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2014-10-28 20:41 上传
杭燕南上海交通大学医学院附属仁济医院 麻醉科和ICU学科带头人, 教授, 博士生导师
杭燕南教授麻醉与围术期医学Q/A问题解答
第5辑 吸入麻醉临床实践问题解答
说明：在中华医学会麻醉学分会2014年成都年会期间，举行了由刘进和邓小明教授主编的《吸入麻醉临床实践》新书发布会，该书由全国15位专家参编，由我和杨拔贤教授终审，现把书中部分与临床实用相关问题精简并修改后介绍给大家，希望有助于临床应用吸入麻醉药物。
1.什么是吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC）？其临床意义是什么？常用吸入麻醉药的MAC值是多少？
最低肺泡有效浓度（MAC)是指在一个大气压下，使50%的人(或动物)在受到伤害性刺激（切皮）时不发生体动的肺泡气中吸入麻醉药的浓度。MAC既反映了吸入麻醉药的效能，也可作为判断吸入麻醉深度的一个重要指标。
常用吸入麻醉药的MAC值(30～60岁)
药物 | N2O | 氟烷 | 安氟烷 | 异氟烷 | 七氟烷 | 地氟烷 |
MAC | 104 | 0.77 | 1.68 | 1.15 | 1.85 | 6 |
2.什么是吸入麻醉药的MACawake和MACBAR？相当于多少MAC？为避免发生术中知晓，术中吸入麻醉药的MAC值最低应保持在多少？
半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50)是指50%患者对简单指令能睁眼时的肺泡气吸入麻醉药浓度，可视为患者苏醒时脑内麻醉药分压，大约为1/4-1/3MAC。MACBAR是指阻滞自主神经反应时的肺泡气吸入麻醉药浓度，相当于1.7MAC。七氟烷的MACBAR为2.2MAC。当吸入麻醉药达到0.6MAC以上时就具有很好的意识消失和遗忘作用，因此建议临床应用时应达到0.6MAC以上。
3.吸入麻醉药对中枢神经系统有何影响？
吸入麻醉药对脑血流、颅内压和脑代谢的影响
吸入麻醉药 | N2O | 氟烷 | 异氟烷 | 七氟烷 | 地氟烷 |
脑血流(CBF) | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
颅内压(ICP) | ↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
脑代谢(CMR) | ↑ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ |
4.地氟烷麻醉的特点
这包括：①在现有的吸入麻醉药中，地氟烷是麻醉性能最弱的一种，其MAC为6%；②沸点较低，接近于室温，极易蒸发；③血气分离系数0.42，可以用作快诱导以及苏醒的吸入麻醉药；④具有拟交感活性，在麻醉诱导时高浓度，快速吸入可导致心率增快和血压上升；⑤极少在肝内进行生物裂解(<0.02%)。
5.七氟烷的麻醉特点
这包括：①MAC值为2%，弱于异氟烷；②血气分离系数为0.65，不易溶入血内，可用于快速诱导和苏醒，全麻深度易于控制；③对血压、外周血管阻力及心输出量较少抑制，且有缺血预适应保护作用；④无肝毒性；⑤与钠石灰等二氧化碳吸收剂产生化学作用，生成的化合物A有肾毒性，但在人体中并未发现。
6.吸入麻醉诱导的注意事项
这包括：①七氟烷和氟烷可直接吸入，异氟烷和地氟烷需在患者意识消失后再吸入，不适用于小儿的吸入诱导；②由于地氟烷和异氟烷的气道刺激性高于氟烷以及七氟烷，在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者；③吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间；④吸入诱导期间当患者意识消失后可以开放静脉。吸入诱导联合阿片类药物可以加快诱导速度，但极易发生呼吸抑制，应及时进行辅助呼吸。两类药物联合应用有明显的协同作用，造成循环抑制，因此需要调整吸入浓度以保证循环功能稳定。
