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标题: 生命快递,剖宫产急救一例 [打印本页]
作者: 医网情深 时间: 2014-10-25 19:17
标题: 生命快递,剖宫产急救一例
患者，女，25岁，诊 断： 1.G2P1孕足月LOA待产2.部分性前置胎盘3.疤痕子宫4.漏斗骨盆5.轻度贫血
主要临床表现和抢救经过：
患者于2014年XX月XX日XX时XX分以“孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，要求剖宫产” 为主诉入院。患者诉末次月经时间记不清，停经后1月出现恶心、厌食等早孕反应，持续2月后自行消失，其家属诉：2+月时院外B超检查提示“早孕”，孕囊着床于切口，此时无法终止妊娠；孕4+月始自感胎动，腹部渐增大膨隆，孕期顺利，无阴道流血，无头昏心悸，今因孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，出血量不详，步入我院妇产科。入院后查体：生命征平稳，面色苍白，产科情况：腹膨隆如孕足月妊娠大小，呈纵椭圆形，下腹部见一长约12cm的横行切口手术疤痕。胎方位LOA，胎心音142次/分，腹围90cm，宫高32cm，胎儿估重3000g，骨盆外测量:24-26-19-7.3cm，无宫缩。肛查：未做，胎膜存。辅助检查：B超示：宫内单活胎头位.胎盘下缘覆盖部分宫颈内口（考虑：部分性前置胎盘）
化验：血常规示：HGB:101g/L；WBC:9.2X109/L；RBC:3.42X1012/L。综上所述，考虑患者病情危重，转上级医院路途遥远，路上危险性更大，向患者家属交代情况后，家属表示了解患者病情并签字同意行剖腹产。患者2014年XX月XX日XX时入手术室，取平卧位建立静脉通道，测生命征：呼吸20次/分，血压125/65mmHg，心率100次/分，取左侧卧位行蛛网膜下腔麻醉，截石位导尿时阴道处见血凝块约200ml，并见阴道大量流血约2700ml，查血常规示：HGB:74g/L；全身皮肤湿冷，面色苍白，双瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，遵xxx副主任医师医嘱，立即建立多条静脉通道，及静脉滴注复方氯化钠注射液、聚明胶肽注射液、0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，进行扩容及纠正休克，下压子宫底，血凝酶1KU静脉推注。积极抗休克，抗贫血的同时立即沿原切口手术切口，呼吸急促28次/分，血压65/30mmHg，心率95次/分，律齐。立即给予多巴胺注射液2mg静脉推注进行升压，再次测血压70/35mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,5ml/h维持血压在正常值范围，11时25分以LOA位助娩一活男婴。新生儿无产伤畸形，断脐后交台下处理，新生儿哭声可，皮肤红润。查见胎盘附着部位与子宫下段紧密粘连，不易剥离，确诊:胎盘置入，并且大部分置入于子宫下段肌层，面积约9×8cm2，见明显活动性出血；无法止血。11时38分查血常规示：HGB:49g/L。术中病人出现烦躁，测血压72/40mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,10ml/h维持血压在正常值范围，5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，呋噻米注射液20mg静脉推注，减轻肺水肿。为满足手术需要及考虑到患者烦躁，生命征不平稳，改全身麻醉，常规快速诱导后气管插管连接麻醉机辅助呼吸。为挽救生命，减少出血；将上述情况向家属说明，家属表示理解，同意切除子宫。遵得家属同意并签字后立即予行子宫次全切除术。术中输液总量7500ml，输人血白蛋白40g；出血约400ml，尿量300ml，切除子宫，并清点器械纱布对数后常规关腹，13时20分缝合完毕。处理好原发病灶，就患者病情与患者家属谈话，速转上级医院。进行输血等进一步治疗，家属同意，13时30分由我院救护车及xxx主治医师、xx医师、xxx护士长、xx护士、xx驾驶员进行护送。沿途心电监护、吸氧、吸痰、保留气管插管，手动不间断挤压简易呼吸囊维持患者呼吸，0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，测血压65/25mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,17ml/h维持血压在正常值范围，救护车行驶至XXX路段时，公路上出现大堵车。然而在堵车过程中，患者生命征极度不稳定，随时都有骤停的危险，请求路边的交通警察支援，进行协调车辆打开生命通道，但是，效果不佳，于是xxx主治医师下车，沿途步行约1公里，流泪着向司机们说明，救护车上患者病情危重，并请求交通警察堵注对侧来的车流，这条黄金生命通道才得予畅通。15时转入XX市人民医院ICU，进行进一步救治。
