
作者: edgar 时间: 2014-10-25 09:32
本帖最后由 bonze 于 2014-10-25 17:21 编辑
《闲聊系列之四：镀金前后》-节选，2010年
所谓镀金，指的是进修。
进修前的准备
我个人的意见是进修时至少已经具备中级或副高职称。而在此之前我们需要努力学习基本功，看许多书。人生如果错了方向，停止就是进步。所以有些书真的是不看的好。这一阶段的部分书本目录可以参考我的“闲聊一”，而关于住院医期间的学习，我会另写一篇：写给小朋友。
怀才就像怀孕，时间久了才会让人看出来。住院医期间是打基础，要耐得住寂寞。当我们还年轻时，有时是难以让人信任的，哪怕你学得再多再好。这时候就需要出去进修，好比镀金：不管内涵，有了个好包装。而我们看的许多书，有许多细节是书本无法描述的，就象学山歌，曲谱是无法完美表达的。只能到高级医院，跟在大老板身边，细细揣摩，细细体会，有很多美妙的事都是只可意会不可言传。尤其要学习的是思维习惯，这是精髓。
进修的目的
这问题很简单吧？呵呵，大家都是为了提高。但我想很多人没有好好想过自己的目标，没有好好想过在进修时希望学一些什么，怎样学习，要达到怎样的水平？而这，首先要影响到的就是对进修医院的选择。
我在基层医院上班，听到过很多这样的声音：对于我们这样的医院，在地区医院学习就很好了。你跑那么远，到国家级医院学习，学到的知识回来都用不到，何必呢？岂不是浪费了许多时间。
学生是很难超越老师的，老师的层次很大程度制约着学生的发展。哪怕再大的老板都做不到无所不精，所以最好的老师是书，要向所有人学习。圈子决定层次。看一本好书，您的水平会增长得更快。而选一个好医院，周围都是些高手，进步自然更明显。
进修学什么？
进修总是很忙碌，过去我们比喻说“女人当男人用，男人当畜生用。”这话是调侃自己的，做牛做马的苦日子。许多同行发牢骚说着进修期间非人的待遇，每日耗费大量的时间做着无用功。有趣的是，很多人在进修结束回到原单位时，又觉得当时看似无用的知识不经意之间发挥了作用，或者改变了自己的思维。我想，可能有一部分人对进修没有做好充分地思想准备。
进修究竟要学什么？如果我们之前看了许多国际主流的书籍，而我们的学习单位也是很主流的医院，那么恭喜您，您只要不断地训练，强化书本的流程和思维模式。而跟老师们的沟通也要容易得多，学习效果更好。高级医院的老师对许多操作的细节显得很规范很精致，这里边包含着高人们智慧的结晶，需要细细品味。我们的操作技术每一步都包含有许多道理，要琢磨，想明白。这是基本功，要规范。而操作水平高了还不够，要合理运用。艺成而上，技成而下；德成而上，艺成而下。
我国有许多德艺双馨的医学家，除了医术，我们更要学习医德。我有幸跟在一位医学家身旁，接触不算太多，两个月内被骂了三次，每次都让我记忆深刻，并举一反三，引以为戒。
很多同行进修时常常挨骂，因此还很不平衡。想想咱在家也是呼风唤雨的头目，出来低声下气帮忙干活不说，还得被一些小人物训斥。呵呵，大可不必这样想。骂人其实挺累的，再说总是我们做的不好，需要好好改进。我们是出来学习的，想想武侠小说里拜师前都经受考验的，入门后还得扫地三年，呵呵，我们还算是好的了。大医院的老师压力比我们大得多，脾气大一点也好理解，就当修身养性好了，继续专心学习。
出去进修，除了带一些书外，很多人都会带上笔记本、数码相机。最好，大家能加上录音设备，主要用在病例讨论会上、听课、查房的时候，能帮我们保留许多最初被忽略的细节。我们都在不断进步，现在和过去的视角会很不同，留着录音资料，要比死板的课件好多了。很多课件过了几年就该被淘汰了，因为我们的学术观点在不断更新。听大老板讲课，不仅仅是知识点，更要领会思维模式。
进修时还有机会听许多课，或者参加会议。除了本专业的内容，有机会最好也能多听听其他专业的内容。医学研究的是人，我们的患者常常合并许多其他疾病，多学习可以让我们规避风险。而且，如果我们很有心的话，其他领域的大老板讲授时，也可以结合本专业知识，换个角度思考，或者深刻领会思维模式，触类旁通。
