PBL第一课，Y老师的车祸

edgar

2014年11月1日，新青年迎来第一次网络YY公开课。紧接着，本周探索讲堂也将开始第一课。


我们的团队学习课堂取名“探索讲堂”，源于两点：
一是教育学习方法的探索，
二是麻醉专业知识的探索。
我们将通过案例展开思考、讨论、反省、探索，并分享学习成果。




鉴于我们的讲堂是探索性的，为了更流畅地学习，封闭式课堂暂时仅限团队成员参加。请各位同行多多包涵。




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附上第一课案例（素材源自网络）：Y老师的车祸




第一幕：车祸之前。


如果真的可以选择，Y老师多希望那天没有坐车。可是又冥冥中注定，是祸躲不过，最终Y老师还是上了这辆破面包车。就在坐这辆车之前，Y老师心里已经有了一些隐隐的直觉：可能要出什么事。可是Y老师不希望自己是那个乌鸦嘴，况且心里又记挂着赶着去见那刚出生的孙子，于是还是在冰雪交加的日子里坐上这辆车。




Y老师就要退休了，30多年的教学工作，落下了一身的病。其中最厉害的就是冠心病了，虽然多方寻医问药，却一直没有很好的效果，让Y老师感到非常烦恼。有时一紧张，胸部像压了一块大石头，总是憋闷喘不过气来，有时候胸口疼痛难忍，全身乏力，痛苦之状，难以言表……从西医到中医，看过不少医院，做过很多次检查，动过刀，服了一堆又一堆的药……开始的时候，这些药大都能够把病情控制住，但停药不久就出现反复，加大剂量也无济于事。


第二幕：车祸。


尽管天下着雨加雪，尽管司机只换了两个胎，尽管Y老师心里忐忑，车子仍然行驶在路上。眼看着就要到了，Y老师松了口气。忽然司机一声叫喊，Y老师感觉车子有点飘，随机那一刻脑子里来不及想别的，只是觉得死定了，闭上眼睛，强大的撞击力，和巨大的声响，还有来自腿的疼痛，让Y老师不自觉的叫出了声。叫完之后，车又滚到路岩石下面。终于一切都停止了，Y老师发现自己还活着，想站起来，却发现右腿不动。再怎么使劲，还是一点反应都没有。然后Y老师把裤腿那里一提，这才看到自己的腿，透过厚厚的保暖裤都能看出来已经完全变形了。


救护车赶到现场，建议马上手术的通知随即传到了Y老师的耳朵里。Y老师根本还没有弄清什么状况，也没做好心理准备，就一次又一次被医生护士严厉而又急促的交费话语督促着，当时脑子里只有阵阵嗡鸣，开始对“手术”两个字产生莫名的畏惧！


手术安排在晚上进行。在这个期间，Y老师的家人已经赶到身边身边为Y老师打气。这点上，在很大程度上缓解了Y老师对手术的恐惧。


手术开始了，Y老师不希望让家人把他推进手术室，那样会让Y老师更加紧张。Y老师临近手术室的时候，回头挥着手向身后的家人微笑了一下。即便是装出来的坚强，Y老师也不希望让家人看出脆弱和不安定，Y老师需要用这种方式给自己点勇气！


第三幕：小T的夜班。


今天，是住院医小T第一个夜班。
才一进门，二线的师傅就告诉她，刚接到急诊手术通知，有个骨科手术。


患者Y老师，59岁，车祸后右腿骨折2小时入院。
患者中午12点多吃的午饭，下午2点多发生车祸，在经拍X片检查，4点多钟转入医院准备手术治疗。


入院时患者清醒，血压约85/58mmHg，心率约110次/分，急诊科予简单包扎、输液，后转入骨关节科，术前检查时一直予心电监测。查了心电图、胸片、抽血。心电图示：窦性心动过速，偶发室早。


5年前曾行冠脉搭桥手术，一直服用阿司匹林抗凝（但最近未规律服用），平时能正常活动。
诊断：
1.右侧腓骨上、下段骨折
2.右侧胫骨下段骨折
3.右足多发骨折
4.右足第1跗跖关节脱位
5.右小腿下段毁损伤
6.冠心病 冠脉搭桥术后
手术医生跟Y老师谈话，说必须截肢，保命要紧。拟行“ 右小腿截肢术”。


小T回忆着上周末朱斌老师的课，重点向患者和家属谈了谈心脏病在麻醉过程中的危险性。然后回到科室，向师傅请示过后，决定做全麻，小T开始麻利地做着麻醉前准备。
19:15入手术室，患者神志清醒，血压135/80mmHg，心率115次/分，氧饱和度99%，有两条静脉通道，点滴的是一瓶右旋糖酐、一瓶10%葡萄糖加胺碘酮（骨科医生说是患者不明原因心率快，所以使用胺碘酮），估计术前入量约为1000ml。
小T考虑可能是由于休克导致的心率代偿性增快，目前血压高是由于打了止血带的缘故）。
化验单送达：Hb11g，其它基本正常，血脂偏高，心肌酶、同工酶偏高，肌钙蛋白正常。
小T问师傅，要不要输万汶快速补液、直接测动脉压?师傅摇摇头，说种类太多，用杂了不好。