后面通过联系上级医院了解到该患者，到他们医院ICU查血常规示：HGB:13g/L，患者输血（8个）治疗，14天后治愈出院。
特别说明：我们是乡镇卫生院，没有输血条件。
问：整个过程有什么不合理的地方望指出？谢谢！！！！
作者: 朱晓军 时间: 2014-10-25 20:18
本帖最后由 piaolingke 于 2014-10-25 20:21 编辑
在我们江苏的苏南地区，据说乡镇卫生院不设产科，我认为这是对的，是对产妇的负责。没有技术能力，没有血源，是不能保障产妇的生命安全的。但在苏北地区，却相反，因为这是一个收入来源，值得政府反思。
作者: 医网情深 时间: 2014-10-25 20:55
我们是乡镇卫生院，没有，
作者: 医网情深 时间: 2014-10-25 21:03
乡镇卫生院不设产科，那么你们乡镇，如果遇到我这个病人的情况，那么，患者及新生儿就只有死亡，知道吗？因为乡镇有这么多的产妇，到具备血源条件的医院，救护车得跑3个小时，你说她死不死。不是钱的问题。有血源我们医院的实力，不用转院的。
作者: edgar 时间: 2014-10-26 07:55
先向楼主表达敬意，您们为产妇做了最大的努力！我在社区工作，很理解基层同事的苦衷。要想在困难的环境下，做好一件事情，更需要扎实的基础理论，学好基本功。这一点对于基层医生比对三级医院的要求更高！
患者，女，25岁，诊 断： 1.G2P1孕足月LOA待产2.部分性前置胎盘3.疤痕子宫4.漏斗骨盆5.轻度贫血
主要临床表现和抢救经过：
患者于2014年XX月XX日XX时XX分以“孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，要求剖宫产” 为主诉入院。患者诉末次月经时间记不清，停经后1月出现恶心、厌食等早孕反应，持续2月后自行消失，其家属诉：2+月时院外B超检查提示“早孕”，孕囊着床于切口，此时无法终止妊娠；孕4+月始自感胎动，腹部渐增大膨隆，孕期顺利，无阴道流血，无头昏心悸，今因孕足月，无痛性阴道流血30+分钟，出血量不详，步入我院妇产科。入院后查体：生命征平稳，面色苍白，产科情况：腹膨隆如孕足月妊娠大小，呈纵椭圆形，下腹部见一长约12cm的横行切口手术疤痕。胎方位LOA，胎心音142次/分，腹围90cm，宫高32cm，胎儿估重3000g，骨盆外测量:24-26-19-7.3cm，无宫缩。肛查：未做，胎膜存。辅助检查：B超示：宫内单活胎头位.胎盘下缘覆盖部分宫颈内口（考虑：部分性前置胎盘）
化验：血常规示：HGB:101g/L；WBC:9.2X109/L；RBC:3.42X1012/L。综上所述，考虑患者病情危重，转上级医院路途遥远，路上危险性更大，向患者家属交代情况后，家属表示了解患者病情并签字同意行剖腹产。
到目前为止，这是一位高风险的经产妇，对于可能存在的风险，LZ是否已经考虑过各项预案并在逐项实施了？
患者2014年XX月XX日XX时入手术室，取平卧位建立静脉通道，测生命征：呼吸20次/分，血压125/65mmHg，心率100次/分，取左侧卧位行蛛网膜下腔麻醉，截石位导尿时阴道处见血凝块约200ml，并见阴道大量流血约2700ml，
出于保护的需要，LZ对时间用XX表示，不知这里过去了多久？
查血常规示：HGB:74g/L；全身皮肤湿冷，面色苍白，双瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，遵xxx副主任医师医嘱，立即建立多条静脉通道，及静脉滴注复方氯化钠注射液、聚明胶肽注射液、0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，进行扩容及纠正休克，下压子宫底，血凝酶1KU静脉推注。
从术前的“HGB:101g/L”到现在的“HGB:74g/L”，因为不知时间，难以准确评价。可以确认，或者预案措施不到位，或者时间上能否再加紧一些？
积极抗休克，抗贫血的同时立即沿原切口手术切口，呼吸急促28次/分，血压65/30mmHg，心率95次/分，律齐。立即给予多巴胺注射液2mg静脉推注进行升压，再次测血压70/35mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,5ml/h维持血压在正常值范围，
这里有几个问题，首先是药物的选择，多巴胺和麻黄碱的应用都会大大地增快心率，有些时候不太好。另外，我们不知道麻醉本身是否对循环造成了进一步的困扰？再有，除了血压数值之外，请提供心率，SPO2，失血量，补液量，血常规要补充HCT,MCV,PLT等等各项数值。