进修时切忌不加判断地学习。我们的老师水平很高，但不一定全对。要多看书，多提问。提问要建立在自己多看书的基础上。也许老师们在回答不同人提出的同一问题时，有时答案是不同的。我们打个比方：小学时如果说一减去二等于几？老师也许说没有意义。而到了初中，我们知道等于负一！是老师说错了吗？不！实际上很多人在问我们问题时，我们讲解的深度不同，有时甚至会拿出近似错误的答案。明白了吗？有时问题是死板的，在不同病人身上要采取个体化的策略，不要拿着老师的一句话当做通用标准哦！对于每个知识点，我们需要记住国际上主流的观点、国内教科书的说法、进修医院的做法。哪个是相对正确的？答案在我们自己心中。需要看许多书，并将知识融汇贯通，不断的怀疑不断的思索，得出自己的总结并留待修正。
许多同行只是在模仿，模仿操作、模仿治疗，笔记本上写的密密麻麻，很认真，积累了许多“临床经验”。回到单位后，觉得自己见了大世面，好多危重病人都见识过，教科书也看懂了些。也是这样的想法，许多人觉得地区医院就好了，反正学得再好，危重患者照例转走，恶性肿瘤也不会留在本院。
进修后的日子
进修后回到单位，同事们的感觉就不同了，这时候需要注意以下问题:
如果您是科主任，是学科带头人，那么好办些。可以做自己喜欢的事，按照自己的想法处理。在工作中注意多给年轻人机会，多带教，促进同事们共同发展。
如果您不是科主任，呵呵，人在职场，还是要处理好一些关系。如果你简单，这个世界就对你简单!对主任和同事们，要继续保持相当的尊重，由内而外的尊重。给学科建设提一些好建议，但不宜锋芒太露。
进修后的工作质量对我们的发展起到更重要的作用，有些人不知不觉回到进修前的工作方式，因为一直在模仿，未曾深刻领会；有些人踌躇满志，却又大意犯了错，很让人痛心。
我们需要的是可持续发展。学习了先进的理念和知识，这不是终点。回到单位，花一些时间，好好地回顾这一年的收获。更要知道接下来要怎样看书，怎样学习，怎样思考，怎样工作。
做带教老师，最应该避免的是把错误的观点教给小朋友。不要以为自己学有所成，就是什么都对了。我们的工作需要优秀的团队，所以要加强交流，分享心得，共同进步。带着小朋友上班，要耐心，着眼于未来。
作者: edgar 时间: 2014-10-25 09:35
《闲聊系列之五 写给小朋友》--节选，2011年
《写给小朋友》在很早以前写闲聊系列时就决定了，只因生性懒散，到今天已经快一年了，实在不好意思拖延下去。于是将今年在本院青年住院医师读书报告会上的课件略加整理，送给和我一样同处基层的小朋友。
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今天是我院住院医师读书报告会开班的日子，感谢大家的光临。
今后的一段时间里，每个月将有两个晚上举行读书报告会。
今晚我在这里向各位汇报的目的是为了增进了解，交流学习体会。我们知道，任何一项工作的开展，都离不开领导的重视，各位的支持。
我热忱期待各位积极参与商讨如何促进学科建设，提高专业技术水平，感谢各位到场指导。
大家知道，我们医院是从卫生院一步一步走到现在。正如大家所说，我们的医院在发展，比起5年、10年前，各方面都进步显著。但是比起市级、省级医院，我们差距还是相当大。
由于历史原因，我院的学科技术水平相对滞后。
年底的青年医师茶话会很让我感动，同事们对医院提出了许多好建议。并且，大家很期待医院提供平台，方便大家进修学习。
我知道大家很忙，上班不停地查房检查写病历，下班还得谈恋爱生孩子。读书时间太少！我曾经做了一个不完全调查，绝大多数同事每天下班后看书的时间平均不到一个小时。
在这有限的时间里，提高性价比显得更重要。看什么书？怎么看书？我想谈谈我的体会，供各位参考。
医生成长的三个阶段
在国内，本科5年后通过执业医师考试就是医生了。
美国医生培养的过程：大学本科4年＋医学院4年＋普通医学轮转1年＋专业课程训练3年。某些医学专科需再加1年。
住院医4年训练中，人人要读书，每年参加的考试，试题和主治医师正式试题一样。当住院医生时，考试不一定非要过，主要是看是否成绩在年年往上走。毕业后的笔试是正式考试，通过后，再参加口试。口试的主要目的是看你的知识面，决策和应急，以及交流能力。