7.产妇采用吸入麻醉时的注意事项
在胎儿娩出前，推荐产妇吸入麻醉维持宜采用2/3MAC吸入麻醉药、50%氧化亚氮以及氧气。高浓度吸入挥发性麻醉药会降低新生儿第1分钟的Apgar评分、脐静脉的氧分压和pH水平。低于1MAC的吸入麻醉药不会增加子宫出血，高浓度的吸入麻醉药可增加子宫出血。对于剖宫产胎儿娩出后的产妇，需要降低或者停止吸入麻醉药，相应增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度。产妇的胎儿宫内手术可使用七氟烷麻醉维持，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧。
8.使用挥发罐的注意事项
这包括：①不可加错药液，因为每种吸入麻醉药均有各自的饱和浓度与蒸气压，不然其浓度不准确，且有危险；②不可斜放，大于45o时药液易进入旁路，使得蒸发浓度升高；③药液不能加入过多已至超过玻璃管刻度指示；④气流太大或突然开启，可产生湍流，药液易进入呼吸环路；⑤倒流，多由于气流方向接错所引起，挥发罐入口和出口有标记，不应错接；⑥没有温度补偿的蒸发器，输出浓度会逐步降低，亦无法预知与调控；⑦浓度转盘错位，导致浓度不准确；⑧漏气，应事先加强检查；⑨要深刻理解吸入浓度和肺泡浓度（MAC）等，以便掌握麻醉深度；⑧使用五年以上的挥发罐，应进行漏气测试与浓度校正。
9.如何减少碱石灰引起的吸入麻醉药降解？
预防毒性物质产生应使用新鲜钠石灰，含水量13%时不会产生CO, 防止钠石灰脱水，如用10L/min供气，48h后钠石灰含水量下降4%。为了防止CO2吸收罐温度升高，应避免长时间吸入麻醉药。因钡石灰与七氟烷相互作用可产热，温度可高达400oC以上，会发生燃烧爆炸，因此，2004年已停止临床使用钡石灰。新型的CO2吸收剂钙石灰较少降解吸入麻醉药。
10. BIS、AEPindex、Narcotrend麻醉深度监测各有什么临床意义？
(1)BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记忆高度相关。BIS还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，但对镇痛成分监测不敏感。
(2)AEP index监测不仅可反映皮层兴奋或抑制状态的镇静成分，还能反映皮层下脑电活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分。
(3)Narcotrend能将麻醉/镇静状态的脑电图进行自动分析并分级，从而显示麻醉/镇静深度。这是一个基于定量脑电图模式识别的新指数，将原始的脑电图时间点分为从A（清醒）到F（渐增的对等电位的爆发抑制）六个阶段(ABCDEF)，重新形成从0（清醒）到100（等电位）的指数。在屏幕上显示波形、ABCDEF及0～100，形象化指示麻醉深度，如显示D为麻醉深度适当。
麻醉深度监测的意义包括：①评估镇静程度；②估计麻醉药量：BIS能很好地预计病人对切皮的体动反应；③判断意识恢复预防术中知晓：BIS值＜67时在50s内意识恢复的可能性不到5%。当BIS上升＞60时，意识恢复是同步的，BIS在70左右拔除气管导管，血流动力学变化较小。BIS＞80时，50%以上的病人能唤醒。BIS大于90时，几乎所有病人都可唤醒。一般BIS维持在60以下, 可预防术中知晓的发生。
11. 常用的吸入麻醉诱导方法
(1)浓度递增诱导法：适用于老年、衰弱、危重患者以及怀疑困难气道和需保留自主呼吸的患者诱导。
(2)潮气量法：适用于能主动配合或者具备完全理解能力的患者。
(3)高浓度快速诱导法（肺活量法）：适用于能完全配合麻醉医师指令的患者，并且在实施肺活量法诱导前应当有短暂的训练过程，以达到预期的效果。