11时25分以LOA位助娩一活男婴。新生儿无产伤畸形，断脐后交台下处理，新生儿哭声可，皮肤红润。查见胎盘附着部位与子宫下段紧密粘连，不易剥离，确诊:胎盘置入，并且大部分置入于子宫下段肌层，面积约9×8cm2，见明显活动性出血；无法止血。11时38分查血常规示：HGB:49g/L。
术中病人出现烦躁，测血压72/40mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,10ml/h维持血压在正常值范围，5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，呋噻米注射液20mg静脉推注，减轻肺水肿。
液体治疗和循环管理思路是否清晰？补了许多，再用利尿，有时是可以的，但我们心里要明白，这是我们实现的计划吗？为什么要这样做？
为满足手术需要及考虑到患者烦躁，生命征不平稳，改全身麻醉，常规快速诱导后气管插管连接麻醉机辅助呼吸。为挽救生命，减少出血；将上述情况向家属说明，家属表示理解，同意切除子宫。遵得家属同意并签字后立即予行子宫次全切除术。
很好，我们改成全麻，时机是否可以更提前一些？切子宫前后的手术处理是否得当？麻醉过程有无加重病情？
术中输液总量7500ml，输人血白蛋白40g；出血约400ml，尿量300ml，切除子宫，并清点器械纱布对数后常规关腹，13时20分缝合完毕。
很让我意外的数据！看起来更像是手术前管理对出血量的评估以及循环监测的轻视？手术过程中对于出血的控制不够迅速？
处理好原发病灶，就患者病情与患者家属谈话，速转上级医院。进行输血等进一步治疗，家属同意，13时30分由我院救护车及xxx主治医师、xx医师、xxx护士长、xx护士、xx驾驶员进行护送。沿途心电监护、吸氧、吸痰、保留气管插管，手动不间断挤压简易呼吸囊维持患者呼吸，0.9%氯化钠注射液500ml+人血白蛋白10g快速静脉滴注，测血压65/25mmHg，予麻黄碱6mg静脉推注；多巴胺注射液180mg+NS32ml 静脉微量泵泵入,17ml/h维持血压在正常值范围，救护车行驶至XXX路段时，公路上出现大堵车。然而在堵车过程中，患者生命征极度不稳定，随时都有骤停的危险，请求路边的交通警察支援，进行协调车辆打开生命通道，但是，效果不佳，于是xxx主治医师下车，沿途步行约1公里，流泪着向司机们说明，救护车上患者病情危重，并请求交通警察堵注对侧来的车流，这条黄金生命通道才得予畅通。15时转入XX市人民医院ICU，进行进一步救治。
建议转运前与上级医院先行联系，并上级卫生行政部门沟通，请求路政支持。
后面通过联系上级医院了解到该患者，到他们医院ICU查血常规示：HGB:13g/L，患者输血（8个）治疗，14天后治愈出院。
特别说明：我们是乡镇卫生院，没有输血条件。
致敬LZ！我早已不做产科麻醉，所以只能给些浅显意见。随帖附上两个案例，是多年前的病例，当时的手记，供参考。
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这个病例比较惊险，也不算太罕见，因为发生在我们基层医院，比较有借鉴意义。于是在群里跟大家聊聊，记载在此，请各位讨论指正。
下午1点40分，接到麻醉科电话，说有位产妇术中出血很多，呼叫帮忙。心里咯噔一下，多事之秋啊，可不能出事啊！急忙赶过去，路上遇见当天的行政总值班王院长，简单交谈几句后，王院长赶往检验（输血）科，我则跑向手术室。
到了手术室，简单了解了一下病史：经产妇某某，30+岁。急诊入室行剖宫产术，胎儿已娩出。凶险性前置胎盘，20min内约已出血3000+ml。麻醉科医生已经实施了气管插管全身麻醉，正在做深静脉穿刺。台上流血仍在继续，血源似乎遇到了困难！麻醉科正在灌液，推注去甲，维持血压。
进一步了解，台上妇产科主任告诉我，正在用手压着子宫，出血速度慢一些了。前面出血太快太多，麻醉科通过外周两路通道已经灌注了1000ml贺斯+1500ml林格，深静脉穿刺很快就好了，继续狂灌。去甲间断推注，维持血压在80/40mmhg左右，心率80bpm，SPO2 100%。感觉还不错。翻了翻监护仪记录，看了血压、心率、呼末二氧化碳记录，判断没有引起急剧脑缺血缺氧过程，心下大定。看大家有条不紊地忙碌，就在旁边干干杂活。
慰问大家后，我去把空调给关了，然后让工友提了桶热水进来，把准备的输液袋都扔进去泡着，权作加温吧。然后把尿袋放光，清零。去甲走速7-10mcg/min，液体继续灌，MAP一直在50-60之间，心率依然是80左右。ETCO2 30左右，我看了看潮气量，70KG，500ml，f 10bpm。测了CVP 8cmH20，看看瞳孔，挺好。
