挑战传统，十大麻醉呼吸管理中的错误做法(转贴) - 新青年麻醉论坛

2014ASA知识更新上的一篇文章
1.“无用的”预给氧

麻醉诱导前预先给氧有着悠久的历史。如果被正确的实施，它可以延长呼吸暂停到发生低氧的间隔，当我们遇到预计外的困难气道时，可以为我们争取到宝贵的时间。不过，很多时候我们却没有正确的实施它。譬如：有时我们只是轻轻的象征性的把面罩放在病人脸上，这样的后果是：大量面罩周围的室内空气也同时被吸入。正确的做法是：面罩应当被充分密闭从而只让回路中的纯氧被吸入。

原因如下：在吸气相时，人的峰值吸入气流可以达到60L/min，如果面罩没有被很好的密封，当以新鲜气体流量为6L/min吸入纯氧时，实际吸入的有效氧浓度只有大约40%，实际上并不能有效的起到“给氧去氮”的作用。预给氧有多种方法，正常潮气量呼吸法或深呼吸法都可以，效果都差别不大。不过前提是必须使用合适的面罩！有一种检验预給氧是否有效的方法是：测量呼出气的氧浓度，至少在插管前应该达到80%。

要做就按正确的方式做--并且有可能的话对做法的有效性进行检测。

2.“千篇一律“的呼吸参数设置

许多老师会教你把呼吸参数设置成如下所示：潮气量=10ml/kg，频率=10-12次/min。如果这样设置，大多情况下会导致过度通气。“老师们”这样设置的理由如下：

1）大潮气量可以防止肺不张并提高氧合。

2）10--12次/min的频率符合人的生理。

3）宁愿过度通气的低碳酸血症，不要通气不足的高碳酸血症

事实果真如此吗？。。。

1）高潮气量（至少在我们实际用于维持通气的范围内）并不能预防或逆转肺不张，也不能增加肺部气体交换。术中肺不张的解决方式应当是“膨肺法”（持续，高压），而不是高潮气量（在第5点我们会具体讨论这个问题）。实际上，高潮气量会伤害那些已经有肺损伤的病人，并且对没有肺疾患的患者也可能会有害。

2）处于麻醉状态人体代谢减低，所以不必将呼吸频率设定为和清醒状态时一样。即使是清醒时，每个人的呼吸频率也存在个体差异。

3）除开某些神经外科手术，低碳酸血症并无益处。事实是，有些证据表明高碳酸血症反而有益。譬如：高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。此外还有实验（不过据我所知这项实验还没有可重复性）表明术中低碳酸血症会导致苏醒延迟。

因此我建议采用低潮气量的通气策略（5--6ml/kg），并且降低呼吸频率，将呼气末二氧化碳保持在正常范围内即可。

3.常规使用机械通气及肌松药

在美国，麻醉医生会经常使用肌松药并实施机械通气。对于那些无须肌松的手术，或者那些很容易让患者保持自主呼吸的手术，他们也这么干。一旦在诱导之后患者发生体动，很多人的第一想法是给予肌松药。毕竟这样做可以取悦手术医生，避免他们大喊大叫。而且这样做的另一个好处是可以避免使用更多的麻醉药导致低血压，还能让病人更快的苏醒。实际上，很多时候我们都会这样做。当我们心安理得地进行机械通气后，我们无须担心病人是否通气不足--“瞧，用着呼吸机呢，没问题”。

是该对常规行机械通气及使用肌松药进行再思考了：

1）要实施正压通气，或多或少得保证有一个相对安全的气道。气管插管是对人体是一个恶性的刺激。如果插管仅仅是为了提供机械通气的话，你应当考虑是否真正需要它。很多人用喉罩，不过要记住：一旦定位不良，气体会跑到你不想让它去的地方去（譬如胃）。

2）术中患者一旦发生体动，他想要传递给你的信息是“请给我加深麻醉”而不是“请给我肌松药让我不要动”。使用肌松药是导致术中知晓的危险因素，相反，对于那些没使用肌松药的患者，术中知晓却很少发生（不过也不是没有）。此外，使用肌松药还可能导致过敏或类过敏反应，以及术后肌松药拮抗不全引起的呼吸并发症。