12.成人吸入诱导的注意事项
七氟醚和氟烷可用于吸入诱导。异氟醚和地氟醚对呼吸道有轻微刺激作用，可引起气管或支气管痉挛或收缩，需在患者意识消失后再予吸入。地氟醚和异氟醚有较高气道刺激性，吸烟和哮喘等高气道反应性患者更应慎用，以免在浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛等。为减少机械通气所导致的肺损伤，辅助通气时注意采用保护性肺通气策略，低潮气量通气结合适宜PEEP将有利于改善患者的预后。麻醉诱导气管插管后和麻醉中每半小时用肺复张手术法进行通气，有利于降低术后肺不张和低氧的发生率。
13. 小儿吸入诱导的注意事项
吸入诱导联合阿片类药物应用可加快诱导，但易发生呼吸抑制，应及时进行辅助通气，且两类药物存在协同作用，易造成循环抑制，应及时调整吸入麻醉药浓度。对于心脏储备功能差、严重低血容量、心肌抑制、右向左分流及心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测，严密控制吸入麻醉药浓度，避免发生严重循环抑制；患儿意识消失后应迅速建立静脉通路并及时补充适当液体；颅内压增高、饱胃等存在反流误吸高危因素的患儿禁止采用吸入诱导；存在右向左分流心脏疾病或肺动脉狭窄患者，吸入诱导速度明显减慢；小儿七氟烷吸入诱导期间，脑电图可出现癫痫样棘波，当增加七氟烷吸入浓度合并过度通气时，可加速诱发癫痫样棘波。
14.吸入麻醉维持时如何快速加深麻醉？
提高吸入麻醉药浓度和（或）提高新鲜气流量，直接将吸入麻醉药物挥发罐刻度调整到2～3MAC，同时提高新鲜气流量，维持30秒，随后将新鲜气流量恢复至最低流量或者原水平，同时挥发罐刻度调节到高于原设置25%的水平。也可用逐步提高法：以0.3MAC为基准，逐步提高呼气末吸入麻醉药浓度，避免麻醉深度的严重波动；对于保留自主呼吸的麻醉，可以从1%开始，每隔2~3分钟加深1%。
15.吸入麻醉如何进行低流量洗出？
手术结束前约30min，静脉给与阿片类药物后关闭挥发罐，同时降低新鲜气体流量至300～500 mL/min，直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4 L/min（或是达到患者的分通气量），加快挥发性麻醉药的洗出。此法特别适合高溶解度的药物。
16.恶性高热的典型表现
恶性高热（MalignantHyperthermia，MH）是一种罕见的染色体显性遗传性疾病。主要是由吸入性麻醉药或去极化肌松药（琥珀胆碱）所诱发的一种骨骼肌异常高的代谢状态。恶性高热的发病率很低，但却十分凶险，典型表现为“一紧二高”，即肌肉紧张，体温和呼末CO2迅速、明显升高。产生严重的呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症。以前MH的死亡率为70%，近年由于早期诊断和丹曲林（Dantrolene）的应用，其死亡率已低于5%。2006年我国北京协和医院麻醉科王颖林等总结了从1978年～2004年国内文献报道的34例MH病例，死亡率为73.5%。在美国，2000～2005年恶性高热的病例数从372例增加至521例，发病率介于1:5000至1:10000，自从丹曲林问世后，恶性高热的死亡率已从70%～80%降至6.5%～16.9%。
抢救措施包括：①立即停止手术及麻醉；②充分供氧，支持呼吸功能；③丹曲林（Dantrolene）静注；④监测调控血浆钾水平和维持水、电解质和酸碱平衡；⑤维持尿量；⑥抗心律失常和维护循环功能。
17.吸入麻醉药的心脏保护效应
麻醉药浓度大于1MAC，可产生显著的心脏保护效应，心脏缺血前或缺血/再灌注期间用药，均可产生显著的心脏保护效应。吸入麻醉药用药5min，即可产生显著的心脏保护效应，延长用药时间15～20min，甚至更长时间，心脏保护效应并无进一步增强。目前吸入麻醉药心肌保护效应主要表现为缩小心肌梗死的面积、改善心肌功能、减少了MI的发生率、降低死亡率、降低cTnI、减少强心药的使用量、缩短ICU的停留时间、缩短住院时间、缩短术后机械通气时间。