等待的时间总是很漫长，尤其在这种挑战意志力的时候。我抽了一管血，查了血常规出凝血电解质生化项目等，总之能查的尽量查吧。复查的血常规报告：HB 4.3，HCT 0.18，RBC 1.5。好低！不过心也定了不少，看看时间又过了1个小时，血源再怎么慢也差不多了，尿袋里大约有40ml，查了血气，PH 7.18， PO2 200，PCO2 30，活下来了！
3点，血浆先到，灌了一些。3点半，输注RBC。我重新测了CVP 10cmH20 ，监护仪上的数据变化不大。点过纱布数后，算了算前面的出血量已经5000+了，补液量也有近6000。看看结膜，看看瞳孔。我拿了一支速尿，给了一半。把产妇的头另摆了一个方向，开始输甘露醇。
15min后，开始子宫切除。手术耗时比较长，切除差不多花了1个小时，膀胱损伤做了修补。5点半，手术结束，留置气管导管送SICU，准备过夜后拔气管导管。
本例患者整个抢救过程历时4小时，其中3小时出血近7000ml，虽赶不上3年前我的那个2小时10000ml，也是很恐怖的了。加上降消的压力，逃过一劫，比较幸运！
总结一下优缺点：
1.手术医生发现子宫血管怒张，停下来，等待援助并作准备。很好
2.如果台上台下做好沟通，先降压再取胎，更好。在这里宣传一下
3.减少出血量的手术方法预处理，方法方式多样，很可惜，没做。
4.切开后的手术处理，这一点大家想法比较多，但是都不是太容易做到，很体现也很考验手术医生
5.台下处理，控制血压，控制补液，去甲维持。好
6.最重要的一点：团结。 在短时间内出血3000+ 时，淡定。
7.放空尿袋。呵呵，放空了，好监测那可怜的20ml/h
8.夏天，房间升温。液体加温。基层条件简陋，呵，我本来还想拿个吹风机的，想想有点搞笑。
9.颈部降温
10.关注代谢，降低氧耗。关注脑水肿。
11.红细胞输注开始后，尽早利尿，使用甘露醇。我们观察到，3000+2000出血量后，水肿，然后才拿到的红细胞，输上5分钟后我就开始利尿了，城市医院不适合哈，也不会出现我们这样的状况
12。抢救后次日再拔除气管导管。
13.其他：及时谈话签字等。
14.多数医院搞抢救小组，都是按行政职务或职称的。我们这例很有趣，只选适宜的人。 在血源获取困难时，行政参与积极。
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前言：这是本院的一个非妇产科手术病例，让人极度后怕。好在当时是过来了，但依然有许多不足之处，甚至手术本身是无指征的。帖子由本院麻醉科医生整理发表，我想对妇产科医生同样有借鉴作用。
王某某，女，60岁。因“右臀部肿物进行性肿大伴疼痛半年”于08-08-28入院要求手术治疗。
患者于07年12月因“肝癌中晚期”于东方肝胆行手术治疗+放化疗。住院期间辅助检查血常规见白细胞极低，具体数据和诊断不详。08年3月后右臀部肿物肿大伴疼痛、行走困难进行性加重入本院要求手术治疗。
查体：H：156CM,W：50Kg,BP：18.5/12KPa,HR：90bpm,T：36.8c,R:16bpm.
08-08-29：BRT： WBC：1.3*10^9/L ,RBC：2.8*10^12/L,HB：92g/L,HCT：0.26,PLT：159*10^9/L.
BG：5.28mmol/l,K：3.08mmol/l, TP：65.7u/l,ALB：42.2u/l,GLB：23.5u/l,ALT：12u/l.
(为打字方便，以下检查报告单位均与上同。偷懒了，请各位多包涵。）
08-08-29 后输红细胞4.5U，全血150+400ml.用药略。
08-08-31：BRT：WBC：0.7,HB：126,HCT：0.36,PLT：102
08-09-01：BRT：WBC：0.5,HB：138,HCT：0.46,PLT：103
08-09-05：BRT：WBC：2.1,HB：126,HCT：0.45,PLT：64
08-09-09：BRT：WBC：3.5,HB：126,HCT：0.46,PLT：85, K：3.83
08-09-13：BRT：WBC：3.8,HB：130,HCT：0.48,PLT：100,RBC：4.3，PT：11.1s,APTT：30.3s,INR：1.00
CR：肺心膈未见异常。右侧髂骨肿瘤，右髂骨及骶髂关节部分吸收破坏，局部巨大软组织，肿块形成。ECG：窦性心律，心电轴轻度左偏。
至此，骨科和麻醉科对手术指征进行了多次的讨论，所有的同仁认为手术毫无意义，除了准备主刀的牛X的骨科医生。一番斗争和动荡之后，手术仍旧被定下来于09-09-15进行。
我在手术当天接到同事的电话，于是傻乎乎的过去帮忙。这是我第一次看到这位传说中的患者。一看片子，倒抽了一口凉气！CT上清楚显示：肿块占据了半个骨盆！骨质被破坏。这样的手术，难怪许多同事说上台后基本上别考虑下来了。晕！我觉得自己过来好傻！
08-09-15-11:30，入室。气道评估：好。NIBP:21/12Kpa,HR:100bpm,R:18bpm,SPO2:100%.