很多同事期望住院医师规范化培训及轮转工作能够委托对口医院，很遗憾，我们医院目前还无法实现。未来几年后，也许会有所突破；又或者经过5-10年的努力后，我们医院可以有自己的学科带头人，帮助年轻的住院医师做好训练。
而这一切，需要我们共同努力！
向谁学？
传统方式：
县级--》市级--》省级--》国家级--》国际交流
为开展某项业务出去学习
很多年以来，我们都是这么来的。
学生是很难超越老师的。当我们在医学院读书的时候，我们是同学，几年后却成了师生。我想说说某医院。
我的底子很差，比在座的各位都要差，读书的时候连补考都不及格。毕业后，稀里糊涂地成了医生。那时候，我们单位也还很落后，全院没有一台监护仪。……
除了看书，我经常去参加市区的病例讨论。有时一些老大们争论非常激烈，但似乎难以统一结论，显然真相只有一种，为何学富五车的老大们依旧没有结果？一个更大的国家级老大站出来，庖丁解牛一般，酣畅淋漓之后，让人茅塞顿开。隔天当我们回忆整个思路，居然又想不起来了！思维需要训练，更需要高人的指引。我经常把国家级老大的病例讨论给录了音，常常地听一下，回味其中的美妙之处。
于是我对老板说，我想到老板身边学习。经过种种努力，放弃一些利益，终于成行。
后来，我帮张主任联系到了某院，后来张主任又帮王医生联系到了某院。
为了今天的报告会，我特意问了他们两位，采访了三个问题：学到了什么？能不能适应？最大的差别？
1、长见识2、没问题3、不能回家。回到学生时代，做住院医师的工作，体验不同的思维方式。
1、长见识2、头一天准时上班，才知道需要提早半小时，第一天什么都不会做。
呵呵，问的没什么水平，回答得也很简单。我再举几个例子。
从大家的回答来看，包括我自己的体会，思维养成最重要。
临床思维：请参见闲聊系列之三：病例讨论与思维
http://www.xqnmz.com/thread-62593-1-1.html
我们的计划
住院医师
主治医师
教材
部分住院医师教材介绍
格氏解剖学
检体诊断学
影像解剖学
药理学原理
生物统计学
症状体征指南
诊疗规范
操作规范
值班手册
读书报告会
谈某个症状如呕吐
呕吐的机制，原因，后果，治疗方案，药物机理，需要关注的几种危急状态等
谈某个体征如颈静脉怒张
颈静脉视诊的方法，静脉波形的意义，Kussmaul征意义等
谈某一类药物的原理如组胺
组胺的生理（合成贮存释放、受体）病理生理学机制、H1H2药代动力学、副作用的机理等
症状体征的机理
过去：临床疾病－》症状体征－》治疗
现在：颠覆
重在深刻领会基础理论。通过学习和讲课的过程，提高自己，惠及同事。
国外教材
优点：
原创
重证据
重数据
原理讲的很透彻
建立良好的思维习惯
缺点：
一部分同事反映不习惯
循证医学
如何看待指南
经济政治因素
证据与原理
扬州炒饭论
举例：几乎所有的危重病人都发生了低蛋白血症。缺什么补什么，天经地义！失望的研究结果。缺什么补什么，天经地义？！
1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。
多巴胺的作用太广泛但不清楚，在提高后负荷时，对心肌刺激较大，心律失常太多，心肌氧耗增大。（个人主张）分别选用／合用，分别调节作用单一的药物。
休克治疗中，去甲已经被证明效果优于多巴胺。在心衰方面，文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告。至于最为得意的肾保护，也被证明是不存在的（Lancet.2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43）。
最近一篇文章，对欧洲98 个ICU中，3,147名感染性和非感染性病人分析，表明用多巴胺者，ICU 死亡率，30天死亡率和住院死亡率，都比不用多巴胺高。
一篇由危重医学高手Pinsky 共同作者的读书会中，指出一个尖锐的问题：多巴胺是不是无形的杀手？Coulddopamine be a silent killer?