18.地氟烷在肥胖患者中的应用优势
地氟烷的脂溶性最低，BMI对其摄入量无明显影响，故被认为是最适用于肥胖患者的吸入麻醉药。与异氟烷比较，无论是肥胖还是非肥胖患者，地氟烷都表现出诱导和苏醒迅速的优越性。肥胖患者分别应用地氟烷和七氟烷，对比苏醒时间时，不同的文献呈现不同的结论。肥胖者应用地氟烷,相比于丙泊酚，睁眼、拔管、定向力恢复更快，PACU停留时间更短，术后30min的简明情绪评分、恶心、呕吐及疼痛评分没有差异。
19.采用七氟烷行吸入麻醉慢诱导插管时，何时可以尝试喉镜暴露声门以及喉咽腔表面麻醉操作？
在吸入诱导的兴奋期，涉及刺激气道的操作如用喉镜暴露声门、进行气道表面麻醉等都可能诱发屏气、喉痉挛等不良事件，导致诱导失败。患者呼吸道通畅时，呼气末七氟烷浓度达到2.2～2.3MAC时通常可以耐受气道操作。但应注意的是，对有呼吸道梗阻性病变的患者，仅仅根据吸入浓度和吸入时间来判断麻醉深度不一定准确，此时麻醉医生的经验显得十分重要。当患者的心率和呼吸频率由兴奋期的加快逐渐变慢、潮气量轻度下降、上肢肌张力降低，同时下颌松弛、用力托下颌无体动时，即表明患者的麻醉深度可耐受喉镜暴露声门以及喉咽腔表面麻醉。
20.麻醉废气对人体的影响包括哪些方面？是否已经确认这些影响？
动物实验研究报道, 麻醉废气对的主要影响是致突变、致畸、致癌和对中枢神经系统的影响，对生育能力及心理状态的影响。但这些方面目前临床研究都尚无确切的证据支持。手术室麻醉废气对人类健康的影响目前还没有足够的证据证实，但并不能排除长期和高浓度接触可能导致的潜在危险，这种潜在的危害是否可能具有迟发性，呈轻微缓慢发展而对人类健康产生影响?需要进一步研究。临床麻醉中应加强防护，确保麻醉废气排放。
（上海市医学会麻醉学分会合作供稿 丁香园麻酥酥版主编辑 新青年麻醉论坛）
作者: cxbcxb 时间: 2014-10-29 11:54
手术结束前约30min，静脉给与阿片类药物后关闭挥发罐，同时降低新鲜气体流量至300～500 mL/min，直至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4 L/min（或是达到患者的分通气量），加快挥发性麻醉药的洗出
作者: 魏铁钢 时间: 2014-10-31 10:26
cxbcxb 发表于 2014-10-29 11:54
手术结束前约30min，静脉给与阿片类药物后关闭挥发罐，同时降低新鲜气体流量至300～500 mL/min，直至外科缝 ...
300-500是否过低？
作者: baochuanli 时间: 2014-11-2 23:06
12.成人吸入诱导的注意事项
------麻醉中每半小时用肺复张手术法进行通气，有利于降低术后肺不张和低氧的发生率。
各位：肺复张手法进行通气的标准操作是怎么做的？
作者: fuxiaolin520214 时间: 2014-11-4 21:47
魏铁钢 发表于 2014-10-31 10:26
300-500是否过低？
全紧闭，麻醉机性能好大于250（大概4ml/kg)就可以了
作者: fuxiaolin520214 时间: 2014-11-4 21:49
baochuanli 发表于 2014-11-2 23:06
12.成人吸入诱导的注意事项
------麻醉中每半小时用肺复张手术法进行通气，有利于降低术后肺不张和低氧的 ...
同求！我们就是加大潮气量和分钟频率，再给5-10cm的PEEP
作者: 007 时间: 2014-11-7 14:22
这学习真是很系统的学习了吸入麻醉药的临床方面的知识，很有收益！谢谢杭教授！
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