开放静脉通道。我犯了第一大错误！两路外周输液通道，我没有马上做中心静脉置管，这是大错！本院没有有创动脉测压，这也是大错，悲！血气分析仪损坏，闷！
开始。全麻。诱导：咪唑安定3mg，芬太尼0.15mg，丙泊酚100mg,阿曲库胺40mg.诱导平稳，气管插管顺利。机控呼吸：VT:450ml.F:10bpm,I/E:1/2,PEEP:5mmhg。……
主要说说大出血，其他内容简略了些。
12：15，左倾15度，手术准备开始。BP:16/8Kpa,平稳。HR:90bpm,ETCO2:31mmhg,SPO2:100%,均平稳。快速输液，林格加贺斯。
12：30，我开始感到恐怖了！牛X对手术创面的广泛出血不是边止血边分离，而是继续扩创，出血不断……
12：45，动肿块了！BP:11/5,HR:108,我在静脉推去甲……突然，看着ETCO2下降至26，看台上，天！牛X直接就准备刨出肿块！晕！我赶紧叫慢点，可是来不及了！我知道牛X准备用暴力了！肿瘤、神经、肌肉、血管要一锅端！
13：00，赶紧穿深静脉！左侧卧位的手术，上帝保佑，菩萨保佑！经颈外深静脉置管顺利。使劲灌液体！推去甲！泵注加推注去甲！BP爬的很艰难，一直不到10/5,我盯着HR，128左右，可别再快了！ETCO2一阵掉到18，继续掉，0？！瀑布汗！！！
13：15，牛X摘下肿瘤。我持续瀑布汗……
14：00，BP:11/5,HR:128,去甲已经用了接近8mg，我给加用了点硝酸甘油泵着，去甲继续。
14：05，问牛X：不出血了吧？牛X回：创面很好，抹上水泥后一点都不出血了！我说：不是不出了，血压都0了！
14：20，BRT:WBC:2.6,RBC1.8,HB:55,HCT:0.18,PLT:61
我数了数填塞用的纱布垫，30*40CM的58条！！！放在一件手术衣上把整条手术衣都给湿透了！晕哦！我试着拿一条30*40放在100ml的生理盐水里，吸干。似乎30*40的纱布垫计算出血量，每150ML?!吸引瓶内还有1000多毫升，台上……
14：30，BP:11/6,HR:115,SPO2:100,ETCO2:30,CVP:4,窦律齐。尿量300ML.我总算可以擦汗了！
15：00，BP:12/6,HR:110,SPO2:100,ETCO2:32,CVP:4,窦律齐，平稳。我对牛X说：不拔管了，去SICU吧。牛X不肯，现在很好了啊，还是拔了管让他自己管踏实点。我再晕！
15：15，手术结束。
15：30，清醒下拔管，PCIA.
算账：出血量58*150+1000+？，一万毫升？！！！
补液晶体6000+胶体1500+血制品2000.总计9500
麻醉中总计用去甲肾上腺素约10mg.