3）像我们的麻醉前辈们所做的那样，我们可以从观察患者的呼吸中得到很多信息。比如：自主呼吸时的呼气末二氧化碳就和麻醉深度相关，因此，我们可以把中枢呼吸控制机制作为一项完美的综合神经生理监测手段，用它来监测麻醉效果，从而帮助我们更好的实施麻醉。举个例子：在手术结束前，我们可以用它来帮助我们决定补充给予芬太尼的量，以便让病人更平稳且无痛的醒来。还有一个好处是：如果生理性的膈肌收缩得以保留，那么气体交换可以更好的进行，理由是在自主呼吸的情况下，通气血流比值能更好的匹配。

当病人有明确的指针存在时才实施机械通气或使用肌松药，不要把它们作为常规。。。也不要认为有了它们麻醉就完全了。。

4 “辅助”呼吸

对于那些麻醉期间保留自主呼吸的患者，我们经常会“忍不住”去帮助他们“呼吸”---有一下没一下的捏一下皮球以增加潮气量。许多厂商也“顺应民心”，设计出了新的压力支持呼吸模式。藏在背后的逻辑依然是增加潮气量可以避免肺不张，可以避免高碳酸血症。

然而在事实面前，这种逻辑却站不住脚。前面我们已经讨论过增加潮气量（仅仅靠手动捏皮球那几下增加的潮气量相对较少），并不能改善肺不张或提高氧合。

那么对于保留自主呼吸的麻醉患者，有没有可能在不影响其自主呼吸功能的情况下明显增加其分钟通气量？当患者在吸入麻醉下保留自主呼吸时，存在一个“呼吸暂停临界值”--当动脉血中PCO2低于这个值时，呼吸功能（比如呼吸肌活动）就会停止。此临界值比正常自主呼吸时动脉血ＰＣＯ２低４－５cm，和使用的麻醉药物及麻醉深度无关。因此如果你想保留患者的自主呼吸功能，在你忍不住想帮助患者呼吸时，你只能让PCO2轻度下降。

“辅助”病人呼吸除了可以让你的手（或者呼吸机）有点事做以至于让你感到不那么无所事事之外，其实并无多少道理可言。

5 PEEP

全麻期间几乎不可避免会发生肺不张，这是导致气体交换异常的主要原因(但不是唯一原因）。当合并其它诸如肥胖等引起的胸壁顺应性异常时，术中低氧就会发生。此时我们习惯性的反应是给予5--10cm H2O的呼气末正压通气。在ICU使用时有时似乎有用，那么麻醉中我们为什么不用？不过事实却是：单独使用PEEP并不能逆转已经发生的肺不张。正确的做法是应当首先采用“膨肺法”：以约40cmH2O的压力持续膨肺30-40秒，然后在给予PEEP，这样才能阻止肺不张再次发生。此外，高浓度的吸入氧浓度会加快肺不张的复发，因此如果有可能应将吸入FiO2降到80%以下。术中发生的肺不张在术后可能会持续存在而导致气体交换障碍，所以在手术结束拔管之前进行膨肺值得推荐。

术中低氧血症常常是由肺不张导致，治疗它的最好方法是膨肺后再进行PEEP--而不是仅仅单纯的给予PEEP。

6“通气模式”选择困难症

现在高档麻醉机的通气模块正在向ICU所使用的呼吸机靠拢，提供了许多可供选择的通气模式。这成为了厂商推销吹嘘的资本。同时也满足了那些迷信器械的麻醉医生，他们整天沉迷于麻醉机上的各种仪表盘不能自拔。

不过HEY醒醒（正埋头捣鼓麻醉机的家伙，说你呢！），有三件事你得牢记于心：
1)尽管有许多人尝试去证明最近流行的“mode-of-the-month"可能会有益，不过目前几乎没有证据表明有哪一种通气模式对患者的结局会产生任何影响。即使在ICU这一点在很大程度上也同样适用。唯一已经明确的一点是大潮气量有害。
2）现在麻醉机上存在的大量复杂的通气模式在给予我们许多选择的同时，也增加了我们的迷惑以及误用的几率。有些操作者在使用时并没有真正理解各种通气模式的原理，从而导致不好的后果。比如在压力支持通气模式下，你可能会误认为患者自主呼吸良好而此时患者其实呼吸功能并不好。一旦你此时给患者拔管，可能一些”有趣“的事情就会发生。
3）厂商在不断对呼吸模块进行优化的过程中，却忽略了麻醉机的一些基本功能（个人观点）。比如一些麻醉机在允许儿童患者自主呼吸的同时却导致了明显的CO2重复吸入。