各位在临床应用当中，使用多巴胺势必增快心率，有时是很不利的。
当血气报告酸中毒的时候，如果我们应用了碳酸氢钠，实际上可能会加重细胞内酸中毒
1.补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳，弥散到细胞尤其是心肌细胞内，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩。
2.使得细胞外液高渗、高钠，致细胞水肿，血液呈高碱，冠脉易形成血栓，更造成心肌细胞缺血，坏死。
3.二氧化碳很快透过血脑屏障，使脑脊液的PH反常地降低，脑血流急剧下降，加重脑损害。
4.使得机体PH值急剧上升，血红蛋白氧离曲线左移，导致组织水平氧释放降低。
5.过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时，引起钾离子的转移，导致严重的心律心率失常.
各位：请切勿滥用碳酸氢钠！
ABC基本原理
上述机制解释了为何通过谨慎使用氧气和保持气道开放，常可以延长呼吸暂停的时间，而没有随之而来的低氧血症。相反，缺乏对气道的控制或氧供失败可迅速引起低氧血症危象。
学好基本功才是成为高手的必经之路。只有灵活熟练的掌握基础知识，才能迅速准确的判断病情。我们应该更重视基本功。
领袖语录
邓 小 平：
十年来，我们最大的失误是在教育方面！
邓 小 平：
你们自己去搞，杀出一条血路来！
毛 泽 东：
世界是你们的，也是我们的，但是归根结底是你们的！
谢谢大家！
作者: edgar 时间: 2014-10-25 09:37
《闲聊系列之八：您怎样分层？》--节选，2013年
今日与好友瞎侃，好友说正悟着呢，我说悟一次，进一层，恭喜啊！
又说，您在第几层了？俩人胡扯，开始分层……
我是这样分层的：
第一层，经典规范，
第二层，读懂指南，
知其然；
第三层，病理生理，
第四层，鉴别诊断，
知其所以然；
第五层，融会贯通，
第六层，临床思维，
知未然；
第七层，无中生有，
第八层，天人合一，
哲学思维；
第九层，天外有天，
……
接着侃：
第一层，经典规范。所谓经典，我的定义是世界顶级医院的工作流程。比如麻省，梅奥，霍普金斯，等等。每个专科领域，都会有顶级规范的制定者，比如产科领域的帕克兰。多年前，我终于认识到这一点。当时，我开始职业生涯已经将近六七年。现在回想起来，最初的我甚至都没有入门。看经典规范，不仅仅是看，还要看懂。这已经很不简单。
第二层，读懂指南。指南很时尚，很主流。要读懂却不容易。指南说白了就是参考意见，采不采纳要具体分析，个体化治疗。所谓询证医学，我提过，有多少证据后来被推翻，我们伤不起！那么怎样才能保持不败金身？指南和询证有多少可信？读懂了，您过了第二层。
第三层，病理生理。这里的病理生理其实想表达的包含各基础理论课程，包括生理，解剖，病理生理，药理，甚至生化、遗传等等。了解病理的前提自然是先了解生理。要看不少书，才能掌握基础原理。之所以突出病理生理，是因为治疗策略应基于病理生理的分析。药理也是，药代学、药动学等知识都可以和病理生理联系在一起，很好玩。可以到细胞水平，也可以再深入一些。我在基层，就临床应用而言，到细胞水平是至少的了。
第四层，鉴别诊断。所谓疑难病例讨论，可能就是鉴别诊断水平的差别吧？关于治疗，只要我们足够精确的诊断，加上病生、药理的个体化分析，应该不成问题。倒是鉴别诊断，挺有趣的，成了一道坎。严谨的鉴别诊断思路应该是无遗漏的，切忌拿着心目中＂诊断＂的依据去套患者。PBL训练是一种不错的方式，了解症状和体征的机理有助于我们的提高。还有，数据诊断，各类图表的解读等等。
第五层，融会贯通。到了这一步，忽然觉得看书到了新的境界。知道自己的不足，对，找到方向了。每看到一点信息，都可以将知识点与过去的知识进行融合，这是很奇妙的感觉。有点像武侠小说中所说的，打通任督二脉了！
第六层，临床思维。这时候，我们可以思考，高手是怎样炼成的？我与顶尖高手的差距在哪里？琢磨高手的美妙之处，沉沦于精益求精的快感。回顾自己的成长经历，总结，体会，再总结，再体会。享受思考的乐趣。
第七层，无中生有。说剑术有四层，手中有剑、心中有剑、手中无剑、心中无剑。无中生有的美妙在于混沌之中喷涌而出的精华，无招胜有招。飞花摘叶，皆可救人。
第八层，天人合一。正如现代医学模式，大卫生。多看看博大精深的国学吧，不只是中医哦，中医只是国学的一部分。老子，孔子，孙子，墨子，易经，诸子百家，您说当年的祖宗们咋就这么神奇呢！！！
第九层，天外有天……
作者: edgar 时间: 2014-10-25 09:47
本帖最后由 bonze 于 2014-10-25 18:01 编辑
谈谈我们为什么想要做这件事情？