牛X广告：手术很漂亮，很成功！
08-09-16，据说病情稳定，恢复中。
08-09-18，病理报告：转移性腺癌。
后记：10月份，发现多处远处转移。11月，出院离世。
自我检讨：
首先，麻醉前准备太过简单，几乎不可饶恕！没有有创，没有血气，至少先早点穿深静脉，提早多灌一点也好。
其次，对牛X估计不足。我没想到这么乱来！
再次，对出血量估计不足。没想到这么多，这么恐怖！58块纱布垫放在手术衣上，护士长过来居然拖不动！
还有，我好傻！这忙帮的太后怕！
当时手术的切口取右髂嵴，暴力分离后直接摘下。因为是肝癌的转移灶，又造成骨质破坏，所以出血量实在恐怖！我原以为会边止血边分离，慢慢来，会有些调整的余地。没想到牛X如此暴力！
考虑到去氧作用较缓和，我一直用去甲。当然去氧会比去甲更能减慢心率，但考虑到心率增快在这种情况下是代偿机制，HR持续在128bpm左右，我觉得还可以接受，所以一直不敢使用β受体阻滞剂。当时除了一阵子的血压无法测出外（没有有创，苦啊！），基本保持MAP在7Kpa，后来的尿量说明了肾脏表现还好。多巴胺已被认为肾保护机制不确定，且增快心率并在重症患者有致死心律失常表现，我不选用。当然，去甲也会导致心律失常，但此时应为首选。
惭愧，我所在的医院是纯粹的基层医院，仪器设备走的是中国特色道路。
我们做不到自体血回输，没设备。血压我原也想慢慢降到更低水平再切肿瘤的，时间上仍感觉仓促了些。术中输了大量血制品，先红细胞后全血再血浆又血小板，总共一两个小时的时间，同时灌了大量的晶胶体，所以麻醉过程中血制品大概输了2000ml。
血气分析报告一直都没有，汗！不过之后拔管（我觉得不拔对病情恢复更有利些）还是比较顺利的，患者稍微疲软一些，居然相当清醒，生命体征稳定。
第二天，路过骨科，牛X喊我，说患者恢复的非常好，叫我去看看。我闪！心想能过了就阿米豆腐了，还是不要让家属记住我的好。
出血量的估计最终没有称纱布垫的重量。只是尝试着把30*40的放100ml生理盐水里试了一下。结合术中的血常规报告和病情，大致数字应该差不多。
关于去甲的用量，其中一小时总计在6mg左右，折合约100ug/min，非常非常的大。我们的常用剂量是1-2ug/min或0.05-0.3ug/kg.min。我当时也只顾着推啊泵啊，等到稍稳定后才算的总量。因为放血速度太快，我狂灌都觉得远远不够，为了加快速度，前期输注我把晶体液的比例加大了些。待病情稳定，尿量也有了，后期又输了些血制品。
BP:11/5,HR:128时ST变化不算大，我加用的硝酸甘油大概在0.1-0.2ug/kg.min，只想先用一点，为了不至于太影响循环，剂量一直没再加大。术后能到ICU最好，我也舍不得拔管。虽然当时心音呼吸音听诊未见异常，表面上看起来拔管时患者稳定，但总还是存在许多变数的。术毕继续在镇静下控制呼吸改善氧合和内环境更有好处。
经常有人说，国外医生年龄一大把，手脚 “臭”，似乎很可笑。的确，外科的住院医生在头几年，是不太注重技术，而是注重理论。先是急诊室和病房病人处置，监护室病人管理，胸管，进食管的管理，看 X 光片，呼吸机管理，然后是理论上的学习。普外一年的医生，老是在家里准备不同范围和病理的甲状腺，乳腺肿瘤的手术方式，时机，范围等幻灯，在大小会上发言。比如 MD Anderson Cancer Center 那里的外科医生可以引经据典，按淋巴结阳性的范围，确定各种手术方式的五年存活率，然后在决定本病人的手术方式。这就是为什么国外貌似 “手臭” 的外科医生能总结出各种经验和理论，在世界上取得领先地位。外科医生不是手术匠，首先要是医生。
本病人承受了这么大的风险和痛苦，没有延长寿命，手术就是失败的。牛X这一点心里要清楚，希望他自己晚上睡得好觉。病人疼痛，治疗的方法有很多，不必提着脑袋干革命。
麻醉上，理应做到动脉插管（测压，抽血），和中心静脉压，2个以上大 IV，各种血液成分（见 MTP 帖）要准备好。补足液体，补充丢失的红细胞和凝血因子，是预防休克，低血压引起的心肌损害，心率过快的关键。血压不好，硝酸甘油，β受体阻滞剂，都不能挽救心脏。危重症患者的急救处理，和战场一样，擒贼要先擒王!失血性休克，补回血容量是关键，否则一切都是被动的。
结合基层情况特殊，我也尽了最大努力。如果说有什么可以在当时当地进一步改进的地方，我想我会根据出血情况，更多地给液体，给血液制品，而减少去甲等用量。术后会带插管去 ICU，以防大量液体后拔管出意外。
作者: 礼道 时间: 2014-10-26 11:38
我想说的是，楼主很厉害了，在乡镇医院能冷静处理是很多大医院的医师都做不到的，继续努力，赞一个!