在你热衷于摆弄麻醉机的各种通气模式时，很多时候你只是为了自己的兴趣而不是为了病人。记得在选择通气模式之前一定要搞清楚它的原理是什么。

7 挥发罐有问题？

现在对吸入和呼出气体的监测越来越广泛，有的麻醉医生会注意到设定的吸入麻醉气体浓度和实际吸入的浓度之间存在明显的差异，有时他们会怀疑是不是设备出什么问题了。
不过事实是这样的：麻醉呼吸回路允许呼出气体的重复吸入，重复吸入的量取决于进入回路的新鲜气体量以及分钟通气量。流量越低，重复吸入越多。如果这种情况在早期诱导时就发生，可供重复吸入的麻醉气体会相对更少，就会导致实际吸入气体浓度小于设定的浓度。相反的情况会在苏醒期时出现。这种现象自我们开始使用呼吸回路及吸入气体进行麻醉那时起就已经存在--不过直到最近这些年我们才有条件常规对其进行监测。
记住如果你想快速改变吸入麻醉药物的浓度（或者在手术结束前想将麻醉气体快速洗出），你应当加大新鲜气体的流量--还有，不用担心，你的挥发罐没有问题。。。

8 什么，不需要小儿螺纹管？！

对于儿童患者，“老师”们通常会使用管径较小的小儿螺纹管和较小的呼吸球囊。你问为什么要这样做？他们总是会含混不清的给你解释诸如死腔之类的理论。。。
不过等等。。。书上不是说呼吸回路系统中的死腔到Y型接头和气管导管连接处就结束了吗？和之后的螺纹管的直径有什么关系？--其实半毛钱关系都没有！真正相关的是一个叫做“压缩容量”的概念，其含义是当实施机械正压通气时，越是呼吸回路远端，压力会越大，气体会被压缩而造成所谓的“丢失”的现象。回路远端容量越低，被压缩而导致丢失的“压缩容量”就相应越少。不过，在我们常规用于机械通气的压力下，这种效应产生的影响微乎其微--只会导致约2%的通气量“丢失”。所以，使用小儿螺纹管实无必要。不过小的呼吸球囊倒是应该提倡，它更容易让我们的手部感知到肺的顺应性以及潮气量的变化。

对于小儿患者，随便你使用哪种螺纹管都行--不过在实在是找不到小儿螺纹管时，你也大可不必纠结。

9 只喷两下就够了

当术中患者发生支气管痉挛时，我们常常会使用沙丁胺醇之类的药物进行雾化治疗。不过对于全麻插管病人，这会是一个很大的挑战。因为即使对于那些情况良好的非卧床病人，使用喷雾瓶也仅仅只能将少量药物真正送到远端小气道。插管病人通过气管导管进入的药物会更少，只有约5-10%的药物会进入气道。因此只是简单的往气管导管里喷两下的做法并不能产生足够的治疗效应。改良的方法有：1）如果可能，考虑使用雾化装置2）在回路吸入端使用spacer device（一种增大空间便于吸入的装置，三言两语解释不清楚，可自行 Google） 3）多喷几下。

按部就班仅仅只喷两下远远不够--记得多喷几下才会有治疗效果。

10 术前应当继续吸烟
长久以来在围术期治疗中存在一种秘而不宣的极端错误的观点:术前短时间内突击戒烟会增加肺部并发症的风险。持这种观点人的理由是：突击戒烟会导致患者咳嗽，还会使得痰液生产增多。是时候对此种谬论说不了！很多研究已经证实:术前任何时候戒烟都不会增加并发症。相反，它会减少肺部并发症的风险，虽然这种效果可能要戒烟数周后才能完全显现。麻醉医生在帮助患者戒烟的过程中有着独特的地位，应当竭尽全力劝说患者戒烟。手术对于患者起着一个“警戒”的作用，越是大的手术，患者戒烟成功的几率越高。无论是对于短期围术期结局的改善或是长期的健康而言，这都是有好处的。

不管什么时候都应该让患者禁烟--即便是术前很短的时间。