19:50 面罩正压通气，静脉诱导（咪唑、舒芬、依托咪酯、阿曲库铵），
19:55 气管插管。
20:00 手术开始，术中静脉麻醉维持，（依托咪脂+阿曲库胺+瑞芬太尼泵注），生命体征较平稳，心率110~125次/分，血压130~135/80~90mmHg，血压每5分钟测一次，在松止血带时血压有一过性下降（85/55mmHg），饱和度100%。
20:30 时有室早二联律，予利多卡因控制后恢复正常。
21:30 手术结束。术中共输入乳酸钠林格液约1000ml，红细胞悬液1u，（准备了4u，才输了1u）尿量350ml。


第四幕：Y老师走了。


22:00 Y老师呼吸恢复欠佳，予新斯的明1mg阿托品0.5mg静注，
22:15 呼吸恢复尚可，脱管，饱和度在95%以上，但意识未清醒，予氟马西尼0.5mg，
22:20 予纳洛酮0.5mg。
22:25 呼之能睁眼，
22:30 拔管时患者咳嗽，且立即出现呕吐，呕吐呈喷射状，呕出大量食物残渣（饭粒）至少500ml，立即头低位，头偏向右侧，负压吸引清理口腔，且嘱病人呕吐，此时心率由120次/分骤降至40次/分，血压约80/40mmHg，
22:33 气管插管，气管内吸引未见内容物，同时给阿托品0.5mg，胸外按压，手控呼吸，心率未上升，血压40/5mmHg，氧饱和度78%，继续胸外按压，予肾上腺素、阿托品等抢救药，手控呼吸（感觉阻力很大），氧饱和度一直在70%以上，但心率、血压一直很低。
23:00 通知Y老师家属，谈话，继续抢救，肾上腺素、阿托品、小苏打、冰袋。
23:30 胸外除颤两次，无明显心电活动，
00:30 心电图示直线，停止抢救。……

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重要提醒，本帖不是病例讨论帖！案例报告用来做PBL训练，谢谢大家的支持。

gzf82

死因是返流误吸，但是没有这个，这病人的转归也好不哪去……

z1217p

麻醉用药有问题啊

fuxiaolin520214

1.选择插管全麻方式正确，但患者饱胃（从吃饭到受伤才2H），术前应插胃管（但个人估计插了也没多大用），还选常规诱导加压给氧没出问题就算幸运了。术中维持也没问题，但是拔管时机错误，应完全清醒再拔管，而且没必要拮抗，更何况患者冠心病（阿托品新斯的明纳洛酮都相对禁忌）不醒多等会呼吸机吹到自然醒或者送ICU
2.没说出血量（打了止血带应该不会太多），看尿量350，说明容量还过得去，输液个人觉得不算少（术前1000+术中1000+1U血），当然应该复查血气、血常规来看需要再输剩下3U不
3.不分情况骨科医生就直接用抗心律失常万金油胺碘酮，血容量不足应该是胺碘酮的相对禁忌吧。我也会像小T一样考虑心率快血压高的原因
4.即使当时没死，后面反流误吸引起死亡率也非常高，麻醉科跑不了

abc19831109

bonze 发表于 2014-11-2 23:02

                               
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讨论过程中感兴趣的问题（红色为学习分享项目）：
1.    冠心病人的发病与心理因素关系？
2.    冠心病 ...

这么多问题得讨论到几点啊！

曼陀罗0507

术前检查不完善，有一过性意识消失，未做头部CT

喻书波

拔管过早，返流误吸引起的呼衰直至心衰。

头狠

这是个饱胃、低血容量、有心脏疾病的病人：
1、应在麻醉诱导前行有创动脉监测、停用胺碘酮
2、术中应查血气
3、术中补液过少导致容量不足
4、术毕慎用新斯的明和阿托品、纳络酮
5、术毕应维持一定的麻醉深度送到ICU或保持病人耐管（镇静、镇痛维持适宜的深度）而完全清醒时拔管。

jzyyamourgy

术中输血输液过少导致容量不足。但导致病情急剧恶化的是苏醒期。冠心病人应慎用新斯的明，尤其是纳络酮，
拔管时机不对导致心梗左心哀休克

juanzi007

胺碘酮用药指针是否正确

juanzi007

术毕也没查血气，感觉输血太少，下肢多大骨折，而且长期服用抗凝药，术中有血压降低，是否有肺栓塞

juanzi007

1拔管是否过早?2放止血带时有一过性血压过低，是否有心肌缺血，血压是5分钟测量一次，

Wangmumu

最终原因就是反流误吸？

小胡同学

喷射状呕吐？

ningjh2000

bonze,您太强悍了！

edgar

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