事情源于今年夏天我与祥子的一番对话。我们都觉得当前国内医学的教育因为应试考试思维的影响，“学而不思”、“被动学习”、“急功近利”的情况普遍存在。我们都太浮躁，总想轻易的获得答案，而不愿细致地思考。我们的会议，时常偏好于期刊文献的学习，不求甚解、以讹传讹的事情时有发生。倘若科研有假、文献不实，都不知如何是好。许多会议的病例讨论，也常常沦为经验教学，只是谈及一个结论，对思维毫无益处。
我们需要静下心来从头学起，带着思考、带着批判，好好学习。
作者: edgar 时间: 2014-10-25 09:56
本帖最后由 bonze 于 2014-10-25 17:28 编辑
OK，发了这么多贴，大家大概了解我的情况了。
我们计划最近组建一个PBL团队，未来如果我有更多时间，考虑再增加一个CBL团队。
直接说近期怎么做这件事情：
我们组建的PBL团队，目标队员的年龄在30y~45y之间。这个年龄段的同行如果好学如果还想学习，已经不是找人带教了，也不一定是为了应付考试。有时学着学着就会有倦怠感，同时容易陷入瓶颈期，找不到新的刺激点。所以，您在加入团队之前，请您确认，您是这样吗？
PBL是基于问题的学习。由我负责选择病例（各位队员协助提供各自工作中感兴趣的病历资料），我们通过YY语音聊天，随着一幕幕进程，队员们讨论提出各自感兴趣的学习点，再经过集中筛选，最后得出3~5个大家都觉得非常重要非常感兴趣的知识点。再经过几天的线下自学、查阅资料、同行交流，第二次集中分享每个知识点的学习体会。
这样，对于每一个知识点，我们会有几倍的收获。除了医学知识以外，我们还可以对大家感兴趣的其他方面的知识进行共同学习。所有的学习点和收获将同步在论坛或微信或客户端推出，欢迎更多的同行继续讨论。
我们的团队每一批队员集中学习半年左右，半年后解散，重新招募队员。半年的时间可以较为全面的学习工作中常用的知识点，太长的时间又可能过于影响大家的生活。所以，目前我暂定为半年。所有学习的细节（诸如学习时间，暂定为晚上8-10点）由集体决议通过。
所以，如果您想加入，需要做到几点：
1，接下来的半年左右时间，您的夜晚时间的支配是相对自由的（我们尤其不愿意影响到您的家庭生活）。
2，您需要常备一些书籍，我希望是权威的书籍（你懂的）。
3，您需要准备一台WINDOWS系统的上网设备，用于语音聊天。还要有手机，加我的微信。
4，作为团队，我们需要每位团员投入热情，积极分享，努力思考，认真学习。
您准备好了吗？
准备好了就来吧！
加入我们的队伍！！！
作者: gysylcl 时间: 2014-10-25 11:47
我想加入，需要什么条件吗？
作者: edgar 时间: 2014-10-25 12:09
本帖最后由 bonze 于 2014-10-25 20:05 编辑
gysylcl 发表于 2014-10-25 11:47
我想加入，需要什么条件吗？
感谢您的关注。
我们对队员的要求是：好学、热情、喜欢思考、两年内没有晋升任务的二、三级医院青年医生。如果您愿意，可以加我的微信，扫一扫顶楼第一张图片的二维码即可。
我们需要先私聊，互相了解情况后再做决定。因为人数有限，可能会筛选。每次团队学习后，我们会将现场经过发表在论坛，并与大家进一步交流。
作者: wangmiaoji5200 时间: 2014-10-25 12:36
进修就是带给我新的工作方式和思考方法以及学习的目标！
作者: wanghe1110 时间: 2014-10-25 20:04
一个好的学习机会，可惜我没机会
作者: niuniu0452 时间: 2014-10-26 17:17
想加入，开始吧
作者: 402478562 时间: 2014-10-26 21:45
加入 楼主 联系 我 ？呵呵
作者: edgar 时间: 2014-10-27 08:28
周末已初选6位，这两天再定2-4位。
谢谢大家的关注。人员的选择上，学历职称单位是考虑的因素，但却不是最主要的。我还会随机询问几个问题。
我们定下团队队员后，再逐步开展工作。这样的学习方式对很多人都很陌生，而且团队成员之间也还很不熟悉，所以我们的交流会比较私密，不打算以公开的方式实时直播。但我们会将讨论和学习的成果与各位分享。
作者: 风雨飞扬 时间: 2014-10-27 11:00
小辈不知能不能加入学习的团队，谢谢了。
作者: lgq3992 时间: 2014-10-28 12:00
每天晚上都要吗？？那夜班怎么办？
作者: lujun977100 时间: 2014-10-29 23:05
bonze 发表于 2014-10-25 12:09
感谢您的关注。
我们对队员的要求是：好学、热情、喜欢思考、两年内没有晋升任务的二、三级医院青年 ...