作者: 鸿运当头888 时间: 2014-10-26 15:41
乡镇卫生院不应该做剖腹产，这么危重的病人没血输简直就是火中取栗，所幸病人活过来，真是不幸中的大幸，愿这样的事情别在发生了，不是每一次都那么幸运的
作者: 医网情深 时间: 2014-10-26 19:10
谢谢你的指导，真诚的感谢，转上级医院之前，就联系过上级医院，并且有血准备。有的病人一进来，你是无发转院的，明知道很危险，但是作为医者，我只能硬着头皮去做。不负责任，你也可以把他转出你们医院。你转他就只有死在路上的。
作者: 麻醉春哥 时间: 2014-10-26 22:25
谢谢你提供的这两个病例，分析的很好，非常有学习价值！
作者: yichunchen 时间: 2014-10-27 08:27
魏铁钢 发表于 2014-10-25 20:00
医院没有血么？
很多乡镇医院都是没有血库的，而且药也不齐，所以那些大医生根本不理解乡镇医生的“苦”！
作者: ab8913663 时间: 2014-10-27 09:58
好样的，能活下来就好
作者: wuyufei1988 时间: 2014-10-27 20:57
产科是个高风险的科室，特别是当下的环镜是不允许我们犯一点点错的，当然也不能犯错。有时对于一些危重病人在没有手术条件下，看似为了救而病人而强行手术，有可能最终害了病人。一是有可能在治疗过程中就死亡（到时你就是有千张嘴也说不清楚了），二是有可能治残。就楼主的病人如果患上席汉氏综合症怎么办，如果一但患上了她的以后生活质量如何大家可以想像的出来。所以我只能说楼主比较强悍。
刚才楼上还有说到江苏的苏南和苏北的状况，我本人就是苏北的。我们也正在进行产科的规范化管理，但进展有点慢（经济状况决定一切，但我想最终会好起来的）。如有些县市好象准备在几个乡镇之间组建一个较大型的有资质和条件的产科医院，毕竟把所有的产妇全集中到上面是不现实的。
作者: wuyufei1988 时间: 2014-10-27 20:58
产科是个高风险的科室，特别是当下的环镜是不允许我们犯一点点错的，当然也不能犯错。有时对于一些危重病人在没有手术条件下，看似为了救而病人而强行手术，有可能最终害了病人。一是有可能在治疗过程中就死亡（到时你就是有千张嘴也说不清楚了），二是有可能治残。就楼主的病人如果患上席汉氏综合症怎么办，如果一但患上了她的以后生活质量如何大家可以想像的出来。所以我只能说楼主比较强悍。
刚才楼上还有说到江苏的苏南和苏北的状况，我本人就是苏北的。我们也正在进行产科的规范化管理，但进展有点慢（经济状况决定一切，但我想最终会好起来的）。如有些县市好象准备在几个乡镇之间组建一个较大型的有资质和条件的产科医院，毕竟把所有的产妇全集中到上面是不现实的。
作者: mzkzlm 时间: 2014-10-27 23:19
感谢提供这么好的病例来学习，在基层医院只能综合考虑，毕竟活着才是最重要的。
作者: hezlqd 时间: 2014-10-28 10:13
看了您的回复，惊险，紧张。不过也学习了很多，谢谢老师们分享的病例
作者: lgq3992 时间: 2014-10-28 12:26
可就是没有人能理解我们医生的伟大
作者: 医网情深 时间: 2014-10-28 15:47
我也不想，就是遇到了，转不出去，救护车上的条件，大家都懂，到条件好的医院，得几个小时，在路上肯定死定了，并且是和孩子一起。。
作者: 张子浩 时间: 2014-10-28 16:39
深有同感啊
基层医院拿血太难
作者: huangweixqnmzlt 时间: 2014-10-28 19:29
楼主真的很棒，很成功了
作者: 越后之龙 时间: 2014-10-29 01:51
在南方，很多产科医师会把责任直接推给麻醉科医师，比如说产妇疼痛还有抢救失误。如没有能力完成麻醉或手术风险极大，建议谈话签字立即转院。血压125/65mmHg，心率100次/分，取左侧卧位行蛛网膜下腔麻醉。麻醉选择严重错误！潜在休克时禁止行蛛网膜下腔阻滞。5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，呋噻米注射液20mg静脉推注，减轻肺水肿。5%碳酸氢钠注射液250ml指证？PH》7.15可以不用考虑使用。肺水肿发生的原因？急性左心衰？休克患者使用速尿合适么？血凝酶1KU静脉推注。缩宫素使用了多少？患者麻醉不是感情渲染，要时刻警惕自己的麻醉记录单书写会在法庭上和医疗事故鉴定委员会的上级麻醉医师见面。还好，上级医院能够完全接受，有时候有个别上级医院觉得你在掐他生意，对患者第一句话就是你怎么这么晚才来！胎盘前置大出血后像上级医院要血极为困难，故意拖延，等你出事！如果想不出事就要做自己该做的，不要冒险，不是玩笑，我去的一个南方的医院就是妇产科半夜里产妇刀口疼要求麻醉科医师从家里赶来阵痛，后来我不在那个医院了。这个有前车之鉴！！
作者: 医网情深 时间: 2014-10-29 08:08
那选择什么方式，那个教材上说的
作者: gegechange 时间: 2014-10-29 20:41
好惊险 医生要怎么样才能自身患者两不误呢
作者: dcb 时间: 2014-10-29 20:56
书上说的，破宫产首选连硬外麻醉，遇见上述情况，椎管麻醉是省重的，但是产科病人，要求急，全麻也不妥，麻醉医师在这种情况下，的确是很难干的事情，大家共同讨论好的麻醉方式。
作者: 小麻麻520 时间: 2014-10-29 21:58
手术过程中碳酸氢钠250ml是否一次量太大，为什么要输人血白蛋白
作者: 医网情深 时间: 2014-10-30 08:58
小麻麻520 发表于 2014-10-29 21:58
手术过程中碳酸氢钠250ml是否一次量太大，为什么要输人血白蛋白
人血白蛋白的作用：
1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。4.低蛋白血症的防治。5.新生儿高胆红素血症。6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。人血白蛋白对患者的治疗虽然有效，但是并不是每个人都能适用。对人血白蛋白有严重过敏者、高血压，急性心脏病、正常血容量及高血容量的心理衰竭、严重贫血、肾功能不全者等患者，是不能使用人血白蛋白，使用人血白蛋白一定要在专业医生的指导下进行，切勿自行使用，否则将产生严重后果。
作者: 帅哥 时间: 2014-10-30 09:51
太牛B了！赞一个！还是要保护自己和病人
作者: fanqiejiang88 时间: 2014-10-30 21:11
很给力。如果拖延，不手术就转院，可能大人小孩就都没有了。
作者: 古榕 时间: 2014-10-31 15:42
术前已经知道产妇有出血的情况，不应该选腰麻，用硬膜外是合适的！之后发现胎盘植入，就应该立即深静脉置管。出血这么多，没有输血和血浆，容易出现DIC!
作者: 医网情深 时间: 2014-10-31 18:55
硬膜外起效慢得无法，你知道的，等起效，病人早死了，另已说明乡镇卫生院。没有血源。
作者: 农丕渡 时间: 2014-10-31 20:22
没有异体血输入，神也救不了这个病人
作者: 越后之龙 时间: 2014-10-31 22:01
请参阅麻醉与并存疾病手册，美国麻省总医院临床麻醉手册，谁说的？贾梦醒说的！
作者: 陈咸鱼 时间: 2014-10-31 22:58
曾经遇见类似病例，好在抢救成功，学习了
作者: 医网情深 时间: 2014-11-1 00:55
越后之龙 发表于 2014-10-31 21:58
到底是乡镇呀！
是呀，是乡镇。但不可能因为是乡镇就让产妇孩子一下全部死亡嘛。
作者: 越后之龙 时间: 2014-11-3 18:09
呵呵，我的意思是能不冒险就不用冒险。
作者: niuniu0452 时间: 2014-11-4 06:45
麻醉应选全身麻醉。
作者: huajialaoren 时间: 2014-11-11 18:40
椎管内麻醉（腰麻与硬膜外 ）都不合适，局麻加全麻比较好
作者: 散步的风 时间: 2014-11-11 19:34
只能说楼主尽力了，但是楼主的麻醉选择我不认同。
作者: shenyang422sy 时间: 2014-12-3 22:09
基层医院的医生太不容易了 遇到这样的能这么冷静非常不错 刀尖上跳舞
作者: 小强麻子 时间: 2014-12-3 23:36
个人觉的麻醉不该上腰麻，直接上硬膜外比较安全！
作者: gzf82 时间: 2014-12-28 10:11
我也是基层的妇幼医院，比乡镇的好一点点，甚至有的地方还不如你那呢。我说说我的意见吧。。
1.麻醉的选择，我一般看术者的技术，如果是高手就局麻+静脉先开着，后边孩子出来再插管。如果术者技术不行，这种情况趁早全麻。至于腰麻，要是几年前我也会这么干，但是现在不了，对于术中可能发生的情况太被动。
2.产科高危情况最常见的差不多就是大失血以及妊高症子痫麻醉，不管是前置胎盘还是胎盘早剥最危险的都是失血性休克，所以没血的情况液体治疗最关键（我们这也常常拿不到血）！！遗憾的是楼主没有说清楚术中液体的具体应用，为毛会左心衰……希望学习一下。。
3.再一个就是多巴胺，我算了一下，由于不知道患者的体重，按照60kg计算的话，5ml/h的量的话是相当有5ug/kg.min泵入，如果体重再大的话肯定小于这个数值，这个值得话好像是激动da受体，出尿好一点，但是对于血压有提升作用吗？！我的话会应用去氧，没有就选去甲。。
4.蛋白没有用过，希望高手指点一下。
至于转院环节我也遇到过类似情况，甚至还有110开道……在基层医院都这个鸟样，病号活着一切ok。只有不断提高我们自身的技术才是关键，祝楼主好运！
另，6楼是高手，向他学习！
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