微信号多少啊？二维码扫不上啊，直接加你微信号
作者: 旅程 时间: 2014-10-30 13:17
人可能以定了！！！
作者: hjjfs 时间: 2014-10-31 17:14
帮定BONZE老师
作者: 麻醉挚爱 时间: 2014-11-2 22:21
我等候后面的几批！bonze老师大爱！
作者: edgar 时间: 2014-11-2 22:51
本帖最后由 bonze 于 2014-11-2 22:54 编辑
感谢大家的关注和热情参与！谢谢！
经过几天的相互了解，我们已经组建好了团队。鉴于学习方式是探索性的，我们暂且采用封闭模式以便于流畅进行，请多包涵！我们会把学习的进程与材料与各位同行分享，期待在论坛的进一步交流。谢谢！
作者: 麻醉春哥 时间: 2014-11-4 22:23
持续关注！希望楼主有好的东西分享给我们！
作者: 将进酒 时间: 2014-11-18 18:03
支持bonze，加油！！！
作者: edgar 时间: 2014-11-19 20:30
标题: 学习团队继续招集队友
本帖最后由 bonze 于 2014-11-19 20:33 编辑
组建学习团队已近一个月。经过”探索课堂”的第一、二堂课，队友们普遍认为对自己的思维拓展和能力提高有较大好处。同时，我们也意识到，一个案例的学习至少要花费数十小时的学习时间。
第一批团队成员共8人，除我之外，三甲4位，三乙2位，二甲1位。成员平均年龄约35岁，正是各家单位的骨干力量。这个月的学习过程中，团队多位队友因为工作太忙碌难以按原计划完成学习任务。经队内协商讨论，修订原学习计划，将每周一个案例学习改为每个月1-2个案例学习，同时扩招队友。
如果您喜欢思考，爱好学习，乐于分享，有较多的业余时间用于学习，欢迎各位加入我们的团队。方法见顶楼，加我的微信聊一聊。期待您的加盟！
作者: zhangxiaomei012 时间: 2014-12-13 17:50
多巴胺的作用太广泛但不清楚，在提高后负荷时，对心肌刺激较大，心律失常太多，心肌氧耗增大。（个人主张）分别选用／合用，分别调节作用单一的药物。
休克治疗中，去甲已经被证明效果优于多巴胺。在心衰方面，文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告。至于最为得意的肾保护，也被证明是不存在的（Lancet.2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43）。
最近一篇文章，对欧洲98 个ICU中，3,147名感染性和非感染性病人分析，表明用多巴胺者，ICU 死亡率，30天死亡率和住院死亡率，都比不用多巴胺高。
一篇由危重医学高手Pinsky 共同作者的读书会中，指出一个尖锐的问题：多巴胺是不是无形的杀手？Coulddopamine be a silent killer?
各位在临床应用当中，使用多巴胺势必增快心率，有时是很不利的。
当血气报告酸中毒的时候，如果我们应用了碳酸氢钠，实际上可能会加重细胞内酸中毒
1.补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳，弥散到细胞尤其是心肌细胞内，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩。
2.使得细胞外液高渗、高钠，致细胞水肿，血液呈高碱，冠脉易形成血栓，更造成心肌细胞缺血，坏死。
3.二氧化碳很快透过血脑屏障，使脑脊液的PH反常地降低，脑血流急剧下降，加重脑损害。
4.使得机体PH值急剧上升，血红蛋白氧离曲线左移，导致组织水平氧释放降低。
5.过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时，引起钾离子的转移，导致严重的心律心率失常.
各位：请切勿滥用碳酸氢钠！
作者: 翎翔 时间: 2014-12-31 11:07
我想学习，怎么进入，级别太高也许入不了```
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